Wirusy, pocałunki i powiększona śledziona – czyli mononukleoza w praktyce!

Lekarz 2: Słuchaj, Mikołaj, chodzi za mną od jakiegoś czasu jedna historia pediatryczna, którą chętnie bym się podzielił i podpytał o Twoje doświadczenia. Miałbyś może chwile teraz?

Lekarz 1: No pewnie! O ile podołam merytorycznie!

Lekarz 2: To przypadek sprzed parunastu lat. 15 letni chłopak, kilka tygodni po swoim pierwszym pocałunku dostaje nagle wysokiej gorączki słabo reagującej na leki, silny ból gardła, olbrzymie migdałki i węzły szyjne, znaczne osłabienie. Lekarz podejrzewając anginę podaje antybiotyk. Tydzień po włączeniu leku pojawia się wysypka odro-podobna na całym ciele. Później odkryto jeszcze powiększoną wątrobę i śledzionę. Objawy trwały prawie 3 tygodnie…

Lekarz 1: Chodzi o ciebie prawda, Paweł?

Lekarz 2: Tak…

Lekarz 1: No dobra to zadam pytanie jak w teleturnieju… Czym jest mononukleoza?

Lekarz 2: Ciężko mi tak ją po prostu zdefiniować - to zakażenie wirusem Epsteina-Barra, czyli herpes-wirusem numer cztery!

Lekarz 1: Jak najbardziej jest to kliniczna prezentacja ostrej infekcji EBV i tu małe sprostowanie - wirus Epsteina-Barr. Yvone Barr była brytyjską wirusolożką.

Lekarz 2: No tak, już pamiętam. “Barr”, nie “Barra”

Lekarz 1: Jak częste jest to zakażenie?

Lekarz 2: Wydaje mi się że dość częste. 90-95% światowej populacji?

Lekarz 1: No to rzeczywiście “dość częste”, heh. Jak do niego dochodzi?

Lekarz 2: Noooo… nie bez powodu mononukleoza to choroba pocałunków!

Lekarz 1: Zgadza się, wirusem można zarazić się mając kontakt ze śliną osoby będącej nosicielem, ale również używanie tych samych szczoteczek, czy butelek. Jeśli do przeniesienia wirusów dochodzi w pierwszych latach życia na przykład z oblizanych przez rodzica smoczków, czy dzielenia się zabawkami to najczęściej zakażenie jest bezobjawowe lub co najwyżej skąpoobjawowe. Taki przebieg obserwuje się w krajach biedniejszych o niższych standardach higienicznych.

Lekarz 2: A w krajach bogatszych jest to przeniesione na okres nastoletni.

Lekarz 1: Tak i wtedy już wirus częściej wywoła objawową mononukleozę. Ale o objawach za chwilę. Czy poza śliną można się jakoś zarazić?

Lekarz 2: No a co z drogą kropelkową?

Lekarz 1: Zakażenia tą drogą są teoretycznie możliwe, jednak dużo mniej prawdopodobne. Pacjent musiałby intensywnie pluć, kichać i kaszleć, żeby ta ślina się przeniosła na drugą osobę.

Lekarz 2: A rutynowo przecież tak nie jest, w końcu kaszel czy katar nie są typowymi objawami mononukleozy.

Lekarz 1: Zgadza się! Dlatego nie ma obowiązku izolacji takich chorych. Ale, wirus może przenieść się również podczas transfuzji krwi, czy narządów. Wtedy też zakażenia bywają ciężkie…

Lekarz 2: Z uwagi na immunosupresję.

Lekarz 1: Tak. Idźmy dalej. Jak długi jest okres wykluwania się wirusa po kontakcie z osobą zakażoną? Powiedzmy, że dwoje nastolatków się całuje i jeden sprzedaje drugiemu EBV. Po jakim czasie pojawią się objawy?

Lekarz 2: Brzmi jak moja historia sprzed 15 lat. Ja miałem równiutko po miesiącu.

Lekarz 1: Okres inkubacji wynosi zwykle 30-50 dni. Przez ten czas wirus nie próżnuje tylko zagnieżdża się w nabłonku gardła i migdałków gardłowych oraz dostaje się do krwi a tam jego celem są limfocyty B. Replikuje się we wnętrzu tych komórek z użyciem polimerazy DNA gospodarza, prowadząc do destrukcji komórki i uwolnienia nowych wirusów, które infekują sąsiednie komórki. W dużym uproszczeniu w ten sposób wirus rozprzestrzenia się po całym organizmie, a gdy już się konkretnie namnoży - wywołuje pełnoobjawowe zakażenie.

Lekarz 2: Ale rozumiem, że organizm jest jakoś w stanie zwalczyć intruza.

Lekarz 1: Zakażone komórki prezentują na swojej powierzchni białka wirusa, które stymulują układ odpornościowy i wywołują odpowiedź humoralną i komórkową, co doprowadza do wyeliminowania znacznej liczby zakażonych komórek, ograniczenia zakażenia i ustąpienia objawów choroby. Jest tylko jedno ale…

Lekarz 2: Wirus zostaje w ciele gospodarza do końca życia w pewnym niewielkim odsetku limfocytów B.

Lekarz 1: Zgadza się i do tego okresowo może dochodzić do wznowienia replikacji i znów człowiek może być źródłem zakażenia.

Lekarz 2: No tak. Z tego co pamiętam po przechorowaniu choroby zaraża się jeszcze długo, bo nawet przez pół roku wirus może znajdować się w ślinie, ale to w sumie i tak po tym czasie nie masz gwarancji że nie jesteś źródłem tego paskudztwa..

Lekarz 1: Zgadza się. Myślę, że to jeden z powodów, dla których wirus jest tak powszechny i zakaża się nim prawie każdy. Objawy?

Lekarz 2: Ból gardła i zapalenie migdałków z białoszarymi nalotami, które łatwo pomylić z anginą paciorkowcową. Mnie gardło tak bolało że ledwo co mogłem cokolwiek jeść i pić.

Lekarz 1: Mhm. Migdałki potrafią być bardzo duże, stykające się ze sobą, czasem utrudniają połykanie, a nawet oddychanie. Z takich ciekawych objawów u dzieci często pojawia się obrzęk okolicy oczu, co doświadczonych pediatrów niekiedy szybko nakierowuje na diagnozę. Co dalej?

Lekarz 2: Wysoka gorączka trwająca spokojnie kilkanaście dni - ja pamiętam, że miałem pod 40 stopni przez 2 tygodnie i nie chciała reagować za bardzo na leki.

Lekarz 1: Tak jest to nie tylko typowy objaw, ale też najczęstszy i najbardziej stały. Czasem powodujący dużo stresu, no bo jednak długo utrzymująca się podwyższona ciepłota ciała może mieć wiele groźnych przyczyn, a mononukleoza zakaźna lubi występować szczególnie u dzieci poniżej 10 roku życia. Co jeszcze się dzieje w zakażeniu EBV?

Lekarz 2: Powiększają się węzły chłonne i śledziona.

Lekarz 1: Świetnie. Jest to spowodowane aktywacją limfocytów T poprzez limfocyty B. Rzeczywiście węzły osiągają duże rozmiary, spokojnie mogą mieć powyżej 3 centymetrów - u młodzieży i dorosłych są to najczęściej węzły szyjne, rzadziej jest to uogólniona limfadenopatia. Powiększenie węzłów utrzymuje się długo, czasem nawet miesiącami. A co do śledziony - wręcz przeciwnie raczej nie pozostaje aż długo powiększona - zwykle tydzień. Chory może w tym czasie zgłaszać uczucie pełności w brzuchu, bóle brzucha, czy brak apetytu.

Lekarz 2: A rzeczywiście może dojść w tym czasie do jej pęknięcia? Czy to jakiś bullshit?

Lekarz 1: Raczej rzadkie powikłanie, nie widziałem go nigdy, ale opisywane w literaturze jest. Warto na czas jej powiększenia zrezygnować z jakiś urazowych sytuacji czy kontaktowych sportów. Nie zapominajmy również o zapaleniu wątroby, które też należy do typowego obrazu mononukleozy. Ale nie powoduje żółtaczki.

Lekarz 2: Choć zwykle w badaniach jest wyrzut “aspatów i alatów”, prawda?

Lekarz 1: Mhm. A jaki objaw będzie jeszcze flagowy?

Lekarz 2: Wysypka w reakcji na antybiotyki?

Lekarz 1: Tak. Co ciekawe, w trakcie mononukleozy zakaźnej mogą pojawić się różnorodne wysypki skórne na tułowiu i kończynach. Mogą one mieć charakter plamisty, plamisto-grudkowy lub przybierać postać drobnych wybroczyn. Ale najbardziej charakterystyczna jest plamistogrudkowa wysypka po antybiotykach, swędząca, trochę przypominająca… odrę -

Lekarz 2: Występuje najczęściej po podaniu amoksycyliny, i chyba niektórych cefalosporyn?

Lekarz 1: Tak. I prawdopodobnie jest związana z odkładaniem się w skórze kompleksów immunologicznych i pojawia się po około tygodniu od pierwszej dawki. To chyba z grubsza obraz kliniczny mononukleozy… Warto jeszcze wspomnieć, że ostre objawy trwają około 2-3 tygodnie, co nie jest typowe dla innych zakażeń wirusowych. Po przechorowaniu może utrzymywać się zmęczenie trwające wiele tygodni, a nawet miesięcy.

Lekarz 2: Kumam.

Lekarz 1: Rzadkie powikłania i odległe następstwa jak chłoniak Burkitta sobie już chyba odpuścimy, co?

Lekarz 2: Chyba tak.

Lekarz 1: To jak postawić rozpoznanie?

Lekarz 2: No obraz kliniczny jest generalnie dość nakierowujący, szczególnie u nastolatków. Myślę, że w ogólnym ujęciu mononukleozę na pewno należy podejrzewać w przypadku przedłużającej się gorączki, zapalenia gardła z dużymi migdałkami z nalotem, sporym odczynem węzłowym i powiększonymi narządami jamy brzusznej.

Lekarz 1: W praktyce klinicznej często mononukleoza dostanie antybiotyk z powodu podejrzenia anginy. Czy właściwie…? - nie oszukujmy się, że antybiotyki są zawsze dawane zgodnie ze wskazaniami - moglibyśmy tu dyskutować o skali Centora, streptestach… ale to rozmowa na inny podcast…

Lekarz 2: Więc kolejną poszlaką będzie brak poprawy i ewentualna wysypka po antybiotyku.

Lekarz 1: Podobną prezentację kliniczna mogą czasem dać cytomegalowirusy czy inne herpeswirusy. Wiadomo jeśli obraz jest ewidentny i dominującym objawem jest na przykład gorączka, to diagnostyka będzie dużo szersza i obejmuje dokładne zbadanie pacjenta i ewentualnie badania dodatkowe.

Lekarz 2: Okej. No właśnie to jak z tymi badaniami w mononukleozie? Czy ma sens robienie diagnostyki? A w szczególności w pierwszych dobach trwania objawów?

Lekarz 1: W ogólnym ujęciu samo rozpoznanie nie ma znaczącego wpływu na postępowanie i zapewne wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych, szczególnie tych przebiegających skąpoobjawowo.

Lekarz 2: No bo i tak w sumie nie mamy leczenia przyczynowego…

Lekarz 1: Diagnostykę o tyle warto zrobić, że będiesz mieć odpowiedź na pytanie co jest pacjentowi, będziesz mieć ewentualnie wyjaśnienie dla pacjenta i rodziców chciażby dlaczego gorączka trwa tak długo i dowiesz się ewentualnie jakich możesz się spodziewać powikłań. To jaką diagnostykę zrobisz?

Lekarz 2: Zacząłbym od morfologii… z rozmazem.

Lekarz 1: I co tam znajdziesz?

Lekarz 2: Leukocytozę… z przewagą limfocytów. Dość charakterystyczne, jednak nie pato-gno-moniczne są limfocyty atypowe.

Lekarz 1: Limfocyty atypowe to aktywowane limfocyty T, takie duże z nieregularnym jądrem, które powstały w odpowiedzi na obecność w organizmie zakażonych limfocytów B.

Lekarz 2: I stanowią w mononukleozie przynajmniej 10%.

Lekarz 1: Mhm są dla tej choroby charakterystyczne, jednak nie patognomoniczne.

Lekarz 2: Podobnie jak przeciwciała heterofilne.

Lekarz 1: Świetnie! Rozpoznanie mononukleozy można potwierdzić dodatnim wynikiem testu na obecność przeciwciał heterofilnych u pacjenta, u którego stwierdzono typowe objawy kliniczne oraz charakterystyczne zmiany w badaniu morfologii krwi. Musimy jednak pamiętać, że znów nie jest to badanie swoiste dla tej choroby, pojawiają się one czasem dopiero po 2 tygodniach objawów i do tego u małych dzieci często jest fałszywie ujemne. A i z nieswoistych testów możesz “se” jeszcze oznaczyć próby wątrobowe, w 8/10 przypadków będą podwyższone, co ułatwia rozpoznanie.

Lekarz 2: Okej, a istnieje coś bardziej swoistego?

Lekarz 1: No pewnie, przeciwciała przeciw EBV - choć pojawiają się dopiero w drugim tygodniu choroby. Są najbardziej czułe i swoiste - masz kilka rodzajów - anty VCA, czyli przeciwko antygenowi kapsydowemu, anty EA, czyli wczesnemu antygenowi oraz przeciwko antygenom jądrowym, czyli anty EBNA - dołączymy odpowiednie tabelki jak interpretować wyniki.

Lekarz 2: Trudne nazwy, ale zapiszę. To wszystko?

Lekarz 1: W szczególnych grupach pacjentów np. z niedoborami odporności można wykonać PCR wykrywający materiał genetyczny wirusa.

Lekarz 2: No tak, PCR jak to często bywa, najdokładniejsze. A leczenie?

Lekarz 1: W ogromnej części przypadków jest objawowe i obejmuje odpoczynek, oszczędzający tryb życia i leki przeciwgorączkowe. A jeśli pacjent wymaga hospitalizacji to najczęściej z powodu złego stanu ogólnego - na przykład nie jest w stanie się dobrze nawodnić, albo olbrzymie migdałki utrudniają oddychanie.

Lekarz 2: O kurcze.

Lekarz 1: W rzadkich przypadkach - na przykład niedoborów odporności czy w szczególnie ciężkich przebiegach podejmuje się podawanie leków przeciwwirusowych czy przeciwciał monoklonalnych, jednak nie będziemy tego szczegółowo tutaj omawiać.

Lekarz 2: No jasne, to kończymy?

Lekarz 1: Kończymy!