Widzenie jak przez lunetę? Jaskra: cichy zabójca nerwu wzrokowego!

Lekarz: Dzień dobry, Pan Włodzimierz, lat 78, zgadza się?

(Pacjent) Włodzimierz: Tak.

Syn: Dzień dobry, ja jestem synem, przyprowadziłem ojca, ma trochę demencję.

Lekarz: Dzień dobry, co panów sprowadza do okulisty?

Syn: To może powiem tak… Ojciec zawsze miał świetny wzrok, lekarzy, a już w szczególności okulistów, omijał szerokim łukiem, ostatnio może był ładnych parę lat temu – na dobraniu okularów.

Lekarz: Rozumiem.

Syn: Ostatnio mamy wrażenie, że coś ojciec ma nie tak z oczami, tak jakby nie widział, co się dzieje dookoła niego. Przestał jeździć samochodem – odkąd miał poważną stłuczkę rok temu. Boi się wychodzić z domu, po schodach schodzi chyba z piętnaście minut, potyka się o wszystko – słabo przez to funkcjonuje – i to postępuje...

Włodzimierz: Daj spokój, synek, nie jest tak źle, widzisz tamte małe literki? Mam ci je przeczytać?

Syn: No właśnie, a on to wszystko wypiera. Wysłał nas tu neurolog, bo chodzimy od lekarza do lekarza; twierdzi, że to jednak sprawa okulistyczna.

Lekarz: Coś jeszcze się dzieje? Jakieś dolegliwości bólowe oczu lub głowy, gorączki?

Włodzimierz: Nie, nic nie dolega.

Lekarz: Na coś pan choruje?

Włodzimierz: O tutaj – teczka.

Lektor: Okulista pogłębiając wywiad, nie odnalazł innych istotnych informacji. Pacjent poza nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami poznawczymi nie choruje przewlekle.

Lektor: Z powodu zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego w badaniu okulistycznym, lekarz zadecydował o wykonaniu perymetrii, czyli badania określającego pole widzenia, które wykazało znaczny jego zanik o charakterze lunetowatym w obojgu oczach.

Lektor: Drogi słuchaczu, zastanów się, jaka jest przyczyna objawów u tego pacjenta, możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L1: W dzisiejszym odcinku opowiemy sobie o przewlekłym schorzeniu okulistycznym, które WHO wpisało na listę chorób cywilizacyjnych; dotyka ono w szczególności ludzi starszych i tradycyjnie kojarzone jest ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wiesz, o czym mówię?

L2: Mówisz o jaskrze! Co masz na myśli, mówiąc „tradycyjnie”?

L1: W przeszłości stwierdzenie podwyższonego ciśnienia w gałce ocznej było równoznaczne z diagnozą jaskry. Dzisiaj wiemy, że patogeneza jest bardziej złożona i do rozwoju choroby może dojść równie dobrze przy prawidłowym, a nawet niskim ciśnieniu wewnątrzgałkowym. Rodzi się więc pytanie: co jest jej istotą?

L2: Neuropatia nerwu wzrokowego…

L1: Tak, jeśli chcemy więc sformułować bardziej precyzyjną definicję, powinniśmy powiedzieć, że chorobę charakteryzuje postępujące i nieodwracalne uszkodzenie komórek zwojowych siatkówki i włókien nerwu wzrokowego, zwane inaczej neuropatią. Nerw po prostu zanika.

L2: …ale najczęściej związane jest to ze zbyt dużym ciśnieniem wewnątrz gałki ocznej!

L1: Zgadza się! Schorzenie to charakteryzuje stopniowe zawężanie pola widzenia, a na późnym etapie również pogorszenie ostrości wzroku – i w końcu ślepota.

L2: Czytałem, że jaskra jest drugą po zaćmie przyczyną ślepoty, jednak groźniejszą – bo, tak jak powiedziałeś, jest nieodwracalna.

L1: Tak. Na podstawie danych z ostatnich lat, w Polsce rozpoznaną chorobę ma około 400 tysięcy osób, z czego większość to kobiety. Jednak według różnych statystyk i szacunków mówi się, że na jaskrę może chorować nawet 800 tysięcy osób, i więcej. Widać więc, że rozbieżność jest duża.

L2: Czyli połowa chorych nie wie, że jest chora. Z czego wynika ta rozbieżność?

L1: Składa się na to wiele czynników. Choćby sama niska świadomość choroby.

L2: I przekonanie, że jest to choroba wyłącznie ludzi starszych.

L1: Rzeczywiście odsetek chorych wzrasta wraz z wiekiem, co jest mocno skorelowane ze starzeniem się społeczeństwa. Częstość choroby w czwartej dekadzie życia to około pół procenta, jednak po siedemdziesiątce te bardziej nieprzychylne badania mówią nawet o ośmiu–dziesięciu procentach, czyli jednej na dziesięć osób! Nie jest to jednak choroba wyłącznie geriatryczna, zdarzają się też przypadki jaskry we wcześniejszych latach życia; dotarłem do danych mówiących, że liczba przypadków w Polsce u osób przed trzydziestym rokiem życia wynosi około dziesięciu tysięcy. Są też rzadkie postacie jaskry wrodzonej uwarunkowanej genetycznie.

L2: Czyli czujność trzeba mieć zawsze!

L1: Jak to zawsze w medycynie. Do innych przyczyn późnego rozpoznania zaliczają się: trudny dostęp do specjalistów, brak objawów w początkowym okresie choroby lub ich bagatelizowanie – szczególnie w jaskrze pierwotnej otwartego kąta przesączania. To wszystko sprawia, że choroba często wykrywana jest przypadkowo i nierzadko na zaawansowanym etapie, a pamiętajmy, że w jaskrze to, co zostało już utracone, jest nie do odzyskania…

L2: Zwłaszcza ludzie starsi, których choroba w szczególności dotyczy, machają ręką na to, że gorzej widzą, zwalając pogorszenie widzenia na karb zaawansowanego wieku, i zdarza się, że przez długi czas nie podejmują żadnych działań.

L1: A wzrok jest przecież cholernie ważnym zmysłem!

L2: Wydaje mi się, że ma to swoje dalsze konsekwencje; gorszy wzrok oznacza znaczne pogorszenie jakości życia, mniejsze możliwości percepcji otoczenia, niepełnosprawność i zależność od osób trzecich, niezdolność do pracy.

L1: Oczywiście. To wszystko może prowadzić do obniżenia nastroju i depresji.

L2: Co więcej, zwiększa się ryzyko potknięć i upadków, poważnych urazów, a to tym bardziej zniechęca do aktywności – i błędne koło się napędza.

L1: Świetna uwaga. Należy oczywiście przy tym wszystkim wspomnieć, że świadomość choroby rośnie, pojawiają się programy mające na celu wczesne jej wykrycie – no ale roboty do zrobienia jeszcze jest dużo, zwłaszcza w przypadku lekarzy pierwszego kontaktu, których zadaniem jest edukowanie pacjentów i ich rodzin, bycie wyczulonym na czynniki ryzyka i objawy oraz kierowanie do okulisty w razie potrzeby.

L2: To dobrze w takim razie, że dzisiaj sobie o tej jaskrze powiemy!

L1: No dobra, to teraz trochę anatomii i fizjologii, żeby zrozumieć istotę choroby. Nie będziemy tego robić szczegółowo, dołączymy odpowiednią grafikę do podcastu. Obszarem naszego zainteresowania są dwie komory oka: przednia i tylna, które oddzielone są od siebie tęczówką.

L2: A komory wypełnia gwóźdź programu, czyli ciecz wodnista.

L1: Mhm, skład cieczy wodnistej jest podobny do osocza, odpowiada ona za prawidłowe napięcie gałki ocznej oraz jest częścią drogi optycznej dla promieni światła. Pamiętasz, gdzie jest wytwarzana?

L2: W tylnej komorze oka, przez nabłonek wyrostków rzęskowych ciała rzęskowego, czyli struktury znajdującej się pomiędzy naczyniówką oka a tęczówką – wyrostki rzęskowe to takie fałdy biorące udział w umocowaniu soczewki.

L1: Super, co dzieje się dalej z cieczą wodnistą?

L2: Za pomocą ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego opływa sobie tęczówkę od tyłu i przez źrenicę wpływa do przedniej komory oka; znajduje się tam nasz kolejny obiekt zainteresowania – czyli kąt przesączania, umiejscowiony pomiędzy rogówką a tęczówką, który odpowiada za odprowadzanie nadmiaru cieczy wodnistej do naczyń żylnych. W jego obrębie położone są struktury stanowiące drogę odpływu cieczy wodnistej – o, kojarzę te pojęcia ze studiów – znajdują się tam siateczka beleczkowania i kanał Schlemma.

L1: Okej, myślę że tyle nam wystarczy. Idąc dalej, w warunkach fizjologicznych istnieje równowaga pomiędzy wydzielaniem a odpływem cieczy wodnistej, która odpowiedzialna jest za utrzymywanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Masz tam informację, ile wynosi prawidłowe ciśnienie w oku?

L2: Prawidłowe jego wartości u dorosłych mieszczą się w granicach od dziesięciu do dwudziestu jeden milimetrów słupa rtęci. Czyli rozumiem, że gdy istnieje jakiś problem na którymś z etapów – produkcji, przepływu lub odpływu cieczy wodnistej – to zwiększa się ciśnienie w obrębie gałki ocznej i może dojść do rozwoju jaskry?

L1: Masz rację. Na tym etapie powinniśmy wspomnieć, że poziom tolerancji ciśnienia jest inny u każdej osoby. U jednego pacjenta pomimo podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego nie rozwinie się choroba – stan taki nazywamy nadciśnieniem ocznym. A w innych przypadkach dochodzi do rozwoju uszkodzenia jaskrowego u osób z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym – jest to jaskra normalnego ciśnienia.

L2: Jak wtedy tłumaczy się przyczynę?

L1: Zaburzeniami ukrwienia nerwu wzrokowego. Na przykład z powodu zaburzeń mikrokrążenia czy dużych spadków ciśnienia tętniczego – zbyt intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego jest wymieniane jako czynnik ryzyka jaskry.

L2: O, ciekawe, że problem może też tam leżeć!

L1: Etiologia może też być oczywiście mieszana. Jaskrę można podzielić na pierwotną i wtórną w zależności od tego, czy istnieją oczne czy pozagałkowe przyczyny uszkodzenia nerwu wzrokowego – jak jakieś stany zapalne, urazy, guzy czy przyczyny jatrogenne.

L2: Czyli domyślam się, że w przypadku jaskry pierwotnej jest trochę tak, że do końca nie poznaliśmy jednoznacznej przyczyny lub jest ona wieloczynnikowa, trochę jak w „pierwotnym nadciśnieniu tętniczym”.

L1: Fajna analogia, masz rację. Kolejny podział opiera się o warunki anatomiczne i predyspozycję do mechanicznego zamykania drogi odpływu cieczy wodnistej przez nasadę tęczówki.

L2: Mamy więc jaskrę otwartego kąta, która jest częstsza i w Europie stanowi dziewięć na dziesięć przypadków, oraz jaskrę zamykającego się kąta przesączania, która predysponuje do charakterystycznych „ataków jaskry”, czyli nagłego zamknięcia kąta przesączania.

[Image showing the difference between open-angle glaucoma and angle-closure glaucoma]

L1: Masz rację, chociaż, co ciekawe, u Azjatów proporcje są inne i jaskra zamykającego kąta jest u nich częstszym typem. Zacznijmy sobie od jaskry otwartego kąta przesączania – czyli najczęstszego typu w naszej szerokości geograficznej.

L2: Okej.

L1: W jaskrze otwartego kąta problem może leżeć w nadmiernej produkcji cieczy wodnistej lub powstawać, gdy zwiększa się opór przepływu przez układ beleczkowania i spada ilość odprowadzanej cieczy przy tej samej produkcji – rośnie więc ciśnienie w przednim odcinku oka, co napiera na resztę gałki ocznej, w tym na komórki nerwu wzrokowego; w uproszczeniu tak to wygląda. Umiesz powiedzieć coś o obrazie klinicznym?

L2: Czytałem, że przebieg jest powolny, niebolesny, skąpoobjawowy na początku. Mogą oczywiście występować jakieś tam bóle oka, głowy czy okresowo zamazane widzenie, tęczowe okręgi wokół źródeł światła, rozbłyski, które mogą upośledzać widzenie w nocy, rzadko jednak skłaniają pacjentów do zgłoszenia się do lekarza.

L1: Zgadza się, niestety zdarza się tak, że pacjent zgłasza się do okulisty dopiero, gdy zauważy ubytek pola widzenia. Nierzadko świadczy to o utracie co najmniej pięćdziesięciu procent włókien nerwowych w danym rejonie siatkówki.

L2: Czyli choroba „szaleje” w najlepsze.

L1: W najbardziej zaawansowanych przypadkach pole widzenia stopniowo zawęża się, aż pacjent może widzieć jedynie obraz w centrum, tak jakby patrzył przez mały otwór. Nazywa się to lunetowatym widzeniem – to miała właśnie nasza pacjentka.

L2: Potem również i to zanika…

L1: Do czynników ryzyka tego typu jaskry należy wiek powyżej trzydziestego piątego roku życia i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

L2: Okej… Czyli to ciśnienie jest po prostu traktowane jako czynnik ryzyka.

L1: Tak! Inny czynnik to występowanie jaskry w rodzinie, czyli dużą rolę odgrywa genetyka. Wymienia się również niskie ciśnienie krwi lub zbyt intensywnie leczone nadciśnienie – to już sobie powiedzieliśmy, dołóżmy zaburzenia krążenia w miażdżycy czy w zespole Reynauda.

L2: No dobra, w takim razie: jak taką jaskrę mam wykryć?

L1: Z racji tego, że jaskra otwartego kąta zwykle nie daje objawów, diagnostyka powinna być oparta o badania kontrolne, by wykryć ją na wczesnym etapie. Niestety prosty przesiew, jak mierzenie ciśnienia w gałce oka tonometrem, nie wystarczy.

L2: No tak, ocena powinna być kompleksowa i specjalistyczna: z oceną ciśnienia wewnątrzgałkowego, badaniem dna oka i oceną tarczy nerwu wzrokowego, pola widzenia i kąta przesączania.

L1: Dokładnie, lekarze pierwszego kontaktu powinni być więc zaznajomieni z tym, jakie są możliwości takich badań w ich rejonie. Dobrze by było, żeby każdy po trzydziestym piątym roku życia takie badanie raz na dwa lata miał, a osoby z czynnikami ryzyka raz do roku lub niekiedy częściej.

L2: Kumam. A leczenie? Dobrze pamiętam, że jego celem jest spowolnienie przebiegu choroby?

L1: Spowolnienie lub nawet – zahamowanie! Jeśli leczenie wdraża się w odpowiednim momencie, a pacjent stosuje się do zaleceń, to jest on często w stanie zachować wzrok na funkcjonalnym poziomie. Co ważne, należy uczulić pacjentów, że terapia trwa do końca życia i należy kontrolować właściwe przyjmowanie leków. Lek najczęściej należy podawać w kroplach do zewnętrznego kącika oka, następnie zamknąć oko i uciskać wewnętrzny kącik; minimalizuje to przenikanie leku do krwioobiegu.

L2: Wymaga to w jakimś minimalnym stopniu pewnej precyzji.

L1: Oczywiście, zdarzają się sytuacje, że z powodu demencji czy pogorszenia sprawności pacjent zapomina lub nie jest w stanie właściwie aplikować leku – na przykład ścisnąć buteleczki. Zaniedbanie leczenia może skończyć się dalszymi nieodwracalnymi uszkodzeniami wzroku. Należy również wspomnieć, że jaskra „nie lubi” dużych wahań ciśnienia, więc nieregularne przyjmowanie leków również może prowadzić do progresji choroby.

L2: Tak sobie myślę, że ważne również, aby pamiętać o leczeniu jaskry, gdy pacjent zostaje przyjęty na oddział, na przykład internistyczny, z jakimś zaostrzeniem choroby ogólnej. Łatwo wtedy odsunąć problemy okulistyczne na dalszy plan.

L1: Tak – jest to sytuacja zwiększonego ryzyka progresji choroby; zwłaszcza jeśli powodem hospitalizacji są schorzenia ograniczające ukrwienie nerwu wzrokowego, takie jak wahania ciśnienia tętniczego. Jeden problem zostaje rozwiązany, a po wyjściu do domu okazuje się, że pacjent zostaje wypisany z nowym – ślepotą.

L2: Kumam. A jakie leki najczęściej się stosuje?

L1: Jest kilka grup leków, których działanie sprowadza się do tego samego… czyli?

L2: Obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego.

L1: Większość preparatów występuje w kroplach, są też substancje doustne, a w szczególnych przypadkach również dożylne. Warto z grubsza znać te leki, ich działania niepożądane oraz przeciwwskazania i interakcje – dołączymy tabelkę do podcastu. Do leków tych zaliczamy analogi prostaglandyn, beta-blokery, agonistów receptora alfa adrenergicznego, inhibitory anhydrazy węglanowej, pilokarpinę i…. preparaty złożone. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego, a czasem nawet pierwszoliniowo, stosuje się leczenie laserowe, które polega na „udrożnieniu” drogi odpływu cieczy wodnistej; jednym z takich zabiegów jest trabekuloplastyka laserowa. Stosuje się też metody operacyjne polegające na wytworzeniu przetoki filtracyjnej w niedrożnej tkance.

L2: Super. To teraz jaskra zamykającego się kąta?

L1: Lecimy!

Pacjentka: Ała! Niech mi pan pomoże, oko mnie boli jak cholera!

Lekarz: Dobry wieczór, moje nazwisko Kątowski, co się dzieje?

Pacjentka: No przecie mówię! Oko mnie boli i głowa tu z przodu.

Lekarz: Kiedy to się zaczęło?

Pacjentka: Z godzinę temu, film oglądałam, nic nie robiłam z tym okiem i jak mnie ból nie złapie! Pawia puściłam, cały krużganek zarzygałam…

Lekarz: Czy uderzyła się może pani w coś? Albo ktoś panią uderzył? Coś pani wpadło do tego oka?

Pacjentka: Nie! Błagam, niech pan po prostu spojrzy!

Lekarz: No dobrze. Okej, widzę, oko jest przekrwione, rogówka lekko przymglona, źrenica średnio szeroka, słabo reagująca na światło, palpacyjnie oko twarde jak kamień. Miała już pani kiedyś coś takiego? Kiedyś były już problemy z oczami?

Pacjentka: No czasem mnie to oko bolało, ale nigdy tak bardzo. Kiedyś okulista kazał brać leki, nie pamiętam już po co… coś z ciśnieniem.

Lekarz: Aha, a ostatnio jakieś dolegliwości? Gorzej pani widziała, jakieś błyski przed oczami, bóle?

Pacjentka: No były takie rzeczy w ostatnich tygodniach.

Lekarz: Wszystko rozumiem, będziemy potrzebowali wsparcia – za chwile obejrzy panią okulista.

Lektor: Na podstawie obrazu klinicznego zastanów się, co najprawdopodobniej dolega pacjentce i zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji.

L2: Czy to był „atak jaskry”?

L1: Bardziej poprawnie powinniśmy powiedzieć: ostre zamknięcie kąta przesączania. Stan ten nie jest równoznaczny z rozpoznaniem jaskry, gdyż sprawne leczenie może zapobiec rozwojowi neuropatii jaskrowej. Jednak w języku potocznym utarła się taka nomenklatura. Jest to nagły stan w okulistyce, stosunkowo rzadki, jednak wymagający trafnego rozpoznania oraz sprawnego działania, ponieważ znacznie podwyższone ciśnienie w gałce ocznej może w krótkim czasie spowodować poważne uszkodzenie nerwu wzrokowego i – w konsekwencji – utratę widzenia.

L2: Czyli teraz powiemy sobie o tym rzadszym typie jaskry – zamykającego się kąta przesączania – oraz o ostrym zamknięciu kąta przesączania.

L1: Mhm.

L2: Słyszałem, że obraz kliniczny zamkniętego kąta potrafi wywieść na manowce, pomylić się pewnie nietrudno.

L1: To prawda, objawy towarzyszące, które mogą się pojawić (jak ból głowy, wymioty, światłowstręt) mogą sprawić, że w diagnostyce będziemy brali pod uwagę inne diagnozy, szczególnie jeśli ból oka nie dominuje jakoś bardzo. Zdarza się więc, że przed trafieniem do okulisty pacjent ma badania obrazowe i konsultacje neurologiczne, trafia na internę…

L2: A czas leci…Powiedz mi, proszę, na czym to polega, skąd to zamykanie kąta przesączania?

L1: Anatomię przedniego odcinka oka już sobie wstępnie omówiliśmy. W kilku słowach przypomnienia: ciecz wodnista produkowana jest w tylnej komorze oka, przepływa sobie przez źrenicę do przedniej komory i tam odpływa do układu żylnego przez kąt przesączania. Przypomnijmy, że w jaskrze otwartego kąta teorie mówią, że najczęściej istnieje problem gdzieś na etapie nadmiernej produkcji lub niewydolności odprowadzania cieczy wodnistej przez wspomniany kąt.

L2: Dzięki za przypomnienie!

L1: Teraz, jeśli chodzi o jaskrę zamykającego się kąta przesączania, to patofizjologia jest zgoła inna – problem znajduje się na etapie przepływania cieczy wodnistej z komory tylnej do komory przedniej.

L2: Przez źrenicę.

L1: Tak, przy predysponujących ku temu warunkach anatomicznych, soczewka, która znajduje się za źrenicą, przylega do brzegu tęczówki, która tę źrenicę tworzy.

L2: Soczewka zatyka źrenicę. Tak jakby wsadzić po prostu w nią korek…

L1: Mhm, spoko porównanie. Wskutek zaburzenia przepływu cieczy wodnistej z tylnej do przedniej komory, w tylnej komorze oka wzrasta ciśnienie.

L2: A to powoduje „wypychanie” tęczówki do przodu!

L1: Zgadza się! Wybrzuszająca się do przodu tęczówka zaczyna zamykać kąt przesączania. Ot, cała filozofia. Charakterystyczne jest to, że objawy mogą pojawiać się szczególnie podczas rozwierania źrenicy, gdy pofałdowana tęczówka bardziej zawęża kąt przesączania i wzrasta ciśnienie w oku.

L2: Czyli na przykład podczas przebywania w zaciemnionym pomieszczeniu lub przy czytaniu z bliskiej odległości!

L1: Tak, pacjenci mogą tłumaczyć to „zmęczeniem oczu” i przez to bagatelizować. Jeśli w jaskrze zamykającego się kąta przesączania nie dochodzi do nagłego zamknięcia kąta i ciśnienie w oku nie narasta jakoś gwałtownie, to objawy są tożsame z tymi, które występują w jaskrze otwartego kąta.

L2: Jeśli w ogóle występują.

L1: Zgadza się. Tak, jak mówiliśmy, mogą występować bóle głowy i oka, tęczowe koła wokół źródeł światła i zamazany obraz, oko może być zaczerwienione. Dolegliwości mogą ustępować, gdy na przykład wyjdzie się z ciemności. Jednak przewlekły ucisk na struktury kąta przesączania może doprowadzać do ich bliznowacenia i wtórnych uszkodzeń. A długotrwale podwyższone ciśnienie może uszkodzić nerw wzrokowy – jaskra gotowa!

L1: Tak. A jeśli dochodzi do nagłego zamknięcia kąta przesączania, odpływ zostaje całkowicie zamknięty, ciśnienie w oku wzrasta gwałtownie i mamy nasz „atak jaskry”. Oko jest silnie bolesne, twarde, przekrwione, źrenica średnio szeroka i sztywna, mogą występować objawy ogólne…

L2: Tak jak u naszej pacjentki… W sumie dlaczego u niektórych osób soczewka przylega do brzegu tęczówki i zatyka źrenicę?

L1: Do zamykania się kąta przesączania predysponują oczy o szczególnych cechach anatomicznych, które są zarazem czynnikami ryzyka. Po pierwsze… płeć żeńska – większość przypadków stanowią kobiety, po drugie… PESEL… – wraz z wiekiem zmniejsza się elastyczność i zwiększa się rozmiar soczewki, która zaczyna napierać na źrenicę; co więcej, soczewka powiększa się również u osób, które chorują na zaćmę.

L2: A wywiad rodzinny? Z tego, co wiem, jaskra lubi występować rodzinnie…

L1: Tak. Kolejną kwestią jest predyspozycja samego kąta przesączania do zamykania – gdy jest on wąski. W szczególności dotyczy to osób, które mają mniejsze gałki oczne, wynika to z tego, że komora przednia jest u nich mała.

L2: I kąt przesączania wyjściowo znajduje się w „trudnej sytuacji”.

L1: Hehe, typowo ma to miejsce u osób o oczach nadwzrocznych. Warto jeszcze wspomnieć że jaskra zamykającego kąta jest częstszym typem u Azjatów – w sumie to już mówiliśmy.

L2: No dobra, to co należałoby zrobić z taką panią?

L1: Szczerze? Jest to kwestia dyskusyjna: czy najpierw obniżać ciśnienie i potem słać do okulistów, czy robić to bez zwłoki. Różnych algorytmów postępowania znajdziesz sporo.

L2: A jak ty uważasz?

L1: Umówmy się, lekarze nie-okuliści nie widują na co dzień ostrego zamknięcia kąta przesączania i nie mają w tym zakresie doświadczenia. Bolące czy przekrwione oko może mieć wiele innych przyczyn. Najpierw dobrze byłoby potwierdzić diagnozę. Faktem jest, że sam nie za wiele zrobisz bez wiedzy i specjalistycznego sprzętu. Dobrze byłoby udokumentować podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, które w „ataku jaskry” spokojnie może wynosić powyżej sześćdziesięciu mmHg więcej; a pamiętajmy, że norma jest do dwudziestu jeden. Należy wpierw ocenić kąt przesączania, wykonując gonioskopię – bo chyba się zgodzisz, że inaczej moglibyśmy pacjenta trochę nastraszyć, podając mu masę leków dospojówkowo i dożylnie, które przecież mogą same w sobie mieć działania niepożądane. W dodatku takie postępowanie może utrudnić interpretację badania okuliście.

L2: Tak, masz rację. Czyli rozumiem, że jeśli podejrzewam ostre zamknięcie kąta przesączania i mam możliwość w niedługim czasie skonsultować pacjenta okulistycznie, to jest to najlepsze, co mogę zrobić.

L1: Myślę, że tak, choć może nie każdy się ze mną zgodzi. Pacjenta należy położyć na plecach, żeby grawitacyjnie odblokować nieco przywierającą soczewkę. Zwykle do doraźnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego stosuje się leki, o których już wspominaliśmy. Ja na przykład spotkałem się z tym, że stosowano systemowo acetazolamid i mannitol. Miejscowo pilokarpinę – zwykle leczenie farmakologiczne skutecznie obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe.

L2: A później wykonuje się chyba irydotomię? Czyli robi się taką dziurkę w źrenicy, żeby ciecz wodnista miała dodatkową drogę odpływu w przypadku „zakorkowania” źrenicy. Dobrze pamiętam?

L1: Bardzo dobrze! I to w sumie chyba tyle na dzisiaj.

L2: Dzięki!