Nie wszystko, co czerwone, to zapalenie spojówek! Rzut oka na jęczmień i gradówkę.

POZ (Podstawowa Opieka Zdrowotna), przedni odcinek gałki ocznej, lampa szczelinowa, nadciśnienie, cukrzyca, zapalenie spojówek, ciało obce, zaburzenia widzenia, jęczmień (zewnętrzny, wewnętrzny), gradówka, skóra powieki, mięsień okrężny oka, tarczka (płytka łącznotkankowa), gruczoły tarczkowe Meiboma, warstwa lipidowa filmu łzowego, mieszki rzęs, gruczoły potowe Molla, gruczoły łojowe Zeissa, zakażenie gronkowcowe, zakażenie ostre, zakażenie przewlekłe, zapalenie brzegów powiek, trądzik różowaty, łojotokowe zapalenie skóry, stan zapalny, drenaż gruczołów, obrzęk powieki, guzek, zakażenie uogólnione, zapalenie tkanek oczodołu, diagnostyka różnicowa, badanie kliniczne, wywiad, czerwone flagi, ból gałki ocznej, ból oczodołu, ubytek pola widzenia, dwojenie obrazu (diplopia), badanie ostrości wzroku, tablica Snellena, przesiewowa ocena wzroku, ruchomość gałek ocznych, badanie palpacyjne gałki ocznej, ciśnienie śródgałkowe, oftalmoskop, badanie dna oka, leczenie miejscowe, kompresy (ciepłe okłady), masaż powieki, antybiotyk, neomycyna, erytromycyna, glikokortykosteroid (steryd), zaostrzenie przewlekłe, jałowy guzek zapalny, ziarniniak, zabiegowe usunięcie gradówki, nowotwór powieki.

Lekarz: Dzień dobry, jak mogę dzisiaj panu pomóc, panie Romanie?

Pacjent: Coś mi wyskoczyło na powiece. Taka gulka, która boli jak skurczybyk.

Lekarz: Chodzi o ten czerwony guzek na lewej powiece, tak?

Pacjent: Mhm.

Lekarz: Od kiedy pan to ma?

Pacjent: No, tak od dwóch dni.

Lekarz: Rozumiem, że zmiana jest bolesna. Czy coś jeszcze pana zaniepokoiło? Jakieś problemy z widzeniem? Gorączka?

Pacjent: Nieee, nic się więcej nie dzieje.

Lekarz: Czy boli pana oko, albo ma pan może uczucie ciała obcego, jakby piasku pod powiekami?

Pacjent: Też nie.

Lekarz: Na coś pan choruje?

Pacjent: Nie, jestem zdrowy jak ryba.

Lekarz: Jak to nie? Przecież ostatnio zapisywałem panu leki na nadciśnienie i cukrzycę.

Pacjent: Tak, ale jak mierzę ciśnienie i cukier, to wyniki są dobre.

Lekarz: No tak, dzięki temu, że są skutecznie leczone. Proszę pamiętać, żeby zawsze o tych chorobach wspominać. Żadnych nowych schorzeń u pana nie rozpoznano?

Pacjent: Nie.

Lektor: W badaniu lekarz stwierdził bolesny, zaczerwieniony guzek powieki lewej. Obejrzał dokładnie przedni odcinek gałki ocznej w lampie szczelinowej, nie obserwując niepokojących patologii.

Lekarz 1: Do lekarzy pierwszego kontaktu często zgłaszają się pacjenci z różnymi problemami w obrębie oczu. Ale tutaj cię zaskoczę – nie wszystko to zapalenie spojówek.

Lekarz 2: No co ty gadasz?

Lekarz 1: Stanów nagłych, z którymi zgłaszają się pacjenci, trochę jest – bóle oka, ciała obce i urazy gałki ocznej, zaburzenia widzenia, choroby powiek i wiele więcej. Dzisiaj chciałem właśnie napomknąć o częstych problemach w obrębie powiek.

Lekarz 2: Takich jak jęczmień i gradówka?

Lekarz 1: Mhm.

Lekarz 2: To lećmy! Może przypomnimy na początek, jak w ogóle zbudowana jest powieka? Całej anatomii oka chyba nie omawiajmy, bo to byłby overkill.

Lekarz 1: No jasne. Najprościej mówiąc, jeśli spojrzymy na przekrój przez powiekę, to idąc od zewnątrz mamy kolejno: skórę, mięsień okrężny oka, tarczkę i spojówkę.

Lekarz 2: Przypomnisz, co to jest ta tarczka? Reszta jest dla mnie oczywista. Przymniej tak mi się wydaje.

Lekarz 1: Tarczka to cienka płytka łącznotkankowa o grubości około milimetra, która utrzymuje kształt powieki – taki “szkielecik”. W jej środku znajdują się gruczoły tarczkowe Meiboma. Natłuszczają one powiekę i wydzielają warstwę lipidową filmu łzowego. W obrębie powieki są też inne gruczoły – uchodzące do mieszków rzęs: gruczoły potowe Molla i łojowe Zeissa.

Lekarz 2: Powiem ci, sporo tych nazwisk.

Lekarz 1: Nie przyzwyczaiłeś się na studiach? W każdym razie… zacznijmy od jęczmienia. To postać ostrego zakażenia w obrębie powieki, prawie zawsze – bo w ponad 9 na 10 przypadków – o pochodzeniu gronkowcowym.

Lekarz 2: Jak mogę się domyślać, dochodzi do zatkania i zakażenia tych wcześniej wspomnianych gruczołów?

Lekarz 1: Tak, i co więcej – wyróżnia się dwie postacie choroby: jęczmień zewnętrzny i wewnętrzny.

Lekarz 2: O, świetnie. Zewnętrzny to gruczoły Molla i Zeissa, a wewnętrzny – Meiboma. Zgadłem?

Lekarz 1: Super! Może na „speckę” z okulistyki?

Lekarz 2: Nieeee, z całym szacunkiem do okulistów, ale nie widzi mi się patrzenie innym w oczy. Chętnie dowiem się jednak czegoś więcej o jęczmieniu i gradówce. Kogo one dotyczą?

Lekarz 1: Choroby te mogą wystąpić w każdym wieku, choć częściej u dorosłych niż u dzieci. Niektóre schorzenia predysponują do pojawiania się jęczmienia – na przykład zapalenie brzegów powiek, trądzik różowaty czy łojotokowe zapalenie skóry. Przyczyna jest prosta: te choroby lokalnie powodują stan zapalny w okolicy brzegów powiek i utrudniają drenaż gruczołów. Co ciekawe, czasem nawet makijaż powiek i rzęs może prowadzić do takich problemów.

Lekarz 2: Jasne, rozumiem. A co z objawami? Pacjent chyba najczęściej zgłasza się z obrzękiem powieki i zaczerwienionym guzkiem, który jest wyczuwalny pod opuszką palca.

Lekarz 1: Mhm, zmiana może być pojedyncza, ale może być ich też kilka – co więcej zarówno jedno- jak i obuocznie.

Lekarz 2: A występuje gorączka? Inne objawy infekcyjne?

Lekarz 1: Raczej nie powinno ich być, bo jest to niewielkie zakażenie o charakterze lokalnym. Jeśli pacjent ma obrzękniętą, bolesną powiekę i dodatkowo gorączkuje, należy podejrzewać, że infekcja może być uogólniona albo przyczyna leży gdzie indziej.

Lekarz 2: Zapalenie tkanek oczodołu?

Lekarz 1: Mhm. To choroba, którą należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej. A jak ustala się diagnozę jęczmienia?

Lekarz 2: Myślę, że na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Ale powiedz – wystarczy zwykłe oglądanie, czy jednak trzeba by wszystkich kierować ostrodyżurowo do specjalisty, żeby wykluczyć jakieś poważne problemy z okiem?

Lekarz 1: To bardzo dobre pytanie. Ważne, aby lekarz POZ umiał właściwie ocenić swoje kompetencje i wiedział, kiedy niezbędna jest pomoc okulisty. Temat jest szeroki. Choroby takie jak jęczmień, gradówka, zapalenie spojówek czy proste ciało obce pod powieką, które nie wbiło się w gałkę oczną, mogą być zaopatrywane w POZ – o ile nie ma wątpliwości co do diagnozy i nie występują czerwone flagi wskazujące na zagrożenie dla narządu wzroku.

Lekarz 2: Jakie to mogą być czerwone flagi?

Lekarz 1: Do poważnych objawów należą między innymi: ból gałki ocznej lub oczodołu, nagłe pogorszenie albo utrata wzroku, zanik fragmentu pola widzenia, pojawienie się „zasłony” czy dwojenia obrazu. Alarmujące jest też wystąpienie zaburzeń po przebytych zabiegach okulistycznych albo brak poprawy mimo leczenia.

Lekarz 2: A jakie elementy badania są dostępne dla lekarza rodzinnego?

Lekarz 1: No a jak myślisz? Moim zdaniem sporo może zrobić.

Lekarz 2: Lekarz może obejrzeć gałkę oczną, spojówki, może odwinąć powiekę w poszukiwaniu ciał obcych. Hm… a co z badaniem w lampie szczelinowej? To metoda do dokładnej oceny przedniego odcinka oka. Ale wydaje mi się, że w przychodniach raczej nie ma lamp szczelinowych.

Lekarz 1: Co nie oznacza, że nie mogłoby ich być. To nie jest bardzo skomplikowane urządzenie, a podstawowej oceny można się nauczyć nawet na krótkim szkoleniu. Procedura jak najbardziej mieści się w kompetencjach lekarza rodzinnego. W istocie – dobrze by było obejrzeć przynajmniej przedni odcinek oka. Optymalnie w lampie szczelinowej, a jeśli jej nie ma, to przynajmniej w dobrym świetle. No dobrze, a co dalej?

Lekarz 2: Można zbadać ostrość wzroku.

Lekarz 1: No pewnie! Jeśli nie ma tablicy Snellena, można po prostu dać pacjentowi coś do przeczytania z większej odległości. Może nie jest to bardzo obiektywna metoda, ale do przesiewowej oceny wystarczy. Jeśli pacjent powie: „Widzę tekst normalnie, tak jak na co dzień” – to jest to uspokajające.

Lekarz 2: Pole widzenia!

Lekarz 1: Również nie jest to skomplikowane badanie. Co jeszcze… Lekarz może ocenić ruchomość gałek ocznych, zbadać je palpacyjnie pod kątem wzrostu ciśnienia, a jeśli zechce – może wziąć do ręki oftalmoskop i obejrzeć dno oka.

Lekarz 2: Dobra, faktycznie tego jest sporo.

Lekarz 1: Nie twierdzę, że każde zapalenie spojówek musi kończyć się badaniem dna oka. Mówię tylko, jakie są możliwości.

Lekarz 2: Spoko, kumam. No dobra, to jeszcze raz… Przychodzi pacjent z bolącym guzkiem na powiece, który narasta od wczoraj – zdecydowanie wygląda na jęczmień. Nie zgłasza żadnych zaburzeń widzenia ani „kurtyn”. W badaniu gałka oczna jest zupełnie prawidłowa, bez niepokojących objawów. Po prostu ma bolesny guzek na powiece. Co robimy?

Lekarz 1: Leczenie polega na stosowaniu ciepłych kompresów na powieki i ich delikatnym masażu, kilka razy dziennie, przez około 10 minut. Można również zastosować preparaty zawierające kombinację antybiotyku (np. neomycyna lub erytromycyna) i glikokortykosteroidu, aplikowane trzy razy dziennie.

Lekarz 2: I co – w końcu pęka i sam znika?

Lekarz 1: Zwykle tak. I dochodzi wtedy do cudownego ozdrowienia.

Lekarz 2: A jeśli tak się nie stanie? To najczęstszym powikłaniem jęczmienia jest przekształcenie się w formę przewlekłą, czyli…?

Lekarz 2: Gradówkę?

Lekarz 1: Bingo! Jest ona przewlekłym, jałowym guzkiem zapalnym o charakterze ziarniniaka. Najczęściej niebolesna i głównie po prostu uciążliwa. Leczymy ją tak samo jak jęczmień.

Lekarz 2: Czyli ciepłe okłady i masaże.

Lekarz 1: Dokładnie. Większość gradówek ustępuje samoistnie. Jeśli jednak nie – okulista może usunąć ją zabiegowo. Warto jeszcze wspomnieć, że jeśli gradówka nawraca w tym samym miejscu, czy jakoś nietypowo wygląda - wymaga oceny pod kątem ewentualnego nowotworu. Kończymy?

Lekarz 2: No pewnie, krótko i treściwie, fajny wstęp do okulistyki dla nieokulisty!