L (lekarz): Dzień dobry. Cześć, Pola. Widzę, że znowu brzuch dokucza hmm?
O (ojciec): Tak. Doktorze, to już trzeci tydzień. Zrobiliśmy, co było zalecone – morfologia, mocz, testy na wątrobę, USG. Wszystko bez odchyleń. A rano płacz, że boli. Ja już myślę, że ona chyba symuluje, bo nie chce chodzić do szkoły!
P (dziewczynka, 8 lat): Ale naprawdę boli… tutaj.
L: Tam w okolicy pępka, tak? A jak boli, to coś pomaga? Jakieś leki?
P: Nie wiem.
L: A proszę przypomnieć - kiedy to się zwykle zaczyna?
O: Najczęściej rano. Codziennie ta sama historia – „brzuch mnie boli”. Ale jak tylko wraca ze szkoły, wszystko mija. Je normalnie, nie zauważyłem też żeby schudła.
L: Jakaś gorączka, wymioty, biegunki?
O: Nie, wszystko normalnie.
L: Jakiś związek z posiłkami?
O: Nie - obojętnie czy zje, czy nie to jest to samo.
L: A w weekendy jest lepiej?
O: Hmmm. W weekendy na pewno rzadziej się uskarża.
L: A jak wyglądają poranki w państwa domu? Czymś się różnią od weekendów? Może jest nerwowo?
O: No na pewno w weekendy nie ma pośpiechu. A rano w tygodniu to wie pan… masakra. Dodatkowo Pola długo nie może zasnąć w nocy - nie pamiętam kiedy ostatni raz spała przed 23. Oczywiście potem trzeba ją budzić pięć razy. Wszyscy się na wszystkich denerwują, spóźniamy się do pracy. Ja już nie mam do tego siły.
L: A dlaczego tak długo nie może zasnąć? Do najczęstych przyczyn należy stres. A może ogląda bajki przed snem? Bawi się telefonem? Może jest wieczorem przestymulowana? Brak wyciszenia, ekrany przed snem, napięcie emocjonalne - brak odpowiedniej nazwijmy to “higieny” snu negatywnie wpływa na wydzielanie melatoniny i proces zasypiania. I błędne koło się zamyka.
O: Mhm… no chyba jest tu spory potencjał do poprawy…
L: Rozumiem. A w szkole coś się dzieje, Pola? Coś cię stresuje?
P: Nie… tylko rano jest za głośno.
O: No widzi pan, ona jest bardzo wrażliwa. Jak ktoś podnosi głos, to zaraz płacz.
P: Bo wy na siebie krzyczycie!
L: Rozumiem, Pola. Krzyk nie jest przyjemny, prawda?
O: Och, dzieci wszystko wyolbrzymiają. Czasem się człowiek zdenerwuje, jak trzeba kogoś pogonić do wyjścia. Przechodzimy z żoną trudny okres… staramy się żeby to nie odbijało się na dziecku, ale chyba się nie udaje…
L: Poranki potrafią być trudne dla wszystkich. A ciało dzieci szczególnie reaguje na napięcie. Myślę, że tyle póki co wystarczy, nie mamy obecnie czasu, ani przestrzeni żeby bardziej drążyć temat. Dobrze, wiesz co, Pola? Zrobimy tak – ja jeszcze cię zbadam, żeby mieć pewność, że wszystko w porządku, połóż się tutaj i pokaż czy masz pępek z paproszkami.
P: Dobrze.
L: Brzuch mięciutki, w tym momencie niebolesny, żadnych oporów nie wyczuwam. Wygląda na zdrowy brzuszek! To dobra wiadomość. Nic złego się tam nie dzieje. Przynajmniej do tej pory nic nie znaleźliśmy.
O: Czyli… to może być przez stres? To na pewno nie żołądek? Ani nic poważnego?
L: Nie wygląda na to. Wie pan, ten charakter objawów – to, że ból pojawia się głównie rano, nasila w sytuacjach napięcia i mija, kiedy jest spokojniej – przyznam, że intuicyjnie czuję, że pod spodem nie znajdziemy żadnej choroby organicznej. To bardziej sposób, w jaki ciało Poli reaguje, gdy robi się trudniej emocjonalnie. I to naprawdę częste u dzieci w wieku Poli. Ciało po prostu reaguje na napięcie. Nie ma w tym nic “udawanego”.
O: To co możemy z tym zrobić?
L: Myślę, że warto porozmawiać z psychologiem dziecięcym – czasem pomaga już samo zrozumienie, skąd bierze się taki ból. Warto byłoby też poruszyć kwestię zdrowych nawyków dotyczących zasypiania. Można też pomyśleć o wspólnej rozmowie w szerszym gronie – rodzinnej, żebyście mogli razem poszukać, co sprawia, że poranki są tak trudne. Mam tu na myśli terapię rodzinną.
O: Może to i dobra droga żeby spróbować…
L: Świetnie. A my zobaczymy się za dwa tygodnie, na kontrolę. Oczywiście wróćcie szybciej gdyby się coś działo. Pola, proszę, dla ciebie naklejka. To dla odważnych pacjentek!
P: Dziękuję.
L2: To jest chyba jeden z tych przykładów, w których pod dolegliwością dziewczynki, kryją się głębsze problemy całej rodziny.
L1: Mhm i okazuje się, że takie przeniesienie emocji na objawy somatyczne to wcale nie jest rzadkie zjawisko. Badania pokazują, że nawet co piąte dziecko w wieku szkolnym zgłasza różnorakie objawy somatyczne, które mają podłoże psychiczne. W większym odsetku są to dziewczęta.
L2: Jakie objawy masz na myśli?
L1: Na przykład bóle brzucha, bóle i zawroty głowy, kołatania serca czy kłucia w klatce piersiowej ale może to też być na przykład przewlekły kaszel. Niekiedy może pojawić się rozregulowanie procesów fizjologicznych - jak biegunka. Generalnie możliwości jest sporo. Niekiedy jest to jeden objaw, czasem kilka. Nierzadko są one powiązane z jakąś stresującą lub trudną sytuacją - jak problemy szkolne, rodzinne, czy w kontaktach z rówieśnikami.
L2: I to właśnie te dzieci, które niekiedy pojawiają się w gabinecie nawet kilka razy w miesiącu? Rodzice już z teczką badań… w których wszystko w normie,
L1: Mhm a dziecko cierpi - nie tylko z powodu objawów, które są uciążliwe i dla których nie znajduje się wytłumaczenia ale również z powodu nadmiernej diagnostyki, wielokrotnych pobrań krwi, hospitalizacji i tak dalej.
L2: Szczególną cechą tych zaburzeń jest to, że nie znajdują one organicznej przyczyny, prawda?
L1: A tu cię muszę zaskoczyć, bo to podejście się w ostatnich latach trochę zmieniło. Dawniej mówiliśmy o „zaburzeniach somatyzacyjnych” albo „somatoformicznych” i rzeczywiście kryterium ich rozpoznania było to, że nie znajdujemy dla nich wytłumaczalnej obiektywnej przyczyny w postaci organicznej choroby. Pewną zmianą w ostatnich latach jest to, że klasyfikacja DSM-5 wprowadziła pojęcie Somatic Symptom Disorder, co można przetłumaczyć jako “zaburzenia pod postacią somatyczną”.
L2: Coś się zmieniło poza nazwą? Skoro zwracasz na to uwagę, to wnioskuję, że teraz jest tak, że nie trzeba wykazać koniecznie braku istniejącej choroby?
L1: Dokładnie tak. Może jakiś przykład… Hmmm - o coś takiego - dziecko z astmą – fizycznie choruje, choroba jest nieźle kontrolowana, ale zamiast normalnie funkcjonować pacjent zaczyna reagować paniką na każdy drobny kaszel, czuje ucisk w klatce piersiowej albo bóle głowy. W efekcie nie chodzi do szkoły, śpi z inhalatorem pod poduszką, bo boi się, że się udusi. Objaw ma podstawę somatyczną, ale jego znaczenie emocjonalne i stany lękowe, które temu towarzyszą przerastają rzeczywisty problem zdrowotny. I właśnie to wpisuje się w Somatic Symptom Disorder.
L2: Bardzo ciekawe!
L1: Ojjj zdecydowanie. Niekiedy dziecko też nieświadomie uczy się, że jak zaczyna zgłaszać różne objawy, czy okazywać lęk to dostaje uwagę rodziców. A organizm tylko to wzmacnia.
L2: W sumie może to być taki mechanizm obronny jak dziecko ma nie do końca zaspokojonych potrzeb.
L1: Zgadza się
L2: Jesteśmy w stanie coś powiedzieć o przyczynach tych zaburzeń?
L1: Tak! Że nie ma jednej przyczyny – to raczej sieć połączonych elementów. Czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych.
L2: Okeeeej.
L1: Rozważając to w kontekście naszego tematu. Zaczyna się od indywidualnej podatności na stres, częściowo uwarunkowanej genetycznie. Niektóre dzieci po prostu mają bardziej reaktywny układ nerwowy — szybciej pobudza się oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, rośnie poziom adrenaliny, serce przyspiesza, jelita się napinają.
L2: Czyli biologia ustawia tło, a środowisko robi resztę.
L1: Dokładnie. Tego, jak radzić sobie z napięciem psychicznym, jak rozpoznawać i wyrażać emocje, dziecko uczy się w rodzinie. Jeśli w domu nie ma miejsca na rozmowę o uczuciach — bo rodzice są zajęci, kłócą się, albo sami nie potrafią mówić o emocjach — dziecko nie ma szans nauczyć się tego języka. Organizm zaczyna utożsamiać emocje z sygnałami ze strony ciała.
L2: Czyli ciało staje się takim tłumaczem emocji.
L1: Mhm A do tego dochodzi postawa opiekunów. Jeśli nadmiernie kontrolują dziecko, stawiają wygórowane wymagania albo obsesyjnie skupiają się na jego zdrowiu, to nieświadomie wzmacniają lęk.
L2: No tak, czyli zamiast uspokajać, taki system podsyca napięcie.
L1: Z czasem może dojść do tego, że dziecko zaczyna automatycznie reagować objawami na każdą trudniejszą sytuację. Nie dlatego, że chce zwrócić uwagę, tylko dlatego, że jego organizm nauczył się w ten sposób “radzić” sobie z emocjami.
L2: Okej.
L1: Weźmy Polę. Z biologicznej strony – może mieć bardziej reaktywny układ nerwowy, szybciej reaguje napięciem w brzuchu. Psychologicznie – ma trudność w rozpoznawaniu i nazywaniu emocji, więc przeżywa je ciałem. A społecznie – w domu dużo pośpiechu, napięcia między rodzicami, mało spokoju.
L2: I to wszystko razem daje ten ból brzucha. No dobrze, a jak w takim razie podejść do diagnostyki? Przecież nikt nie chce przegapić poważnej choroby, ale też nie ma sensu badać bez końca.
L1: Właśnie. Najpierw wykluczamy rzeczy oczywiste i potencjalnie groźne — w przypadku bólu brzucha infekcje, jakieś stany chirurgiczne, choroby przewodu pokarmowego, dobrze byłoby zrobić USG, a w razie potrzeby dodatkowe badania - nie wiem - na pasożyty na przykład. Ale jeśli badania są prawidłowe, a objawy trwają tygodniami - miesiącami i nie pasują do żadnej jednostki chorobowej, trzeba się wtedy na chwilę zatrzymać.
L2: Czyli nie kolejne USG, tylko psycholog?.
L1: Na przykład. Bo nadmiar diagnostyki potrafi tylko utrwalić lęk — dziecko zaczyna myśleć, że skoro ma robione tyle badań, to na pewno jest ciężko chore. Kluczem jest dobry wywiad: kiedy boli, w jakich sytuacjach, co się dzieje w domu czy w szkole. Często okazuje się, że objawy pojawiają się rano przed lekcjami, a znikają w weekend.
L2: Czyli zamiast szukać bakterii, szukamy stresorów.
L1: Właśnie. I trzeba to dobrze wytłumaczyć rodzicom: brak odchyleń to też wynik. Wtedy diagnoza przestaje być końcem poszukiwań, a staje się początkiem realnej pomocy.
L2: No dobrze, a jak to leczyć? Przecież nie da się przepisać recepty na zmniejszenie stresu.
L1: I całe szczęście. Bo tu nie chodzi o leczenie „choroby”, tylko o pomoc w odzyskaniu równowagi. Najważniejsze to uspokoić rodzinę, wyjaśnić, że objawy są prawdziwe, ale ich źródłem jest napięcie emocjonalne, a nie uszkodzenie narządu.
L2: Czyli trochę edukacja, trochę terapia.
L1: Dokładnie. Podstawą jest psychoterapia poznawczo-behawioralna – uczy dziecko rozpoznawać emocje i reagować inaczej niż przez ciało. Może przydać się też terapia rodzinna – żeby zmniejszyć napięcie w domu i zmienić sposób reagowania rodziców.
L2: A leki?
L1: Po indywidualnej ocenie, gdy objawom towarzyszy silny lęk czy depresja. Wtedy rozważa się na przykład SSRI. Ale to dodatek, nie rozwiązanie. Najwięcej daje praca nad codziennością – sen, rytm dnia, ograniczenie ekranów, spokojne poranki.
L2: Czyli zamiast tabletki – rozmowa, struktura i trochę cierpliwości.
L1: Tak. W większości przypadków to wystarcza. Bo kiedy dziecko nauczy się, że jego ciało nie jest wrogiem, a emocje można nazwać, objawy zwykle cichną same.
Kurs USG od podstaw - moduł 1
68. Ciało jako tłumacz emocji. Zaburzenia pod postacią somatyczną w gabinecie POZ