Lekarz 1: Dzień dobry, zapraszam, proszę usiąść... W czym mogę dzisiaj panu pomóc, panie Stanisławie?
Pacjent: Dzień dobry, panie doktorze... Ja już sam nie wiem, od czego zacząć. Przychodzę, bo ja tak dłużej nie dam rady żyć. Mój cały dzień kręci się wokół zegarka i tabletek, zwariować można... Mam 76 lat… i tak będzie wyglądała reszta mojego czasu, który mi pozostał? Rano budzik na te przed śniadaniem, potem w trakcie, potem po południu, wieczorem, przed snem... Czuję się od tego wszystkiego otumaniony, żołądek mnie potwornie boli, a w głowie to mi się tak kręci, że boję się z fotela wstać.
Lekarz 1: Przykro mi to słyszeć. Co to za torba, którą pan trzyma?
Pacjent: O, to... Przyniosłem wszystko. Syn mi kazał. Tu są leki, które biorę już od wielu lat, te są od kardiologa, tu od ortopedy na te moje nieszczęsne kolana, tu od urologa, te od neurologa, a to mi chyba kiedyś przepisał nefrolog...
Lekarz 1: Mhm, sporo tego. A te trzy jaskrawe pudełka?
Pacjent: A, to dokupiłem, bo w telewizji powiedzieli, że trzeba to brać na wątrobę, trawienie i serce. A ten syrop w internecie zamawiała mi wnuczka, na wzmocnienie.
Lekarz 1: A ten słoiczek?
Pacjent: Sąsiad z działki polecił mi takie ziółka, bo jemu bardzo pomogły na zgagę i na sen.
Lekarz 1: Rozumiem, panie Stanisławie. Dobrze, że pan to wszystko przyniósł. Zaraz to dokładnie przejrzymy.
Pacjent: Panie doktorze, ale jest coś jeszcze... Ja w tym miesiącu w aptece zostawiłem ponad siedemset złotych. Moja emerytura ledwo na rachunki starcza. Wydaję już ostatnie oszczędności... Boję się, że za miesiąc czy dwa nie będę miał za co kupić jedzenia. Lodówkę otwieram i płakać mi się chce. Chociaż z drugiej strony… jak biorę to wszystko, to mam takie mdłości i posmak goryczy, że i tak mi nic nie smakuje. Schudłem już ponad cztery kilo od lutego.
Lekarz 1: Jak na to wszystko patrzę, to myślę, że niepotrzebnie przyjmuje pan aż tyle preparatów. Zrobimy wszystko, żeby pana odciążyć – i zdrowotnie, i finansowo.
Pacjent: A, i jeszcze te nogi... Ten furosemid, co mi go pan doktor miesiąc temu zapisał na spuchnięte kostki, wcale nie pomaga! Buty ledwo dopinam, a po tych tabletkach tylko bez przerwy biegam do łazienki. Z moją prostatą, jak chwyci parcie, to muszę pędem lecieć... Jak gwałtownie wstaję, to w głowie tak mi wiruje, że prawie się przewracam! Panie doktorze, czy ja muszę to wszystko brać, żeby żyć?
Lekarz 1: Okej… zobaczmy. Furosemid dałem panu miesiąc temu na obrzęki. Ale zaraz… Przyjmuje pan amlodypinę. Kto panu ją zapisał?
Pacjent: Nooo... pan, panie doktorze! Jak u pana byłem dwa miesiące temu z tym skokiem ciśnienia.
Lekarz 1: Fakt, zapisałem amlodypinę na nadciśnienie... Ale dlaczego to ciśnienie wtedy nagle skoczyło? Może odpowiedź też leży w tej siatce... O, ma pan tutaj diklofenak od ortopedy na kolano, a tu – ibuprofen. Pan oba te leki bierze cały czas?
Pacjent: No tak, jak boli, to biorę oba naraz.
Lekarz 1: O kurczę, coś tu bardzo poszło nie tak… Brał pan podwójną dawkę silnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, które uszkadzają żołądek, zatrzymują wodę i podnoszą ciśnienie! Możliwe, że to od tego się wszystko zaczęło, a ja dałem się złapać w pułapkę! Najmocniej pana przepraszam! Straszny tu bałagan, ale obiecuję, że zrobimy z tym dzisiaj porządek.
Lektor: Zastanów się, z jakimi zjawiskami farmakologicznymi mamy do czynienia u pacjenta i z czego wynikają jego dolegliwości. Pomyśl także, jak przeprowadzić bezpieczną modyfikację tego leczenia. Możesz w tym celu na chwilę zatrzymać nagranie.
Lekarz 2: Pan Stanisław to dosłownie chodząca apteka.
Lekarz 1: Zgadza się. W naszej codziennej pracy w POZ czy na internie to powszedni chleb. Zastanawiałeś się kiedyś, gdzie przebiega granica między uzasadnionym leczeniem a stanem niebezpiecznym dla zdrowia?
Lekarz 2: No właśnie, na studiach używano pojęć polifarmakoterapia i polipragmazja trochę zamiennie. Jak to prawidłowo rozróżniać?
Lekarz 1: Polifarmakoterapia, zwana też wielolekowością, ma wydźwięk neutralny. Oznacza sytuację, w której senior z kilkoma chorobami przewlekłymi przyjmuje wiele leków, ale to postępowanie jest uzasadnione klinicznie i zgodne z wytycznymi. Natomiast u pana Stanisława mamy do czynienia z polipragmazją.
Lekarz 2: Czyli to bardziej połykanie wielu leków bez ładu i składu?
Lekarz 1: Dokładnie. Etymologicznie to połączenie greckiego „poly” – wiele, i „pragma” – działanie, czyli dosłownie „nadaktywność w działaniu”. W praktyce klinicznej polipragmazję definiujemy jako przyjmowanie co najmniej pięciu preparatów jednocześnie, przy czym wliczamy tu nie tylko tabletki na receptę, ale też leki OTC, suplementy z reklam, zioła czy syropy zamawiane w sieci. O polipragmazji mówimy również wtedy, gdy pacjent połyka lek bez jasnego powodu medycznego, w złej dawce, niewłaściwym schemacie albo przez zbyt długi czas.
Lekarz 2: A jak to wygląda w skali populacyjnej? To duży problem?
Lekarz 1: Statystyki są zatrważające. W samych Stanach Zjednoczonych dane wskazują, że polipragmazja dotyczy ponad 50% dorosłych powyżej 65. roku życia. W Polsce szacunki są bardzo podobne – co drugi senior bierze garść pigułek, z których część w najlepszym przypadku jest dla niego neutralna, albo po prostu mu szkodzi.
Lekarz 2: Co drugi senior?
Lekarz 1: Zgadza się.
Lekarz 2: Na tym etapie powinniśmy więc chyba powiedzieć trochę o zmianach fizjologicznych i farmakokinetyce – wyjaśnić, dlaczego u 40-latka z dużą „rezerwą” polipragmazja nie musi nieść za sobą negatywnych skutków, ale u seniora już jak najbardziej.
Lekarz 1: Oj tak. Organizm seniora to zupełnie inny teren farmakokinetyczny. I tu dochodzimy do fundamentalnego problemu wytycznych medycznych. Co ciekawe, badania kliniczne, na których opieramy standardy leczenia, bywają przeprowadzane na młodszych lub średnich wiekiem populacjach, bez ciężkiej wielochorobowości. W efekcie przenosimy standardowe dawki na 80-latka, u którego fizjologia działa już według całkowicie odmiennych reguł. Problem potęguje dodatkowo rozdrobniony system opieki: pacjent idzie do kardiologa, urologa i ortopedy. Lekarz na krótkiej wizycie nie zawsze zbierze wnikliwy wywiad, albo pacjent po prostu nie pamięta leków, nie zabiera ze sobą listy ani dokumentacji. Dostaje kolejny preparat, leci do apteki, a kaskada się rozkręca.
Lekarz 2: I żaden specjalista nie widzi pełnego obrazu! A co ze zmianami w samym organizmie?
Lekarz 1: Spójrz na skład ciała. Z wiekiem spada ogólna zawartość wody i masa mięśniowa, a wzrasta udział tkanki tłuszczowej. To istotnie zmienia dystrybucję leków. Wyobraź sobie, że tkanka tłuszczowa u starszego człowieka działa jak wielka, chłonna gąbka. Leki lipofilne – na przykład popularne benzodiazepiny czy zolpidem na sen – wsiąkają w tę gąbkę i uwalniają się z niej niezwykle powoli. Okres półtrwania się wydłuża.
Lekarz 2: Rozumiem. Pacjent bierze pigułkę wieczorem, żeby zasnąć, ale lek sączy się z tkanki tłuszczowej jeszcze następnego dnia. Stąd biorą się te poranne zaburzenia równowagi, otumanienie i groźne upadki.
Lekarz 1: Właśnie. A z lekami hydrofilnymi, czyli rozpuszczalnymi w wodzie, sytuacja jest odwrotna. Skoro wody w ciele seniora jest o kilkanaście procent mniej, lek nie ma się w czym rozcieńczyć. Żeby posłużyć się jakimś porównaniem... Wyobraź sobie, że wlewasz tę samą ilość zagęszczonego soku malinowego nie do litrowego dzbanka, ale do małej szklanki. Otrzymasz gęsty, intensywny ulep. Przykładami leków lubiących wodę są metformina czy digoksyna – ich stężenie rośnie, margines bezpieczeństwa się kurczy i łatwiej o toksyczność.
Lekarz 2: To porównanie z sokiem idealnie trafia w punkt! A jak oceniać eliminację nerkową? Na dyżurach często widzę seniorów z kreatyniną minimalnie podwyższoną i korci mnie, żeby uznać, że nerki pracują idealnie.
Lekarz 1: I to jest klasyczna pułapka! Pamiętaj, że kreatynina to produkt metabolizmu mięśni. Pacjent geriatryczny to nierzadko wyniszczony człowiek z małą masą mięśniową. Jego organizm po prostu nie ma z czego tej kreatyniny wyprodukować! Kreatynina w surowicy może wyglądać nieźle, podczas gdy wskaźnik eGFR jest obniżony.
Lekarz 2: Będę o tym pamiętać. A metabolizm wątrobowy? Wiem, że z wiekiem wydolność wątroby spada, ale jak to przełożyć na decyzje w gabinecie?
Lekarz 1: Wątroba to dwuetapowa taśma produkcyjna. Pierwsza faza metabolizmu oparta na cytochromie P450 z wiekiem wyraźnie zwalnia. Jeśli podasz lek wymagający tej fazy, jak diazepam, powstaną krążące nawet przez wiele dni aktywne metabolity.
Lekarz 2: Znów te benzodiazepiny… Ale wracając do pana Stanisława – u niego zaszło coś więcej niż tylko zaburzenia metabolizmu. Wyglądało to jak kostki domina przewracające się jedna po drugiej.
Lekarz 1: Bo pan Stanisław padł ofiarą klasycznej kaskady lekowej. To jedno z najgroźniejszych zjawisk w geriatrii. Kaskada lekowa rozpoczyna się wtedy, gdy objaw uboczny jakiegoś leku zostaje przez lekarza błędnie zinterpretowany jako nowa, niezależna choroba. Zamiast odstawić wywołujący go preparat, lekarz dopisuje kolejny lek na ten „nowy” objaw. Spirala się nakręca.
Lekarz 2: No dobra, to prześledźmy historię Stanisława krok po kroku, bo to brzmi jak gotowy scenariusz niebezpiecznej pułapki!
Lekarz 1: Mhm. Stanisława bolały kolana, więc zażywał przepisany diklofenak i dokupił bez recepty ibuprofen. Dwa silne leki z grupy NLPZ zablokowały syntezę prostaglandyn w nerkach, wywołując skurcz naczyń nerkowych oraz retencję sodu i wody. Efekt? Gwałtowny skok ciśnienia tętniczego.
Lekarz 2: Pacjent poszedł do lekarza, który zamiast zapytać, co połyka na ból, dał mu bloker kanału wapniowego.
Lekarz 1: Tak, dalej – amlodypina rozszerzyła naczynia obwodowe, co po kilku tygodniach dało obustronne obrzęki wokół kostek.
Lekarz 2: Stanisław wraca więc ze spuchniętymi nogami, co zostało zinterpretowane jako zaostrzenie niewydolności serca, na co został zapisany lek moczopędny – furosemid.
Lekarz 1: Z kolei furosemid spowodował odwodnienie, spadki ciśnienia przy wstawaniu oraz naglące parcia na pęcherz. Pacjent ze współistniejącym przerostem prostaty musiał pędem biec do łazienki, a przez hipotensję ortostatyczną dostał potężnych zawrotów głowy i omal się nie przewrócił.
Lekarz 2: A taki upadek mógł się skończyć złamanym biodrem, operacją, pogorszeniem mobilności, czasem już dożywotnim przykuciem do łóżka, a w konsekwencji ryzykiem wcześniejszego zgonu.
Lekarz 1: To prawda.
Lekarz 2: Niesamowite... Jeden niekontrolowani ból kolana u podstaw dał łańcuch reakcji, który prawie doprowadził do złamania szyjki kości udowej na kafelkach w łazience!
Lekarz 1: Ta kaskada spokojnie mogłaby iść dalej... Skoro pacjent biega do toalety, to ktoś mógłby zapisać mu na przykład preparat na pęcherz nadreaktywny albo leki na zawroty głowy. A to mogłoby wywołać kolejną kaskadę, związaną tym razem z działaniem antycholinergicznym.
Lekarz 2: A powiesz o tym jeszcze kilka słów, bo to również wydaje mi się istotne?
Lekarz 1: Wyobraź sobie, że acetylocholina to główna sieć telegraficzna w organizmie. W mózgu odpowiada za jasność myślenia, pamięć i skupienie. „Obwodowo” steruje nawilżaniem i skurczem mięśni gładkich – obniża tętno, zwęża źrenice, wywołuje ślinienie, napędza jelita do pracy i obkurcza pęcherz, umożliwiając mikcję.
Lekarz 2: Czyli leki antycholinergiczne działają jak wrzucenie piasku w te wszystkie zębatki naraz?
Lekarz 1: Dokładnie tak! A największy podstęp polega na tym, że seniorzy rzadko biorą jeden, bardzo silny lek cholinolityczny. Częściej połykają trzy lub cztery słabsze preparaty z zupełnie różnych parafii, które w sumie dają efekt czystej sumacji i podstępnie paraliżują układ przywspółczulny.
Lekarz 2: Daj jakieś konkretne przykłady z codziennej praktyki, bo domyślam się, że to nie są tylko urologiczne tabletki na pęcherz nadreaktywny?
Lekarz 1: Oczywiście, że nie! Urologiczna solifenacyna czy oksybutynina to tylko czubek góry lodowej. Spójrz na leki bez recepty: difenhydramina czy doksylamina, pakowane masowo do popularnych tabletek „na sen” albo złożonych proszków na przeジーbienie z adnotacją „Noc”. Do tego dolicz dimenhydrynat na zawroty głowy, starą hydroksyzynę czy klemastynę na świąd, a z leków na receptę – chociażby amitryptylinę stosowaną w bólu neuropatycznym. Każda z tych substancji dorzuca swoją cegiełkę.
Lekarz 2: I jak to się potem przekłada na objawy u 80-letniego pacjenta?
Lekarz 1: Podziel to sobie w głowie na dwa fronty: mózg oraz resztę ciała. W mózgu leki cholinolityczne łatwo przechodzą przez nieszczelną z wiekiem barierę krew-mózg i blokują receptory M1. Pacjent staje się oszołomiony, powolny, a czasem wchodzi w ostre majaczenie. Rodzina przychodzi przerażona, że u babci w trzy dni rozwinęła się ciężka demencja, a tu czyha kolejna pułapka – lekarz na pobudzenie zapisze na przykład kwetiapinę czy haloperidol… kaskada się kręci!
Lekarz 2: A to po prostu jatrogenne zatrucie lekiem na sen i hydroksyzyną! Niewiarygodne, jakie to niebezpieczne! A na obwodzie, poza układem nerwowym?
Lekarz 1: Na obwodzie masz paraliż wykonawczy. Po pierwsze: oczy – porażenie akomodacji, zamglone widzenie, a u pacjentów z wąskim kątem przesączania ryzyko ostrego ataku jaskry. Po drugie: usta. Ślinianki przestają pracować, język przywiera do podniebienia, pacjent nie może przełknąć jedzenia, traci smak i przestaje jeść, co napędza niedożywienie i sarkopenię. Po trzecie: przewód pokarmowy – zahamowanie perystaltyki i ciężkie, twarde zaparcia. I po czwarte: układ moczowy – porażenie mięśnia wypieracza, wywołujące ostre zatrzymanie moczu lub paradoksalne nietrzymanie moczu z przepełnienia.
Lekarz 2: Matko... Jak połączysz otumanienie w głowie, zamglone widzenie i osłabienie mięśniowe z braku jedzenia, to ten człowiek w drodze do łazienki po prostu musi się przewrócić!
Lekarz 1: Właśnie uderzyłeś w samo sedno! Wysokie obciążenie antycholinergiczne to jeden z głównych, niezależnych czynników groźnych upadków i złamań szyjki kości udowej u seniorów. W geriatrii używa się skali ACB, czyli Anticholinergic Cognitive Burden Scale. Jeśli łączna suma punktów u danego pacjenta wynosi 3 lub więcej, wchodzimy w strefę wysokiego ryzyka powikłań.
Lekarz 2: Zapisane! Okej, powiedzieliśmy nieco o lekach uspokajających, nasennych, przeciwbólowych. A co z tymi wszystkimi lekami, które pacjenci biorą, żeby się „chronić”? Wyobraź sobie, że pacjent pyta: „Panie doktorze, a co z moją osłoną na żołądek? Przecież zawsze to brałem przy lekach na stawy!”. Jak to u ciebie wygląda z inhibitorami pompy protonowej, czyli IPP?
Lekarz 1: To jedna z najczęstszych i najgorszych pułapek w polipragmazji! Nazywanie IPP „lekami osłonowymi” to ogromne nieporozumienie, które wyrządza seniorom krzywdę. Przewlekłe stosowanie IPP powyżej ośmiu tygodni – o ile nie ma do tego naprawdę twardych wskazań medycznych, jak na przykład konieczność przewlekłego przyjmowania NLPZ – jest dla nich po prostu niebezpieczne.
Lekarz 2: Dlaczego? Przecież to ma chronić przed wrzodami.
Lekarz 1: U osób starszych wraz z wiekiem naturalnie spada ilość komórek okładzinowych i kwasowość żołądka. Jeśli będziemy tę kwasowość dalej sztucznie i przewlekle tłumić, fundujemy pacjentowi zwiększone ryzyko groźnych zakażeń, na czele z Clostridium difficile, utraty gęstości mineralnej kości oraz związanych z tym złamań. Do tego dochodzą przewlekłe niedobory witaminy B12 czy żelaza, co z kolei może prowadzić do niedokrwistości, a nawet pogorszenia pamięci i otępienia.
Lekarz 2: Czyli próbując go „chronić”, robimy z niego pacjenta bardzo kruchego... A co w takim razie z kardiologiczną profilaktyką „na zapas”? Mam na myśli statyny oraz aspirynę.
Lekarz 1: To kolejny potężny mit, z którym musimy regularnie walczyć. O ile małe dawki aspiryny i statyny są absolutnie kluczowe i skuteczne we wtórnej prewencji – czyli na przykład po przebytym zawale czy udarze – to w prewencji pierwotnej u starszych seniorów budzą ogromne kontrowersje. Badania jasno pokazują, że rutynowe włączanie aspiryny u osób starszych nie przynosi zauważalnych korzyści zdrowotnych, a wręcz przeciwnie – generuje szkody netto, bo zwiększa chociażby ryzyko niebezpiecznych krwawień z przewodu pokarmowego.
Lekarz 2: A statyny u kogoś, kto ma powiedzmy 80 lat i czyste naczynia, bez incydentów w wywiadzie?
Lekarz 1: Tutaj również w prewencji pierwotnej po 75. roku życia ich skuteczność jest mocno kwestionowana. Często bywa tak, że nawet drobne objawy uboczne, jak chociażby polekowa miopatia czy dokuczliwe bóle mięśniowe, całkowicie niweczą te ewentualne korzyści kardiologiczne. W geriatrii naszą nadrzędną dewizą zawsze powinno być „dodawać życia do lat, a nie lat do życia”.
Lekarz 2: Matko, jak się tego wszystkiego słucha – kaskady lekowe, antycholinergiki, pułapki osłonowe – to aż strach wypisać jakąkolwiek receptę. Jak w tej codziennej bieganinie w poradni nie pogubić się w gąszczu tabletek naszego pacjenta i w bezpieczny sposób skupić się na tym co dla niego istotne?
Lekarz 1: Z pomocą przychodzą nam sprawdzone algorytmy i wytyczne dotyczące Potencjalnie Niewłaściwych Leków. W codziennej praktyce warto opierać się na dziesięciopunktowym schemacie działania. Na początku, po zbadaniu pacjenta, ustalamy listę diagnoz, a następnie porządkujemy je według wagi – od tych z najsilniejszymi objawami i największymi potrzebami terapeutycznymi.
Lekarz 2: Następnie pewnie robimy ten słynny przegląd apteczki z wielkiej torby?
Lekarz 1: Dokładnie, to krok trzeci: konfrontujemy skuteczność dotychczasowego leczenia chorób na podstawie pełnej listy leków stosowanych przez pacjenta, analizując to wspólnie z nim lub z jego opiekunem. I tutaj do gry wchodzą potężne narzędzia geriatryczne: Kryteria Beersa oraz listy START i STOPP.
Lekarz 2: Brzmią trochę jak komendy lotnicze. Do czego dokładnie służą?
Lekarz 1: Zacznijmy od zaniechań, bo to czwarty krok naszego algorytmu. Skrót START to narzędzie służące do wykrywania leków potencjalnie pominiętych u osób starszych. Czasem w chaosie polipragmazji skupiamy się na odstawianiu, a zapominamy, że pacjent potrzebuje konkretnego leczenia opartego na silnych dowodach – na przykład ochrony kości przy sterydoterapii czy leków przeciwzakrzepowych przy migotaniu przedsionków.
Lekarz 2: Czyli patrzymy dwutorowo: czego brakuje, a co ewidentnie szkodzi. Jak łowić te szkodliwe preparaty?
Lekarz 1: Do tego służą Kryteria Beersa lub narzędzie STOPP. Są to wykazy leków, których przepisywanie seniorom niesie wysokie ryzyko działań niepożądanych, przewyższające oczekiwane korzyści. Nie będziemy ich tu wszystkich wymieniać, o części już powiedzieliśmy. Zgodnie z piątym krokiem algorytmu zastanawiamy się, czy nowe dolegliwości pacjenta – na przykład splątanie, niedokrwistość, upadki czy zatrzymanie moczu – nie są po prostu efektem ubocznym tych niewłaściwych leków.
Lekarz 2: Wspomniałeś o upadkach, to chyba jedno z największych zagrożeń w tym wieku.
Lekarz 1: Zdecydowanie. I tu z pomocą przychodzi nam kolejne dedykowane narzędzie: STOPPFall. To lista, która wyłapuje specyficzne grupy leków najbardziej potęgujące ryzyko upadku, takie jak neuroleptyki, antydepresanty czy leki antycholinergiczne. Pozwala nam ono bezpiecznie zaplanować wycofywanie tych najbardziej ryzykownych substancji, chroniąc pacjenta przed złamaniami.
Lekarz 2: Okej, mamy już zidentyfikowanych „winowajców”. Co dalej?
Lekarz 1: Krok szósty to przejście do konkretów: dokonujemy optymalizacji na podstawie list potencjalnie niewłaściwych leków. Wyjaśniamy pacjentowi konieczność wykreślenia duplikatów, zbędnych suplementów czy leków szkodliwych i w razie potrzeby zamieniamy je na opcje bezpieczniejsze. W kroku siódmym precyzyjnie rewidujemy dawki wszystkich zalecanych leków oraz określamy dokładny czas ich stosowania.
Lekarz 2: Zbliżamy się do końca wizyty. Jak to wszystko podsumować, żeby senior po powrocie do domu znów się nie pogubił?
Lekarz 1: Ostatnie trzy kroki to fundament skutecznej komunikacji. Po pierwsze: zapisujemy i wręczamy pacjentowi bardzo czytelną listę wszystkich leków do dalszego przyjmowania. Po drugie: jasno informujemy go o możliwych objawach niepożądanych i radzimy, co dokładnie ma zrobić w razie ich wystąpienia – czy ma zmniejszyć dawkę, czy całkowicie odstawić lek. I wreszcie krok dziesiąty: bezwzględnie wyznaczamy wizytę kontrolną, aby monitorować postępy, albo kierujemy do specjalisty, dbając o to, by inny lekarz znał uzasadnienie naszych zmian w leczeniu.
Lekarz 2: Brzmi jak plan idealny. Pan Stanisław na pewno odetchnie z ulgą, a my, trzymając się tych narzędzi, możemy spać spokojniej o naszych pacjentów. Wielkie dzięki za tę gigantyczną dawkę wiedzy!
Lekarz 1: Cała przyjemność po mojej stronie. Najważniejsze, by pamiętać w gabinecie o starej, dobrej zasadzie: w geriatrii mniej często znaczy więcej. Do usłyszenia!
Kurs USG od podstaw - moduł 1
69. Polipragmazja w pigułce, czyli jak niewinna tabletka wywołuje kaskadę powikłań i groźnych upadków.