Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego? Objawy, diagnostyka i postępowanie.

L2: Krwawienie z przewodu pokarmowego! Ważny temat!

L1: Zgadzam się, więc co by nie trzymać w napięciu naszych słuchaczy - przejdźmy od razu do rzeczy - krwawienie z przewodu pokarmowego dzielimy na te, które źródło mają w górnym odcinku i na te w dolnym, pamiętasz gdzie leży granica?

L2: Pamiętam, jest to więzadło Treitza (Trajca), które przyczepia się do końcowego odcinka dwunastnicy!

L1: Dokładnie! Z praktycznego punktu widzenia górny odcinek stanowi więc przełyk, żołądek i dwunastnica, a dolny - wszystko to, co znajduje się dalej. Podział ten ma sens oraz wymiar praktyczny - krwawienia z “góry” i z “dołu” charakteryzują się innym obrazem klinicznym, mają inne przyczyny i inaczej je leczymy. Statystycznie znacznie częstsze i zarazem groźniejsze są krwawienia z “góry”, mają śmiertelność na poziomie kilkunastu procent i o nich sobie głównie dzisiaj powiemy.

L2: Okej, no to najczęściej z “góry” krwawią wrzody żołądka i dwunastnicy… to jest na pewno zdecydowana większość.

L1: Masz rację, wrzody trawienne definiujemy jako ubytki sięgające w głąb poza blaszkę mięśniową błony śluzowej. Powstają najczęściej w opuszce dwunastnicy, nieco rzadziej w żołądku - w jego kącie. Dotyczą w większości populacji geriatrycznej. A że ludzie starsi w dodatku są często schorowani i rezerwy obronne organizmu są niewielkie, to krwawienia są tym bardziej groźne.

L2: Jest to też grupa pacjentów, która nierzadko pobiera leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe - po zawałach, z migotaniem przedsionków i tak dalej…

L1: Dokładnie! I to wszystko składa się na wysoką śmiertelność… Najczęściej etiologia wrzodów jest zapalna, związana z Helicobacter Pylori, którą to bakterię gości u siebie większość Polaków. Inną przyczyną jest gastropatia krwotoczna, czyli uszkodzenie kojarzone głównie ze stosowaniem NLPZ-tów. Czy wiesz, że nawet u co drugiej osoby zażywającej te leki, nawet krótkotrwale, znajduje się w endoskopii małe zmiany nadżerkowe?

L2: Serio? Nie wiedziałem.

L1: Na szczęście nie u każdego rozwiną się głębokie owrzodzenia drążące do dużych naczyń krwionośnych. Jednak jeśli zlecisz terapię niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi pacjentowi z licznymi czynnikami ryzyka krwawienia z GOPP, to spodziewaj się, że może niedługo później trafić do szpitala z groźnym krwawieniem...

L2: Okej… Zapamiętam! A jakie to czynniki ryzyka? Domyślam się, że przede wszystkim wiek k- populacja geriatryczna.

L1: Tak, wiek powyżej 65 lat, choroba wrzodowa w wywiadzie, pobieranie innych leków wpływających na krzepliwość krwi - to już mówiliśmy, palenie papierosów, które utrudnia gojenie, współistniejąca infekcja H.pylori - jak widzisz, działa to więc dwukierunkowo w przypadku zakażenia tą bakterią. Czynników ryzyka jest oczywiście więcej, ale te uważam za najważniejsze.

L2: Będę o tym pamiętał! A wracając do naszej pacjentki - domyślam się, że stawiamy jednak na krwawienie z żylaków przełyku - padło w wywiadzie takie “hasło”..

L1: Tak, krwawienie z żylaków jest w tym przypadku bardzo prawdopodobne. Żylaki przełyku częściej dotyczą pacjentów młodszych - to znaczy chodzi mi o młodszych od populacji geriatrycznej… Charakteryzują się dużą śmiertelnością, zwłaszcza jeśli szybko nie wdrożymy odpowiedniego leczenia. Nie jest to tak częsta przyczyna krwawień z “góry” jak wrzody trawienne, jednak krew może lać się obficie, pod dużym ciśnieniem - wynikają w końcu z nadciśnienia wrotnego, gdy krew szuka innych dróg odpływu, a ono rozwija się najczęściej na tle marskości wątroby,

L2: Czyli pierwsze skrzypce gra alkohol.

L1: Ktoś musi podbijać naszą krajową średnią wypijanych 10 L czystego alkoholu rocznie. A jak już jesteśmy przy tej używce - ludzie nadużywający alkoholu - nierzadko wymiotują...

L2: Okej - rozumiem co masz na myśli! Do częstych przyczyn krwawienia z GOPP dokłada się jeszcze zespół Mallory'ego-Weissa, czyli pęknięcia śluzówki przełyku spowodowane wymiotami.

L1: Tak, to kolejna, na szczęście statystycznie już mniej groźna przyczyna krwawień z GOPP. Zespół ten występuje jeszcze na przykład u osób cierpiących na bulimię..

Inne, mniej częste przyczyny krwawień z górnego odcinka, rozpoznaje się głównie endoskopowo, ale już podarujemy sobie nowotwory i “żołądki arbuzowate”.

L2: No jasne.

L1: To przejdźmy teraz do obrazu klinicznego. Jakie są objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego??

L2: No na przykład krwiste lub fusowate wymioty i smoliste stolce.

L1: Doskonale. Pacjent może wymiotować świeżą krwią, co zwykle sugeruje, że krwawienie nadal jest aktywne lub taką, na którą zadziałały enzymy trawienne i spowodowały zmianę koloru na ciemny - wyglądają wtedy w istocie jak fusy od kawy. Żelazo zawarte w hemie zostaje utlenione, wytwarza się związek, który nazywamy hematyną i która ma ciemne zabarwienie. Obecność smolistych stolców ma podobne podłoże - odbywa się degradacja hemoglobiny przez sok żołądkowy, enzymy trawienne w jelitach a także bakterie.

L2: Myślę, że warto wspomnieć też, że smoliste stolce mogą pojawić się dość szybko po epizodzie krwawienia z przewodu pokarmowego, ponieważ obecność krwi w jelitach bardzo przyspiesza pasaż. Dodatkowo masywne krwotoki z górnego odcinka mogą nawet objawić się krwistymi stolcami i zostać wstępnie ocenione jako krwawienie z “dołu” - prawda?

L1: Fajnie, że o tym pamiętasz. Pamiętaj, że aby to stwierdzić, trzeba zbadać pacjenta palcem przez odbyt! Z czym może trafić jeszcze do nas pacjent, który krwawi z gopp?

L2: No, wszystko zależy od ilości utraconej krwi. Drobne krwawienia mogą być bezobjawowe, albo stwierdzone w teście na krew utajoną, czy podczas poszukiwania przyczyny niedokrwistości w morfologii. Z drugiej strony jeśli krwawienie będzie intensywne, to pacjent rozwinie wstrząs krwotoczny - będzie blady, spocony, z tachykardią, z zaburzeniami świadomości, niskim ciśnieniem, aż do zatrzymania krążenia - tak myślę.

L1: Dokładnie tak! A jak spada wypełnienie łożyska naczyniowego, to może pojawić się hipotonia ortostatyczna, nawet z omdleniami - zawsze pytaj o objawy krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjenta z omdleniem.

L2: OK!

L1: Do niespecyficznych dolegliwości mogą dołączyć się też bóle nadbrzusza, uczucie duszności, a nawet bóle w klatce piersiowej, które niekiedy mogą świadczyć o niedokrwieniu mięśnia sercowego związanym z narastającą anemią.

L2: Czyli zawałem typu drugiego.

L1: No dobra, powiedzieliśmy sobie o objawach. Masz teraz pacjenta albo pacjentkę - taką panią Lucynę z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego - i co dalej? Od czego zacząć? Jakieś badanie, może lek?

L2: Nie no, najpierw to ocenie ABCDE!

L1: No, a już myslałem, że cię podpuszczę, doskonale! Ocena ABCDE jest zawsze dobrym pomysłem! Oceń drożność dróg oddechowych - w przypadku obfitych wymiotów i zaburzeń świadomości pacjent może wymagać intubacji - celem zabezpieczenia przed zachłyśnięciem. Oceń wydolność układu oddechowego i czy pacjent nie jest we wstrząsie - jeśli jest, załóż dwa duże wkłucia, pobierz krew do badań, z grupami! Podłącz płyny celem zapewnienia perfuzji tkankowej, no i oceń czy pacjent nie wymaga toczenia krwi - o wskazaniach do toczenia zaraz sobie powiemy.

L2: Okej! Ma to sens! Z tego co czytałem to na szczęście aż tak ciężkie krwawienia - żeby pacjent miał wykrwawić się prawie natychmiast - zdarzają się rzadko.

L1: Zgadza się. Jeśli pacjent jest względnie “stabilny”, to mamy trochę więcej czasu - wtedy dobrym punktem wyjścia jest zebranie wywiadu odnośnie początku i czasu trwania objawów krwawienia, spróbuj mniej więcej oszacować ilość utraconej krwi, chociaż tak jak mówiliśmy, będzie to trudne. Dopytaj również o inne współistniejące objawy, przyjmowane leki, wcześniejsze epizody krwawień, inne choroby, no i oczywiście wywiad socjalny…

L2: Ten nieszczęsny alkohol!

L1: Cóż… Na tym etapie zweryfikuj też że krwawienie rzeczywiście ma źródło w przewodzie pokarmowym. O badaniu per rectum już wspomnieliśmy. Do potwierdzenia obecności krwi żołądku może posłużyć sonda żołądkowa, jednak jest to zabieg bardzo niekomfortowy i bolesny. Coraz częściej pojawiają się doniesienia, że jej użyteczność jest mała w tym wypadku. Ale - zajrzyj też pacjentowi do ust - krwiste czy fusowate wymioty mogą pojawić się w przebiegu krwawień w obrębie nosa, czy jamy ustnej - na przykład po ekstrakcji zęba. Niekiedy pacjent może krwawić z dróg oddechowych i krew odksztuszać. Podobnie - ciemne, może niekoniecznie smoliste stolce też mogą mieć inne przyczyny, takim sztandarowym przykładem jest przyjmowanie preparatów żelaza.

L2: Po niektórych pokarmach może być też kupa w różnych kolorach… Buraczki?

L1: Zgadza się. To co dalej robimy… Zbadaliśmy pacjenta, założyliśmy wkłucia. Pobieramy jakieś badania?

L2: Morfologia!

L1: Ok, dobry pomysł. Jak szybko zauważymy spadek hemoglobiny we krwi przy większym krwawieniu?

L2: Myślę, że dość szybko, pewnie będzie to widać w morfologii, chociaż… czekaj…

L1: Tylko hemoglobinę tracisz przy krwawieniu? A co z osoczem, co z pozostałymi krwinkami? Czy one się jakoś bronią przed wypłynięciem z krwawiącego naczynia?

L2: No nie… sorry, masz rację, krótko po krwawieniu nie będzie spadku hemoglobiny…

L1: No właśnie, bo tracimy krew pełną! Spadek hemoglobiny zauważysz dopiero jak zadziałają mechanizmy kompensacyjne i dojdzie do przesunięć płynowych, które mają za zadanie uzupełnić łożysko naczyniowe, czyliii… po paru godzinach. Pacjent może być we wstrząsie krwotocznym pomimo dobrej hemoglobiny w badaniach!

W morfologii na pewno interesuje nas jeszcze liczba płytek, zgodzisz się?

L2: Oczywiście! Podobnie inne komponenty układu krzepnięcia!

L1: Świetnie! Oznacz APTT, INR, spójrz na liczbę płytek w morfologii. Podkreślmy to jeszcze raz - w wywiadzie trzeba spytać o pobieranie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, które w większości przypadków należy odstawić, a czasem możemy podać odtrutkę. Na listach przyjmowanych leków często widnieje ASA, a czasem dwa leki przeciwpłytkowe, poza tym heparyny, antagoniści witaminy K, NOACi… Pamiętaj też, że pacjent może mieć rozwalony układ krzepnięcia przy chorej wątrobie…

Czy z badań laboratoryjnych coś jeszcze jest przydatne, jak myślisz?

L2: Nic mi nie przychodzi do głowy, żeby coś konkretnie wniosło do postępowania przy krwawieniu, chyba że do diagnostyki różnicowej.

L1: A widzisz, przydatnym badaniem może okazać się dodatkowo mocznik. Podwyższenie stężenia mocznika przy niskiej kreatyninie z dość dużą czułością wskazuje na krwawienie z przewodu pokarmowego, wynika to z tego, że mocznik jest produktem degradacji krwi. Badanie to ma wysoką czułość, ale niestety niską swoistość. Przy niejasnym obrazie klinicznym warto zrobić też krew utajoną w kale… Ok. Badania zlecone, co dalej?

L2: Myślę, że możemy wkraczać z leczeniem! Powiedziałbym, że dążymy do wykonania endoskopii.

L1: Tak! Gastroskopia jest badaniem priorytetowym i każdy pacjent z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego powinien mieć ją wykonaną najlepiej jak najszybciej. Badanie pozwala przede wszystkim na zlokalizowanie źródła krwawienia. Metod jest wiele. Ostrzykiwanie solą z adrenaliną, koagulacja, klipsowanie, na żylaki zakłada się opaski - nie będziemy omawiać szczegółowo, bo to już wiedza dla endoskopistów.

L2: Czaję. Robimy ją od razu po przyjęciu do szpitala?

L1: Nie oszukujmy się - często nie jest to fizycznie możliwe. Na szczęście tak jak mówiliśmy - na tyle obfite krwawienia, żeby pacjent miał się wykrwawić w kilka minut występują rzadko. Nie zawsze trafi też do ośrodka z dostępną endoskopią “od ręki”.

L2: Faktycznie, w szpitalu w którym robiłem staż endoskopia jest dostępna tylko w dni robocze w godzinach dopołudniowych…

L1: Sam widzisz, czasami będziesz zdany tylko na siebie. Spróbuj więc najpierw ustabilizować stan pacjenta, niekiedy dzięki leczeniu stan chorego na tyle się poprawi, że gastroskopia będzie bezpieczniejsza. Pobierz wszystkie niezbędne badania, podaj leki. Potem, zależnie od stanu klinicznego i ocenionego ryzyka, zdecydujesz, co dalej. Im bardziej pacjent się “psuje”, tym wcześniej powinieneś wykonać endoskopię. Do oceny wspomnianego ryzyka służą skale - ja używam na przykład skali Glasgow-Blatchford - spójrz - im więcej punktów, tym wyższe ryzyko zgonu, a co za tym idzie, większe prawdopodobieństwo, że będziemy przetaczać krew, szybciej wykonywać endoskopię lub w ostateczności operację… Ta skala mówi też, że prawie każdy pacjent z krwawieniem wymaga przyjęcia do szpitala.

L2: Kumam. No dobra, załóżmy że mam pacjenta, u którego będę mógł zrobić gastroskopię dopiero za parę godzin. Jak optymalnie go leczyć? Podam bolus płynowy, żeby zapewnić perfuzję tkankową. Kojarzę, że powinniśmy podać też inhibitor pompy protonowej.

L1: Tak - świetny pomysł. IPePe zmniejsza aktywność krwawienia i konieczność interwencji endoskopowej - warto go podać w krwawieniach “nieżylakowych”, zaś w krwawieniach z żylaków przełyku lub żylaków żołądka inne leki mają znaczenie, wiesz jakie?

L2: Niestety nie

L1: Leki obniżające ciśnienie w układzie wrotnym - na przykład oktreotyd…

L2: O! Zapamiętam. Kolejne pytanie! Kiedy toczymy krew?

L1: Niektóre zalecenia mówią, że wskazaniem do toczenia jest utrata powyżej ⅓ objętości krwi krążącej - czyli u standardowego pacjenta ok 1,5 L krwi. Ale… konia z rzędem temu, kto potrafi to dokładnie obliczyć, gdy wynaczyniona krew znajduje się w przewodzie pokarmowym. Musisz wziąć pod uwagę całość obrazu klinicznego i podjąć decyzję. Jeśli pacjent pomimo wlewu krystaloidów, nadal jest niestabilny hemodynamicznie, jeśli widzisz, że nadal aktywnie i obficie krwawi - na przykład wymiotuje dużymi ilościami krwi, jeśli wyniki powodują ciarki na plecach, czyli ma hemoglobinę niską, mniej niż 8 g/dl - toczyłbym krew bez zastanowienia. A biorąc pod uwagę to, co już powiedzieliśmy - W związku z tym, że tracimy krew pełną - przy konieczności masywnych transfuzji powinniśmy oprócz KKCz podać pacjentowi osocze i płytki - standardowo w stosunku 1:1:1.

L2: A co z odtrutkami? Na trucizny jakimi są w tym wypadku leki przeciwkrzepliwe?

L1: Świetnie, że o tym pamiętasz! Jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwkrzepliwe i aktywnie krwawi, to trzeba się zastanowić, czy nie podać odtrutki! Pamiętasz jakieś?

L2: Siarczan protaminy - przy heparynach niefrakcjonowanych. Witamina K dla antagonistów witaminy K. Dla NOAC są jakieś odtrutki?

L1: Są… niestety na ten moment trudno dostępne i cholernie drogie. Jest to ida-ruci-zumab dla dabigatranu i Ande-ksanet dla rywaroksabanu i apiksabanu. Zwykle jedynie tylko na wyposażeniu oddziałów intensywnej terapii. W opcjach terapeutycznych masz jeszcze przetoczenie koncentratu czynników kompleksu protrombiny.

L2: O, tego nie wiedziałem. A co jeśli nie ma opcji na zatamowanie krwawienia? Endoskopia jest niedostępna lub po kilku próbach nie przyniosła efektu?

L1: To wtedy pacjent musi trafić na blok operacyjny W niektórych ośrodkach robi się jeszcze angiografię z embolizacją - na razie jednak jest trudno dostępna.

L2: No i oczywiście w przypadku krwawienia żylakowego słynna Sonda Sengstakena-Blakemoore’a,

L1:Tak, dołączymy naszym słuchaczom stosowne grafiki! To tyle na dzisiaj!

L2: Dzięki!

Zapamiętaj!

Wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego powyżej więzadła Treitza nazywamy krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Typowe objawy obejmują ciemne lub krwiste wymioty oraz smoliste stolce.

Masywne krwawienie może spowodować wstrząs hipowolemiczny

Podstawowe leczenie polega na stabilizacji stanu ogólnego oraz zatamowaniu krwawienia w badaniu endoskopowym