Pacjent bólowy na fotelu stomatologicznym – o czym należy pamiętać podczas diagnostyki?

Jeśli jesteś już praktykującym lekarzem dentystą albo niebawem nim będziesz, to prawdopodobnie przyjdzie Ci układać grafik pacjentów na każdy dzień. Załóżmy, że będziesz robić to „idealnie” – poświęcając każdemu tyle czasu, ile potrzebujesz na przeprowadzenie danej procedury, uwzględniając być może krótką przerwę na kawę, tak aby bez pośpiechu i nerwów wykonać swoją pracę. Mimo to zdarzą się dni, w których – mimo posiadania skrupulatnie przygotowanego planu – wszystko się posypie.

Tak jak w hipotetycznej sytuacji, którą możesz sobie teraz wyobrazić: zabieg usunięcia ósemki u Pani Kasi się przedłużył – trzeba było zamknąć zatokę i założyć szwy. Wobec tego Pan Jan, umówiony na leczenie kanałowe, czeka od dziesięciu minut w poczekalni, nerwowo wzdychając i spoglądając na zegarek. Na szczęście udało się zaopatrzyć pacjentkę i za chwilę Pan Jan może usiąść na fotelu. Jednak rejestracja przychodzi ze złą wiadomością – Pani Ania, pacjentka innego lekarza, przyszła z bólem i obrzękiem do gabinetu i oczekuje szybkiej pomocy. Co zrobić?

Dlaczego obecność pacjenta bólowego w gabinecie generuje stres?

Takich sytuacji prawdopodobnie doświadczysz, a może nawet już doświadczyłeś w swojej pracy. W tym artykule zebraliśmy dla Ciebie kilka wskazówek, jak się w tym odnaleźć.

Pacjent zgłaszający się z bólem do gabinetu stomatologicznego to sytuacja, która jest stresującym wyzwaniem po obu stronach unitu. Ból zęba, często intensywny i trudny do zniesienia, generuje napięcie, zdenerwowanie i strach u pacjenta. Natomiast my jako lekarze z jednej strony mamy do czynienia z koniecznością natychmiastowej interwencji (która często musi być przeprowadzona mimo już wypełnionego grafiku i nerwów umówionych wcześniej pacjentów siedzących w poczekalni). Z drugiej strony zaś – z pacjentem oczekującym szybkiej ulgi w bólu, który chce zostać zaopiekowany.

Jakie powinno być leczenie stanów nagłych w gabinecie stomatologicznym?

Sytuacja ta wymaga od lekarza nie tylko umiejętności szybkiej diagnostyki i działania, ale również umiejętności miękkich – aby zdołał opanować chaos, jaki zapanował w perfekcyjnie zaplanowanym dniu.

Dodatkowym wyzwaniem jest zarządzanie czasem. Czyli znalezienie równowagi między zapewnieniem należytej opieki cierpiącemu człowiekowi a szacunkiem do pacjentów umówionych na zaplanowane wcześniej wizyty. To wymaga umiejętności szybkiego podejmowania decyzji i ustalania priorytetów, a także posiadania odpowiedniego algorytmu działania.

W tym artykule zebraliśmy kilka wskazówek dotyczących postępowania diagnostycznego z pacjentem bólowym – zarówno dla studentów, którzy dopiero stawiają pierwsze kroki w pracy z pacjentem, jak i dla lekarzy dentystów.

Czym kierować się podczas przyjmowania pacjenta bólowego?

Gdy pacjent zgłasza się z bólem, pierwszym i kluczowym zadaniem stomatologa jest wykazanie empatii. Empatia w kontekście medycznym to nie tylko zdolność do rozumienia uczuć pacjenta, ale również umiejętność komunikowania tego. Stworzenie atmosfery zaufania i bezpieczeństwa może znacząco zmniejszyć poziom stresu i lęku pacjenta, co z kolei ułatwia cały proces diagnostyczny.

Badanie podmiotowe

Kolejnym krokiem jest dobrze przeprowadzone badanie podmiotowe. Rozmowa z pacjentem bólowym powinna być przeprowadzona w sposób uporządkowany. Wywiad jest kluczowy w diagnostyce – bez niego nie przeprowadzimy prawidłowego leczenia.

1. Poproś pacjenta o opisanie dolegliwości. Pytania powinny być otwarte, aby pacjent mógł samodzielnie (bez dodatkowych sugestii) opisać, co się dzieje. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na charakter bólu, jego lokalizację, czas trwania oraz czynniki wyzwalające lub przynoszące ulgę w bólu. Poniżej znajdziesz „dekalog” pytań do pacjenta bólowego:
   
   I. Gdzie boli? (czy pacjent potrafi wskazać dokładne miejsce bólu, czy może ma z tym trudność).

   II.  Jak boli? (jeśli pacjent nie potrafi samodzielnie opisać charakteru bólu, posłuż się określeniami, które są w stanie nakierować pacjenta; zapytaj: czy ból jest ostry, tępy/ćmiący, pulsujący, promieniujący).

   III.  Od kiedy boli? (kiedy ból pojawił się po raz pierwszy i jak długo jest odczuwany).

   IV. Jak szybko ból narastał? (czy ból pojawił się nagle, czy coś go spowodowało, czy ból się zwiększał czy zmniejszał w czasie).

   V. Czy kiedykolwiek tak samo bolało w tym obszarze?

   VI. Czy pojawiły się jakieś objawy towarzyszące, takie jak problem w mówieniu, otwieraniu ust, gorączka, ból głowy?

   VII. Czy ból umożliwia jedzenie i picie? Czy temperatury posiłków mają wpływ na natężenie bólu? (reakcje na niską i wysoką temperaturę, np. napojów/posiłków).

   VIII. Czy coś przynosi ulgę w bólu, lub wręcz przeciwnie – pogarsza go (pozycja leżąca, gryzienie, zimne/ciepłe okłady, tabletki przeciwbólowe).

   IX. Czy ból pojawia się w określonych porach dnia i nocy? (występują przerwy w bólu czy boli cały czas? czy ból wybudza w nocy?).

   X. Czy był robiony w tym obszarze zabieg stomatologiczny? Kiedy?

2. Nie zapominaj o wywiadzie ogólnomedycznym. Zapytaj o przyjmowane leki, choroby przewlekłe, ostatnie zabiegi, hospitalizacje.

Badanie przedmiotowe

Po zebraniu wywiadu, przeprowadzamy badanie przedmiotowe. Jest to kluczowy element diagnostyki, który pozwala na ocenę stanu zdrowia jamy ustnej pacjenta. Należy zwrócić uwagę na następujące aspekty:

1. Ocena wizualna: oceń symetrię twarzy, stan błony śluzowej, zębów, dziąseł, języka oraz innych tkanek miękkich w jamie ustnej. Szukaj oznak obrzęku, zaczerwienienia, przebarwień zębów, a także wszelkich oznak uszkodzeń wypełnień, koron czy mostów.

2. Przeprowadź testy żywotności miazgi: testy te są ważne do oceny stanu miazgi. Najczęściej wykorzystuje się do tego celu watkę nasączoną chlorkiem etylu. Ważne jest, aby pamiętać, że wyniki testu nie zawsze dają jednoznacznej odpowiedzi, dlatego należy zbadać zarówno ząb podejrzany o stanowienie źródła bólju, jak i zęby sąsiednie i znajdujące się po przeciwnej stronie łuku.

3. Diagnostyka radiologiczna: U pacjenta bólowego powinno zostać wykonane zdjęcie RTG:

   ⋅ punktowe – jeśli pacjent potrafi wskazać konkretny ząb przyczynowy,
   ⋅ pantomograficzne – jeśli pacjent ma trudność ze wskazaniem miejsca bólu rozpoczynamy od zdjęcia pantomograficznego, a następnie (jeśli jest taka potrzeba) wykonujemy zdjęcie punktowe.

   Na zdjęciu RTG oceniamy obecność i zasięg próchnicy, grubość szpary ozębnej, stan okolicy okołowierzchołkowej, poziom kości. Aby prawidłowo ocenić stan tkanek okolicy okołowierzchołkowej oraz system kanałów zęba, dobrze jest wykonać dwa zdjęcia RTG techniką kąta prostego: jedno w projekcji ortoradialnej, a drugie w projekcji skośnej mezjalno-dystalnej lub dystalno-mezjalnej z tubusem przesuniętym w płaszczyźnie poziomej o 150 w kierunku przyśrodkowym bądź odśrodkowym. Uzyskujemy wówczas obraz kanałów, które się na siebie nie nakładają – widzimy także ewentualnie kanały dodatkowe.

4. W razie potrzeby należy wykonać także inne testy diagnostyczne, w zależności od charakteru dolegliwości: test na opukiwanie, nagryzanie. W przypadku wątpliwości co do lokalizacji bólu, można wykonać test wybiórczego znieczulenia.

Wskazówki diagnostyczne

Postawienie diagnozy jest kluczowe dla indywidualnego skutecznego leczenia bólu w stanach nagłych, choć proces ten bywa wyzwaniem, zwłaszcza dla młodych lekarzy dentystów. Dlatego poniżej podrzucamy kilka wskazówek klinicznych, które ułatwią Ci postępowanie:

• jeśli nie możesz sprowokować dolegliwości bólowych, znieczulenie nie przynosi ulgi, a testy diagnostyczne są niejednoznaczne, możesz podejrzewać niezębopochodne dolegliwości bólowe,

• jeśli ból utrzymuje się od dłuższego czasu, pojawia się w nocy, w reakcji na ciepło, jest samoistny, silny, pacjent przyjmuje środki przeciwbólowe; w dodatku ząb ma rozległe wypełnienia lub wykonane w przeszłości przykrycie bezpośrednie – najprawdopodobniej masz do czynienia z nieodwracalnym zapaleniem miazgi,

• jeśli ból jest niewielki, sprowokowany, pojawia się w kontakcie z bodźcem zimnym i znika po ustąpieniu działania bodźca, jest to prawdopodobnie zapalenie odwracalne miazgi,

• z zapaleniem pochodzenia periodontologicznego będziesz mieć najpewniej do czynienia, jeśli u pacjenta występuje większa głębokość kieszonki, krwawienie przy zgłębnikowaniu, zwiększona ruchomość zęba, zaczerwienienie/obrzęk dziąsła, dolegliwości przy płukaniu kieszonki, miejscowy lub uogólniony poziomy zanik kości,

• jeśli pacjent nie potrafi zlokalizować bólu, w dodatku występuje ból na nagryzanie/opukiwanie, możemy myśleć o zapaleniu tkanek okołowierzchołkowych.

Podsumowanie

Radzenie sobie z nagłymi przypadkami pojawienia się w gabinecie pacjentów bólowych to niejednokrotnie część pracy lekarza dentysty. Jednak mimo towarzyszącego stresu oraz konieczności szybkiego i skutecznego działania, są też plusy tych sytuacji! Szybko widzimy efekt swojej w pracy w postaci ulgi pacjenta w bólu, a jeśli pacjent poczuje się zaopiekowany, trafi do nas na kontynuację leczenia, a może nawet poleci swoim znajomym i rodzinie.

Pamiętaj, że Twoim priorytetem – jako lekarza dentysty – jest zapewnienie najlepszej możliwej opieki każdemu pacjentowi: zarówno temu umówionemu, jak i temu, który zgłasza się z nagłym bólem. Każda trudna i stresująca sytuacja to także okazja do nauki i rozwoju zawodowego.

Co przygotowaliśmy dla studentów stomatologii i lekarzy dentystów?

Z myślą o studentach stomatologii i lekarzach dentystach stworzyliśmy na Stomatologicznych Kursach Przedmiotowych lekcję „Różnicowanie bólu w stomatologii”, w której krok po kroku, na podstawie przypadków klinicznych, przeprowadzimy Cię przez poszczególne etapy postępowania z pacjentem bólowym. Całość wzbogaciliśmy wieloma wskazówkami klinicznymi, które przyspieszą i ułatwią pracę oraz zminimalizują ryzyko popełnienia błędu. Jeśli interesują Cię uporządkowane protokoły postępowania w nagłych przypadkach i wsparcie lekarzy-praktyków, którzy odpowiedzą na Twoje pytania i wątpliwości, zapraszamy Cię do udziału w Stomatologicznych Kursach Przedmiotowych.