Ropień okołomigdałkowy

Ropień okołomigdałkowy jest laryngologicznym stanem nagłym, powikłaniem zapaleń gardła - najczęściej anginy paciorkowcowej, niekiedy również infekcji wirusowych. Do typowego obrazu klinicznego należy silny jednostronny ból gardła, nasilający się przy przełykaniu oraz gorączka. W bardziej zaawansowanych przypadkach pojawia się szczękościsk i poważniejsze powikłania. Zapraszamy do słuchania!

Zapraszamy do słuchania!

TRANSKRYPCJA:
Nagranie powstało w ramach współpracy projektów edukacyjnych Twój Dyżur i Więcej niż LEK

Lekarz 1: Cześć, jak tam po dyżurze?

Lekarz 2: Ciiiiężki, spałem max 20 minut… W nocy przyjechało NZK po wypadku, kilka STEMI, dwa i pół udaru…

L1: Dwa i pół?

L2: Śmieję się, karetka przywiozła “udar" z pomocy doraźnej. Po prostu zastanawiam się, czy ten lekarz badał, albo czy w ogóle widział pacjenta.

L1: Rozumiem, że to jednak nie był udar?

L2: A w sumie mamy chwilę, to mogę ci opowiedzieć… Pacjent przywieziony przez karetkę z narastającymi od rana zaburzeniami mowy. Parametry z triage’u: Ciśnienie 180/70, tętno 90, oddechy 22/min, saturacja 98, temperatura 37,8, glikemia jakieś 170.

L1: W jakim wieku?

L2: Ok. 50 lat. Wyglądał dobrze, bez niedowładów, mówił rzeczywiście niewyraźnie, ale odpowiadał zupełnie logicznie. Miał taki nosowy, kluskowaty głos i problem z otworzeniem ust.

L1: Okej... I co zrobiłeś?

L2: Ha, zapytałem go wprost, dlaczego tak dziwnie mówi, odpowiedział, że mocno boli go gardło podczas otwierania ust i że ciągnie się to już od kilku dni. Gorączkował, a od rana pojawiły się trudności z mówieniem. Zajrzałem mu do tego gardła, co było trochę problematyczne z powodu szczękościsku...

L1: Domyślam się co zobaczyłeś - asymetria fałdów podniebiennych?

L2: Dokładnie.

Drogi słuchaczu, zastanów się, jakie byłoby Twoje postępowanie w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L2: Rozpoznaliśmy ropień okołomigdałkowy, telefon do laryngologa.... Nakłuliśmy zmianę, wyleciało ropsko... Potem nacięcie, drenaż - z dużą poprawą dolegliwości bólowych i szczękościsku. Pacjent po kilkugodzinnej obserwacji otrzymał receptę na antybiotyk oraz zalecenie kontroli laryngologicznej następnego dnia.

L1: Rozumiem, że zaburzenia mowy są niepokojącym objawem i najłatwiej się wymądrzać, gdy sytuację komentuje się jako osoba trzecia, ale wygląda to tak, jakby rzeczywiście pacjent nie został nawet zbadany przez lekarza na tej pomocy doraźnej. Jak to w ogóle jest z tymi ropniami? To jest powikłanie nieleczonej anginy paciorkowcowej…. Mam rację?

L2: Jest to powikłanie zapaleń gardła zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych. Mimo że może występować w każdym wieku, rzeczywiście szczyt zachorowań przypada na pierwszą i drugą dekadę życia, czyli wtedy kiedy jest najwięcej bakteryjnych angin.

L1: A to powiem Ci, że nie sądziłem, że po wirusowych zapaleniach też może wystąpić to powikłanie.

L2: Tak, szczególnie tych z dużym odczynem zapalnym jak mononukleoza. Chodzi o to, że wokół migdałka na łuku podniebiennym jest luźna tkanka i dość łatwo może zacząć zbierać się tam treść ropna, która w ciągu kilku dni formuje ropień.

L1: A powiedz mi, jak to się ma do szczękościsku, bo tego nie rozumiem.

L2: Wynika on po prostu z podrażnienia mięśni skrzydłowych. Oczywiście sam ropień jest również przyczyną gorączki, a jego obecność wywołuje silny jednostronny ból gardła. Potem dochodzi zmiana głosu na nosowy i stłumiony, co ma nawet swoją angielską nazwę “hot potato voice". Natomiast w obrębie łuków podniebiennych widać ewidentną asymetrię i przesunięcie osi języczka.

L1: I mogę postawić rozpoznanie na podstawie takiego obrazu klinicznego?

L2: Tak! W wątpliwych przypadkach zleć TK szyi. Coraz większego znaczenia nabiera też - USG jamy ustnej.

L1: Głowicę wkłada się do ust? Hmmm… Pewnie by można i zakładam, że podejmuje się takie próby, jednak więcej sensu ma chyba po prostu dostęp przez szyję?

L2: Dokładnie.

L1: Nieźle, nie widziałem tego nigdy. A powiedz jeszcze - ten ropień to jakieś wielkie zagrożenie życia nie jest, co?

L2: Powiem tak - sama obecność ropnia raczej nie. Musi być naprawdę duży, żeby spowodować np. niedrożność górnych dróg oddechowych. Natomiast może mieć on groźne następstwa - na przykład szerzyć się do innych przestrzeni szyi, powodując poważne infekcje jak angina Ludwiga, ropień zagardłowy, czy nawet sepsa - doczytaj sobie.

L1:Zapisuję.

L2: Może także uszkadzać sąsiadujące duże naczynia szyjne, wywołując zakrzepicę żyły szyjnej wewnętrznej czy erozję tętnicy szyjnej wewnętrznej. No i bardzo boli, dlatego wymaga pilnego leczenia jeszcze tego samego dnia.

L1: OK.

L2: Zwykle w celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się punkcję w najbardziej uwypuklonym miejscu. Leczenie, tak jak w przypadku wielu innych ropni polega na drenażu tutaj obowiązkowo z antybiotykoterapią. W polskich warunkach zabieg zwykle wykonuje laryngolog. Jak nie ma możliwości szybkiego ambulatoryjnego zaopatrzenia, to kieruj na SOR lub laryngologiczną izbę przyjęć.

L1: A co dalej z pacjentem gdy już po wszystkim?

L2: Zastanów się, czy możesz puścić go do domu. Jak ma objawy sepsy, ciężkie obciążenia chorobowe, to... niekoniecznie. Ale gdy jest w dobrym stanie, to możesz wypisać go z zaleceniem kontroli laryngologicznej w dniu następnym. Uf…. No! to był ropień okołomigdałkowy w pigułce!

L1: Dziękuję! :)

Zapamiętaj na Twój Dyżur: W przypadku zlateralizowanego bólu gardła i gorączki – myśl o ropniu okołomigdałkowym. Zwróć uwagę na łuki podniebienne – przesunięcie języczka i obniżenie łuku podniebiennego zwykle oznacza, że wewnątrz zbiera się ropa. Ropień okołomigdałkowy wymaga pilnej konsultacji laryngologicznej i nacięcia.