Pokrzywka w praktyce klinicznej: od wywiadu po terapię biologiczną

Wstęp: W dzisiejszym odcinku wspólnie odkrywamy różne oblicza swędzących bąbli – od klasycznej ostrej reakcji poinfekcyjnej, przez fascynujący świat pokrzywek indukowanych fizykalnie, aż po groźny obrzęk naczynioruchowy. Rozkładamy na czynniki pierwsze patofizjologię komórki tucznej i sprawdzamy, co aktualna wiedza medyczna mówi o leczeniu przypadków, w których standardowa dawka antyhistaminików to dopiero początek drogi.

Lektor: Do gabinetu zgłosiła się matka z 5-letnim chłopcem, u którego poprzedniego wieczora pojawiły się swędzące bąble na skórze. Zmiany początkowo wystąpiły na brzuchu, a następnie rozszerzyły się na kończyny. Według relacji matki bąble znikają i pojawiają się w różnych miejscach. W ostatnim tygodniu dziecko przebyło łagodną infekcję górnych dróg oddechowych. W badaniu fizykalnym stwierdzono bladoróżowe, lekko wypukłe zmiany z brzeżnym rumieniem, które chłopiec intensywnie drapał. Rozpoznano ostrą pokrzywkę, najprawdopodobniej w związku z infekcją wirusową i zalecono lek przeciwhistaminowy w dawce odpowiedniej do wieku. Zalecono również obserwację i ponowną wizytę, jeśli objawy nie ustąpią w ciągu kilku dni lub stan dziecka się pogorszy.

L1: Pokrzywką nazywamy występowanie charakterystycznych bąbli, związanych ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych w skórze właściwej. Zmiany te przypominają wyglądem skórę po kontakcie… uwaga, tu cię zaskoczę… z pokrzywą, której liście zawierają histaminę, acetylocholinę i serotoninę.

L2: O! I to właśnie taki blady lub bladoróżowy bąbel, często z brzeżnym rumieniem. A do tego swędzi. Mam rację?

L1: Mhm. Najprostszy podział pokrzywki dotyczy czasu jej trwania i wyróżnia formę ostrą oraz przewlekłą. Ostra pokrzywka — czyli taka, która trwa krócej niż 6 tygodni — występuje bardzo często. W swoim życiu doświadcza jej prawdopodobnie co czwarta osoba. Typowo są to dzieci, zwłaszcza te ze skłonnością do chorób alergicznych, takich jak atopowe zapalenie skóry. Z kolei pokrzywka przewlekła jest znacznie rzadsza, dotyczy dorosłych, częściej kobiet.

L2: Okej, zapamiętałem.

L1: Powiedzmy teraz nieco o patofizjologii. W pokrzywce podstawowym mechanizmem jest degranulacja mastocytów, czyli komórek tucznych.

L2: Czyli one uwalniają wspomnianą już histaminę?

L1: Dokładnie. Histamina działa na receptory H1 w skórze, powodując zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych. To tłumaczy charakterystyczny obrzęk, bąble i towarzyszący im świąd.

L2: A skąd bierze się ten brzeżny rumień?

L1: To efekt lokalnego rozszerzenia naczyń krwionośnych pod wpływem innych mediatorów zapalnych, takich jak prostaglandyny czy leukotrieny.

L2: A dlaczego w ogóle dochodzi do aktywacji mastocytów?

L1: No właśnie, to zależy. W pokrzywce ostrej często mamy do czynienia z reakcją IgE-zależną, czyli klasyczną odpowiedzią alergiczną. Natomiast w przewlekłej pokrzywce mechanizm jest złożony, wieloczynnikowy i często nie do końca poznany.

L2: Brzmi trochę jak autoimmunologia.

L1: Bardzo dobre skojarzenie. Przewlekłą pokrzywkę dzielimy na spontaniczną, czyli pojawiającą się nagle – bez uchwytnego czynnika wyzwalającego, przynajmniej na pierwszy rzut oka.

L2: A co może być jej przyczyną?

L1: Wewnętrzne czynniki to m.in. przewlekłe infekcje, takie jak zakażenie Helicobacter pylori, choroby autoimmunologiczne – na przykład zapalenie tarczycy Hashimoto, a rzadziej nowotwory, np. chłoniaki.

L2: Czyli to może być całkiem poważna choroba w tle?

L1: Dokładnie. W takich przypadkach stwierdza się czasem autoprzeciwciała skierowane przeciwko receptorowi IgE na mastocytach albo przeciwko samemu IgE. To prowadzi do ich przewlekłej aktywacji.

L2: A jeśli nie znajdziemy żadnej przyczyny?

L1: W wielu sytuacjach przyczyna pozostaje nieznana – i to właśnie stanowi największe wyzwanie diagnostyczne.

L2: A co oprócz spontanicznej?

L1: Mamy też postać indukowaną – wyzwalaną przez różne czynniki fizyczne.

L2: Czy do pokrzywek indukowanych zalicza się na przykład dermografizm? To takie „pisanie” po skórze?

L1: Tak, dokładnie! Do tej grupy należą również: pokrzywka z zimna, z ucisku, świetlna, cieplna, wywołana wibracją, wodna, kontaktowa czy cholinergiczna. Ta ostatnia jest ciekawa – pojawia się podczas pocenia. Pamiętam pacjenta, który po wizycie w saunie wyglądał jak mapa drogowa. Jak widzisz, w niektórych przypadkach lepiej byłoby w ogóle nie wychodzić z łóżka.

L2: No a ta wodna? To naprawdę ktoś dostaje bąbli, jak się obleje wodą z butelki?

L1: Tak, choć na szczęście to bardzo rzadkie. A najlepsze, że można to „leczyć”… kupując do domu strukturyzator wody, który przywraca jej pamięć.

L2: Lol…

L1: Wybacz, nie mogłem się powstrzymać. Wracając na poważnie – rzeczywiście istnieje coś takiego jak pokrzywka wodna, ale to kazuistyka, bardzo rzadko opisywana. A strukturyzator był oczywiście żartem – nie kupuj.

L2: Czyli podsumowując: mamy pokrzywkę ostrą i przewlekłą, a granicą czasową jest 6 tygodni. Przewlekła może być spontaniczna albo indukowana.

L1: Dokładnie. I choć ostra pokrzywka jest częstsza, to większym wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym pozostaje jej postać przewlekła.

L2: Rozwiniesz?

L1: Jasne. Ostra pokrzywka to zazwyczaj pojedynczy epizod wywołany infekcją albo alergenem. Jeśli nie jest to piorunująca reakcja alergiczna, taka jak wstrząs anafilaktyczny… to bąble pojawią się na chwilę, poswędzą i… znikną bez śladu, jak ten oto cukierek. Warto wspomnieć, że pojedynczy bąbel w ostrej pokrzywce utrzymuje się krócej niż 24 godziny. Zmiany trwające dłużej mogą już sugerować pokrzywkę przewlekłą. Do głowy przychodzi mi pokrzywkowe zapalenie naczyń – choroba o podłożu autoimmunologicznym.

L2: Okej, czyli pokrzywka przewlekła to po prostu choroba… przewlekła. Czasem bąble są jedynie wierzchołkiem góry lodowej i mogą wskazywać na głębszy problem z układem odpornościowym albo być elementem innej, poważniejszej choroby. Zmiany utrzymują się tygodniami i nawracają w zupełnie niespodziewanych momentach.

L1: Na przykład tuż przed ważnym egzaminem ustnym albo spotkaniem.

L2: A o przyczynach wiadomo niewiele, diagnostyka i leczenie bywają skomplikowane i niesatysfakcjonujące. Dlatego to także poważny problem natury psychologicznej – często obniża pewność siebie, a nawet może prowadzić do zaburzeń depresyjnych czy lękowych.

L1: Oraz zaburzeń snu – głównie z powodu świądu.

L2: Niewiele rzeczy tak pogarsza jakość życia jak brak snu…

L1: Oj tak. To może powiedzieć niemal każdy rodzic małych dzieci, można by rzec… bąbelków.

L2: Ludzie nas słuchają…

L1: Dobra, dobra. A właśnie! Trzeba jeszcze wspomnieć o jednym stanie. Pod względem patofizjologii do pokrzywki dość podobny jest obrzęk naczynioruchowy, często omawiany w źródłach razem z nią.

L2: Nic dziwnego, bo często współwystępuje z pokrzywką! Ze studiów pamiętam, że obrzęk naczynioruchowy również wynika ze zwiększonej przepuszczalności naczyń, ale obejmuje głębsze warstwy – tkankę podskórną lub podśluzówkową.

L1: Dokładnie. Typowo jest asymetryczny – pacjentowi mogą spuchnąć usta, okolica oczu czy narządy płciowe. Zmiany mogą też pojawić się w przewodzie pokarmowym albo w drogach oddechowych.

L2: W przypadku dróg oddechowych to już naprawdę nie brzmi dobrze.

L1: Groźna sytuacja – obrzęk naczynioruchowy może prowadzić do poważnych zaburzeń oddychania. Może dojść do obrzęku krtani czy języka. A jeśli dołączą się jeszcze skurcz oskrzeli albo hipotensja w przebiegu wstrząsu dystrybucyjnego, to…

L2: …wstrząs anafilaktyczny gotowy. Ajajaj, gacie pełne.

L1: Tak, ale o anafilaksji mówiliśmy już w innym podcaście.

L2: No jasne!

L1: Uważa się, że u połowy pacjentów z pokrzywką pojawiają się wyłącznie zmiany skórne, natomiast u drugiej połowy występują zarówno bąble, jak i obrzęk naczynioruchowy. Najrzadziej spotykamy obrzęk bez pokrzywki, choć patofizjologicznie to już zupełnie inna historia.

L2: Dokładnie, wtedy mamy do czynienia z takimi jednostkami chorobowymi jak dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, który związany jest na przykład z brakiem inhibitora C1 i nie towarzyszą mu bąble pokrzywkowe. Ale może nie zbaczajmy z głównego tematu?

L1: To Ty zacząłeś!

L2: W takim razie przejdźmy do diagnostyki. To chyba tutaj zaczynają się największe trudności, prawda?

L1: Zdecydowanie, zwłaszcza przy pokrzywce przewlekłej. W ostrych przypadkach zazwyczaj nie ma potrzeby szerokiej diagnostyki – wystarczy eliminacja przyczyny i leczenie objawowe.

L2: Czyli diagnostyka opiera się głównie na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym.

L1: Mhm. Z kolei w postaciach przewlekłych kluczowe jest ustalenie, czy mamy do czynienia z pokrzywką spontaniczną, czy wywołaną przez określony czynnik. Niekiedy pomocne są badania takie jak morfologia, CRP czy testy w kierunku chorób autoimmunologicznych.

L2: A co z testami alergicznymi?

L1: Są zalecane tylko w przypadku podejrzenia alergii. W przewlekłej pokrzywce rzadko dają miarodajne wyniki. Natomiast warto rozważyć próby prowokacyjne, jeśli podejrzewamy czynniki fizykalne.

L2: Na przykład kąpiel w przypadku pokrzywki wodnej? Brzmi trochę jak absurd.

L1: Może i tak.

L2: Okej, przejdźmy do leczenia. Podstawą są leki przeciwhistaminowe, prawda?

L1: Zgadza się. Pierwszym wyborem są leki przeciwhistaminowe II generacji, bo mają mniej działań niepożądanych niż starsze preparaty. Podaje się je w standardowej dawce, a jeśli to nie działa, można zwiększyć ją nawet czterokrotnie.

L2: A co jeśli to również nie przynosi ulgi?

L1: Wtedy sięgamy po bardziej zaawansowane leczenie, na przykład omalizumab – przeciwciało monoklonalne wiążące IgE.

L2: Spotkałem się też z informacją, że czasami stosuje się cyklosporynę. To prawda?

L1: Tak, ale raczej w najcięższych przypadkach, kiedy nic innego nie działa. To już terapia immunosupresyjna, więc trzeba ją dobrze monitorować.

L2: A sterydy? Przecież na sterydzie wszystko idzie.

L1: Czasem stosuje się krótkie cykle. Ale niestety z uwagi na działania niepożądane średnio nadają się do stosowania przewlekłego.

L2: No dobrze, w takim razie na tym proponuję zakończyć.

L1: Bardzo dziękuję!