Choroba królów w XXI wieku – jak rozpoznać i leczyć dnę moczanową?

Pacjent: Ała… dzień dobry.

Lekarz: Witam serdecznie, panie Tadeuszu. Co pana dzisiaj sprowadza? Miał pan jakiś uraz?

Pacjent: Nie. Chociaż przedwczoraj byłem na weselu chrześnicy, ale nie jestem typem tancerza. Obudziłem się dzisiaj z bólem prawej stopy. Stanąć nie mogę, duży palec mi spuchł, boli jak pierun! Myśli pani, że to od tańczenia?

Lekarz: Hmmm… a dobre jedzenie było?

Pacjent: Pani doktor… sam zjadłem chyba ze ćwierć świniaka!

Lekarz: Za kołnierz też pewnie pan nie wylewał.

Pacjent: Wie pani… mam pięciu braci.

Lekarz: Jasne. Miał pan kiedyś coś podobnego?

Pacjent: Tak, kilka miesięcy temu. Byłem wtedy na SOR-ze, dali leki i przeszło. Powiedzieli mi, żebym zrobił badania krwi – coś z kwasem.

Lekarz: Ciekawe. Ma pan wypis z tamtej wizyty? Zrobił pan te badania?

Pacjent: Wypis? Został w domu, pewnie żona wie, gdzie jest.

Lekarz: O, świetnie.

Pacjent: Badań nie zrobiłem, w sumie dość szybko przeszło.

Lekarz: Eh… proszę zawsze przynosić dokumentację na wizytę, chociażby ostatni wypis. Coś jeszcze się dzieje? Gorączka? Coś innego pana zaniepokoiło?

Pacjent: Nie.

Lekarz: Proszę mi przypomnieć – choruje pan na coś? Nadciśnienie, cukrzyca? Inne choroby?

Pacjent: No, te dwie, co pani wymieniła. Zawał też miałem, ale to z osiem lat temu. Leki żona mi spisała na kartce. Proszę bardzo.

Lekarz: Mhm… metformina, torasemid, kwas acetylosalicylowy, beta-bloker, ACEI. Dobrze. Proszę pokazać, co się dzieje. Zapraszam na kozetkę.

Lektor: Pacjent w stanie ogólnym dobrym, parametry krytyczne w zakresie normy. Na prawej stopie stwierdza się bolesny obrzęk w okolicy stawu śródstopno paliczkowego pierwszego - skóra jest zaczerwieniona, ucieplona, napięta i błyszcząca.

Lektor: Drogi słuchaczu zastanów się co prawdopodobnie dolega naszemu pacjentowi, możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L1: Dna moczanowa to częsta choroba – występuje u około 1–2% populacji, głównie u mężczyzn. Opisywana była już wiele wieków przed Chrystusem – obserwowali ją starożytni Egipcjanie, a nawet pisał o niej Hipokrates. Wiesz, na czym polega jej istota?

L2: Tak. Chodzi o odkładanie kryształków moczanu sodu w stawach i innych tkankach. To wywołuje zapalenie i ból, a w ciężkich przypadkach może prowadzić nawet do uszkodzenia narządów. Ale szczegóły szlaku metabolicznego musisz mi przypomnieć – pamiętam tylko, że wszystko zaczyna się od puryn.

L1: Dokładnie. Puryny to cegiełki budujące zasady azotowe.

L2: A zasady azotowe wchodzą w skład DNA, RNA i ATP.

L1: Właśnie. Zasady azotowe, takie jak adenina i guanina, w metabolicznym „łańcuchu przemian” przechodzą kolejne etapy i finalnie trafiają do ksantyny. W tym momencie do gry wchodzi enzym – oksydaza ksantynowa – która przekształca ksantynę w kwas moczowy. Sam kwas nie jest szczególnie toksyczny, można powiedzieć, że to taki spokojny element w organizmie. Ale jest jeden problem…

L2: Aha, już wiem! To jak cukier w herbacie – jeśli jest go trochę, rozpuści się i wszystko działa normalnie. Ale jeśli przesadzisz i temperatura napoju spadnie to roztwór się przesyca i zaczynają wytrącać się kryształki i mamy ostry atak dny moczanowej!

L1: Hola, hola, nie tak prędko! Masz tylko częściowo rację.

L2: Dlaczego częściowo?

L1: Stan zwiększonego stężenia kwasu moczowego we krwi nazywamy hiperurykemią. Większość źródeł jako granicę odcięcia podaje 7 mg/dl. Wraz ze wzrostem stężenia rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Czas potrzebny do rozwinięcia pełnoobjawowej dny moczanowej bywa różny, a większość osób z hiperurykemią nigdy nie zachoruje. Dlatego sama hiperurykemia nie jest chorobą, ale czynnikiem ryzyka dny moczanowej – można powiedzieć, że to stan przedkliniczny.

L2: Czytałem, że podobnym stanem przedklinicznym jest wykrycie kryształów moczanu sodu w badaniach, np. obrazowych czy mikroskopowych, które nie dają jeszcze objawów klinicznych.

L1: Dokładnie. O dnie moczanowej mówimy dopiero wtedy, gdy pojawieją się objawy. Rozwija się ona mniej więcej u co piątej osoby z hiperurykemią. Co ciekawe, wciąż nie wiadomo, dlaczego u jednych pacjentów choroba ujawnia się nawet przy niewielkim przekroczeniu normy, a u innych – mimo bardzo wysokich wartości – nie. Zdarzają się też przypadki, gdy objawy dny występują przy prawidłowym stężeniu kwasu moczowego. Trzeba pamiętać, że poziom tego związku jest dynamiczny i zmienia się w czasie – pojedynczy wynik nie odzwierciedla tego, co działo się w organizmie w ostatnich tygodniach czy miesiącach.

L2: Jasne. Okej, to może zanim przejdziemy do diagnostyki, uporządkujmy przyczyny i czynniki ryzyka wystąpienia dny moczanowej.

L1: Zgoda. Dna moczanowa dawniej była nazywana chorobą królów albo bogaczy. Domyślasz się dlaczego?

L2: Powiedziałbym, że sprzyja jej dostatni styl życia. Królowie i możni nie cierpieli z powodu niedożywienia czy braku alkoholu. Do tego mieli dostęp do lekarzy, którzy mogli chorobę rozpoznać.

L1: Świetnie to ująłeś. Spożywanie dużych ilości jedzenia – a przy okazji związków purynowych – sprawia, że organizm może „nie nadążać” z ich metabolizowaniem. Szczególnie gdy dieta obfituje w produkty wyjątkowo bogate w puryny. Do jakich zaliczysz?

L2: Mięso, podroby, buliony, niektóre owoce morza. A jak to jest z alkoholem? Przecież sam w sobie nie zawiera puryn.

L1: Racja, ale alkohol przyspiesza rozpad ATP. A ATP to związek purynowy, więc jego metabolizm prowadzi do powstawania kwasu moczowego.

L2: Okej, teraz rozumiem! A co z fruktozą? Ona też jest wymieniana jako czynnik ryzyka.

L1: Tak, i to z kilku powodów. Między innymi w nerkach istnieje mechanizm transportu kwasu moczowego zależny od poziomu fruktozy. Dlatego jej duże spożycie zwiększa ryzyko rozwoju dny moczanowej.

L2: Czyli chodzi o słodkie napoje?

L1: Dokładnie. Szczególnie o te z syropem glukozowo-fruktozowym, ale też o soki owocowe. Nawet owoce bogate we fruktozę – takie jak jabłka, gruszki, winogrona, czereśnie, arbuz czy mango – mogą zwiększać ryzyko, jeśli ktoś spożywa je w nadmiarze.

L2: Jasne, rozumiem. Czyli nie chodzi o to, żeby całkowicie unikać owoców, ale żeby zachować umiar.

L1: Dokładnie tak. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest płeć – mężczyźni są zdecydowanie bardziej narażeni. U kobiet dna moczanowa, jeśli już się pojawia, to niemal zawsze po menopauzie. Dołóżmy do tego predyspozycje genetyczne, które mogą zaburzać metabolizm kwasu moczowego. No i wiek – przed 30. rokiem życia choroba występuje bardzo rzadko.

L2: Czyli typowy kandydat to mężczyzna około czterdziestki z zaburzeniami metabolizmu kwasu moczowego. A co z lekami – czy one też mogą wpływać na rozwój choroby?

L1: Tak. Klasycznym przykładem są diuretyki, szczególnie pętlowe i tiazydowe. Zwiększają reabsorpcję kwasu moczowego w nerkach, a dodatkowo mogą prowadzić do odwodnienia.

L2: A odwodnienie, patrząc chemicznie, samo w sobie sprzyja krystalizacji moczanów.

L1: Dokładnie. Ciekawym przykładem jest też ASA – w małych dawkach zwiększa retencję kwasu moczowego w nerkach, a w większych może wręcz obniżać jego stężenie.

L2: To rzeczywiście interesujące!

L1: I jeszcze choroby przewlekłe.

L2: Pewnie chodzi o składowe zespołu metabolicznego…

L1: Tak – nadciśnienie, dyslipidemia i cukrzyca są istotnymi czynnikami ryzyka dny moczanowej. Z kolei sama dna sprzyja nasileniu tych chorób.

L2: Czyli praktycznie można ją traktować jak dodatkową składową zespołu metabolicznego.

L1: Dokładnie. No i nie zapominajmy o nowotworach – zwłaszcza w sytuacji intensywnego rozpadu komórek i uwalniania DNA, co dostarcza dużych ilości puryn. Myślę, że to wystarczający przegląd czynników ryzyka.

L2: No dobra, a jakieś objawy?

L1: Objawy! Zacznijmy od najbardziej charakterystycznej manifestacji klinicznej. A nią jest…?

L2: Napad dny moczanowej! Czyli ostre zapalenie stawu, czasem kilku stawów. Pacjent zgłasza silny ból, zaczerwienienie, obrzęk, a skóra jest napięta i błyszcząca. Najczęściej dotyczy to stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego – czyli u podstawy palucha. Tak jak u naszego pacjenta! Mam rację?

L1: Oczywiście. W przebiegu choroby prawie zawsze w pewnym momencie dochodzi do zapalenia tego stawu. I ma to swoją nazwę.

L2: Podagra.

L1: Dokładnie. Zajęte mogą być też inne stawy – skokowy, kolanowy, a niekiedy również stawy kończyn górnych. Napad dny często wywołany jest spożyciem dużej ilości puryn lub alkoholu. Czasem czynnikiem spustowym jest infekcja albo leki, o których już mówiliśmy. Taki epizod zwykle trwa nie dłużej niż 2 tygodnie i może samoistnie ustąpić.

L2: Ale często nawraca.

L1: Tak, i zwykle nawraca. W przypadku nieleczonej choroby kolejnego ataku można się spodziewać w kolejnych miesiącach. Z czasem objawy obejmują kolejne stawy, prowadząc do ich uszkodzeń i zwyrodnień, a dna przechodzi w postać przewlekłą.

L2: A wtedy kwas moczowy zaczyna odkładać się również poza stawami. Guzki dnawe!

L1: Zgadza się. Kryształy kwasu moczowego odkładają się w tkankach, tworząc charakterystyczne guzki, które najczęściej pojawiają się w okolicy małżowin usznych, na stopach czy dłoniach. Mogą osiągać rozmiary od wiśni aż po śliwkę. Czasami pękają, a z ich wnętrza wydobywa się biaława masa – to właśnie złogi kwasu moczowego.

L2: No co ty powiesz!

L1: Tak, serio. Guzki mogą też uciskać sąsiednie narządy i nerwy, wywołując różne problemy.

L2: Z tego, co czytałem, typową chorobą towarzyszącą dnie moczanowej jest też kamica dróg moczowych.

L1: Oj tak, kamica rzeczywiście pojawia się u nawet jednej trzeciej osób chorujących na dnę. U wielu pacjentów rozwija się też białkomocz.

L2: To pewnie jeszcze nie wszystko? Czytałem, że zmiany w nerkach mogą dodatkowo nasilać objawy chorób towarzyszących i utrudniać ich kontrolę – szczególnie tych związanych z zespołem metabolicznym. W efekcie rośnie też ryzyko sercowo-naczyniowe.

L1: Mhm, cenna uwaga. No dobra, przejdźmy teraz do diagnostyki.

L2: Bardzo chętnie.

L1: To powiedz – jak rozpoznać dnę moczanową?

L2: Hmm… Powiedziałbym, że na podstawie typowych objawów? No i może stężenia kwasu moczowego we krwi?

L1: Okej, ale złotym standardem – i najpewniejszym sposobem potwierdzenia choroby wywoływanej przez złogi moczanu sodu – jest…?

L2: Stwierdzenie złogów moczanu sodu?

L1: Dokładnie. Jeśli znajdziesz je w objętym zapaleniem stawie, w kaletce maziowej czy w guzku dnawym – masz rozpoznanie.

L2: W sumie proste. A jeśli nie mam możliwości pobrania płynu z takiego stawu?

L1: Wtedy pomocne są kryteria ACR/EULAR. Uwzględniają one czynniki kliniczne, laboratoryjne i obrazowe. Pacjent „zbiera punkty” – wynik powyżej 8 pozwala rozpoznać chorobę. Nie będziemy tego teraz szczegółowo omawiać, bo łatwo znajdziesz je w internecie, istnieje też specjalny kalkulator. A co do samego stężenia kwasu moczowego – jak już mówiliśmy, jest ono parametrem dynamicznym. Pojedynczy pomiar nie daje pełnego obrazu, a nawet w trakcie napadu wartości bywają prawidłowe.

L2: Okej, to objawy kliniczne i diagnostykę laboratoryjną mamy. A badania obrazowe?

L1: W RTG możesz zobaczyć złogi, zwężenie szpary stawowej, nadżerki, a później zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe. W USG kryształy dają charakterystyczny obraz tzw. „burzy śnieżnej”. TK i MR także mogą uwidocznić złogi.

L2: No dobra, a diagnostyka różnicowa? Bo przecież nie każde zapalenie stawu to dna moczanowa.

L1: To rzeczywiście ważny element postępowania. Przy objawach zapalenia stawu musimy oczywiście rozważyć inne przyczyny. Do najgroźniejszych należy…?

L2: Septyczne zapalenie stawu! Przerabialiśmy to już w jednym z podcastów.

L1: Dokładnie. Co więcej, jedno nie wyklucza drugiego! Obecność dny moczanowej nie oznacza, że nie mogło dojść do nadkażenia bakteryjnego. Dlatego przy pobieraniu płynu stawowego trzeba też zrobić jego posiew. A co jeszcze… Bardzo podobny obraz daje choroba, którą kiedyś nazywano dną rzekomą.

L2: Hę? Aaaa… coś mi świta – chondro… cośtam.

L1: Chondrokalcynoza. Polega na odkładaniu się złogów różnych soli wapnia w chrząstce stawowej – taki trochę „mixtape”. Najczęściej są to kryształy pirofosforanu wapnia. Choroba występuje zwykle po 50. roku życia, a przyczyna odkładania się złogów nie jest do końca poznana. Obraz kliniczny może być zbliżony do dny moczanowej, choć objawy zazwyczaj są mniej nasilone. Najczęściej zajętym stawem jest kolano.

L2: Ciekawe.

L1: Poza tym trzeba pamiętać o najróżniejszych reaktywnych zapaleniach stawów, krwawieniach do stawu i innych przyczynach zapaleń. A w przewlekłej postaci – różnicujemy z RZS-em, chorobą zwyrodnieniową i kilkoma innymi jednostkami.

L2: No dobra, to co – przechodzimy do leczenia?

L1: Mhm. Coś już wiesz na ten temat?

L2: Mogę powiedzieć o leczeniu niefarmakologicznym. Polega ono na eliminacji modyfikowalnych czynników ryzyka. Czyli ograniczeniu pokarmów bogatych w puryny i fruktozę, unikaniu alkoholu oraz redukcji masy ciała.

L1: Czyli często oznacza to dla pacjenta całkowitą zmianę stylu życia.

L2: Tak. I nie oszukujmy się – w praktyce osiągnięcie tego jest trudne podczas krótkiej rozmowy w gabinecie. Ale i tak warto poświęcić chwilę na edukację pacjenta.

L1: Zgadza się w stu procentach! A teraz leczenie farmakologiczne. Zacznijmy od ostrego napadu dny moczanowej.

L2: Hmmm… pewnie trzeba obniżyć stężenie kwasu moczowego?

L1: Nooo właśnie nie! Zapamiętaj – istotą leczenia napadu dny moczanowej jest wyhamowanie procesu zapalnego! Źródła podają, że dynamiczne zmiany stężenia kwasu moczowego mogą nawet nasilać napad.

L2: Czyli wchodzą w grę kolchicyna, NLPZ…

L1: Tak. Kolchicyna to lek dość toksyczny, więc z dawkowaniem trzeba być bardzo ostrożnym. W małych dawkach działa przeciwzapalnie i hamuje podziały komórkowe. Efekt pojawia się szybko. Podaje się początkowo 1 mg, następnie 0,5 mg po godzinie, a potem dopiero po 12 godzinach można kontynuować. Leczenie przerywa się, gdy ustąpią objawy napadu lub gdy pojawią się działania niepożądane – głównie ze strony przewodu pokarmowego. W jednym cyklu nie powinno się przekraczać dawki 6 mg.

L2: Szybkie ustąpienie objawów po kolchicynie bywa traktowane jako wskazówka diagnostyczna, prawda?

L1: Powiedzmy, że ułatwia rozpoznanie, ale nie ma tego w oficjalnych kryteriach. Oprócz kolchicyny stosujemy NLPZ oraz glikokortykosteroidy. Pamiętaj też, że w leczeniu dny nie używamy ASA – dlaczego, już sobie wyjaśniliśmy.

L2: A leczenie przewlekłe?

L1: Tutaj podstawą są inhibitory oksydazy ksantynowej. Hamują one przemianę puryn do kwasu moczowego. Najczęściej stosuje się allopurynol, rzadziej febuksostat. Istnieją też leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego, szczególnie gdy jego eliminacja jest obniżona. Ważne: terapii nie rozpoczynamy rutynowo po pierwszym napadzie ani przy bezobjawowej hiperurykemii. Wskazaniami są co najmniej dwa napady, uszkodzenia narządowe albo obecność guzków dnawych.

L2: Jasne, wszystko rozumiem.

L1: To myślę, że możemy na tym zakończyć.

L2: Mi pasuje.

L1: Dzięki!