Lekarz 2: Zrób mi też tej kawy, co? Powiem ci... mam dzisiaj serdecznie dość.
Lekarz 1: Proszę. Co jest? Wyglądasz, jakbyś nie spał od tygodnia.
Lekarz 2: Bo od kilku nocy nie śpię. Ciągle wraca do mnie ten dyżur sprzed paru tygodni. Pamiętasz, opowiadałem ci o tej sześćdziesięciolatce?
Lekarz 1: Tej, która przyszła na wieczorynkę z bólem ręki?
Lekarz 2: Właśnie. Przyszła z bolącą lewą kończyną górną. Kolejka na korytarzu wylewała się drzwiami, wszyscy byli wściekli, system wieszał się co pięć minut. Zafiksowałem się na rwie barkowej. Zresztą sama pacjentka mi to podrzuciła, że to pewnie przez klimatyzację w pracy. Wyglądała naprawdę dobrze, bólu w klatce jako takiego nie zgłaszała… Chciałem jak najszybciej rozładować tłum, więc wypisałem NLPZ i odesłałem ją do domu.
Lekarz 1: I rozumiem, że na tym się nie skończyło?
Lekarz 2: Wróciła po kilku godzinach. Karetką. Ból rozlał się na całą klatkę piersiową. Robimy EKG i co? Zawał ściany bocznej. Szkolny, podręcznikowy błąd. Kiedy wczytałem się potem w wywiad, okazało się, że miała wieloletnią cukrzycę, do tego płeć żeńska – a to przecież absolutny klasyk, jeśli chodzi o nietypowy przebieg zawału.
Lekarz 1: Uff... mocne. Słuchaj, błędy są wpisane w ten zawód. Dobrze, że w ogóle masz odwagę głośno o tym mówić.
Lekarz 2: A co mi z tego, że powiem? Czasu nie cofnę. Jasne, przestałem się już biczować, bo to nic nie da, trzeba to wziąć na klatę i zmierzyć się z konsekwencjami. Wiesz jednak, co mnie najbardziej dobija? Mam wrażenie, że te tematy na oddziałach wszyscy wolą przemilczeć.
Lekarz 1: I to niedobrze. Jeśli nie mówimy o naszych wpadkach, to jak ktokolwiek inny ma z nich wyciągnąć wnioski? Twój błąd to idealna szansa na to, żeby jutro ktoś z młodych nie odesłał podobnej pacjentki.
Lekarz 2: Łatwo powiedzieć. Wszyscy trzęsą się przed oceną środowiska, odpowiedzialnością, a nad głową ciągle wisi widmo tego legendarnego prokuratora albo roszczeń z kosmosu. Perspektywa ciągania się po sądach nie jest czymś, o czym marzysz, kiedy ledwo stoisz na nogach po dyżurze.
Lekarz 1: Pełna zgoda, ten stres nas paraliżuje. Ale spójrz na lotnictwo. Mówi się, że tam każdy najmniejszy incydent, nawet niedokręcona śrubka, jest rozkładany na czynniki pierwsze. Nikt nie szuka kozła ofiarnego, szukają luki w systemie. Dzięki temu latanie to dziś najbezpieczniejszy środek transportu.
Lekarz 2: No tak. Może brzmi to naiwnie, ale w medycynie powinno to działać kropka w kropkę tak samo.
Lekarz 1: Może widziałeś taki filmik, często pokazywany szkoleniowo studentom medycyny – „just a routine operation”– znajdziesz go łatwo na YouTubie. Jest to poruszająca historia żony pilota, która zmarła z niedotlenienia podczas banalnego zabiegu zatok. Zespół świetnych, doświadczonych lekarzy tak bardzo zafiksował się na problemie z intubacją, że wpadli w „widzenie tunelowe”. Przez ponad 20 minut próbowali na siłę założyć rurkę, całkowicie tracąc poczucie czasu i ignorując pielęgniarki, które już stały obok z gotowym zestawem do ratunkowego otwarcia dróg oddechowych.
Lekarz 2: O kurczę.
Lekarz 1: Jej mąż, Martin Bromiley, zawodowy pilot, zamiast zniszczyć ich w sądzie, założył fundację w celu poprawy standardów komunikacji i organizacji. Zrozumiał, że to nie był problem braku wiedzy medycznej, tylko upadku komunikacji i pracy zespołowej w stresie, następnie przeniósł procedury bezpieczeństwa z lotnictwa do medycyny.
Lekarz 2: Mhm… Tutaj musiałby się jednak konkretnie zmienić „mental” całego naszego środowiska. No dobrze, zacznijmy wchodzić w to głębiej. Czym w ogóle jest błąd medyczny? Kiedy pomyłka to faktycznie błąd, a kiedy mamy do czynienia z powikłaniem czy niepowodzeniem medycznym?
Lekarz 1: To ważne pytania. Co ciekawe – w polskim prawie nie ma jednej, prostej definicji „błędu medycznego”. Przyjmuje się, że jest to sytuacja, w której lekarz nie działa zgodnie z aktualną wiedzą medyczną albo nie dochowuje należytej staranności w procesie diagnostyki i leczenia pacjenta.
Lekarz 2: Przez co naraża go na szkodę… Warto jednak podkreślić już na tym etapie, że my jako lekarze nie odpowiadamy bezpośrednio „za wynik” leczenia, tylko właśnie za należytą staranność i działanie zgodnie z aktualną wiedzą.
Lekarz 1: Mhm. Nawet jeśli wypytasz pacjenta o wszystkie możliwe szczegóły od momentu jego narodzin, postępujesz zgodnie z aktualną wiedzą i wykonasz procedurę bezbłędnie, a on sam był bardzo dobrze poinformowany – ryzyko szkody nigdy nie spada do zera. Prawie każde działanie w medycynie wiąże się z pewnym prawdopodobieństwem negatywnych konsekwencji. Nawet błahe założenie wenflonu może skończyć się poważną infekcją czy uszkodzeniem tętnicy.
Lekarz 2: Istnieje na to pojęcie – „dozwolone ryzyko”.
Lekarz 1: Dokładnie. W ramach dozwolonego ryzyka mieszczą się zarówno niepowodzenia medyczne, jak i powikłania.
Lekarz 2: No dobra, to jak w praktyce odróżnić błąd, powikłanie i niepowodzenie medyczne?
Lekarz 1: Spróbujmy na prostych przykładach. Błąd to sytuacja taka jak u twojej pacjentki – przyszła z bólem kończyny górnej, należało pomyśleć o zawale, niestety nie wykonano EKG i dostała tylko NLPZ. To odstępstwo od sztuki medycznej.
Lekarz 2: Jasne, to jest dość oczywiste.
Lekarz 1: Powikłanie z kolei to zdarzenie, które może wystąpić mimo prawidłowego działania. Na przykład po usunięciu polipa w jelicie u pacjenta pojawia się krwawienie. Poinformowałeś o ryzyku, chory wyraził zgodę, zrobiłeś zabieg zgodnie ze wskazaniami i dobrze technicznie, a krwawienie i tak wystąpiło. To element wpisany w ryzyko procedury, a nie błąd.
Lekarz 2: Rozumiem. Czyli powikłanie równa się znane ryzyko. Nawet jeśli wszystko zrobiono zgodnie ze sztuką, jest to nieprzewidziana reakcja organizmu, typu ukryta alergia czy nietypowa anatomia, o której nikt nie mógł wcześniej wiedzieć.
Lekarz 1: Zgadza się. A niepowodzenie medyczne to sytuacja, gdy leczenie po prostu nie przynosi oczekiwanego efektu – mimo że było prowadzone prawidłowo. Weźmy za przykład pacjenta z ciężką sepsą, który umiera mimo pełnego leczenia zgodnego z wytycznymi. To nie jest ani błąd, ani powikłanie – tylko efekt dozwolonego ryzyka, jakie niesie sama choroba.
Lekarz 2: Czyli błąd to odstępstwo od standardu, powikłanie – przewidziane ryzyko procedury, a niepowodzenie – brak oczekiwanego rezultatu pomimo dołożenia wszelkich starań.
Lekarz 1: Doskonale.
Lekarz 2: Czy w takim razie jesteśmy w stanie sklasyfikować jakoś rodzaje błędów? Trochę o tym czytałem.
Lekarz 1: Najczęściej mówi się o kilku głównych. Po pierwsze – błąd diagnostyczny. To sytuacja, w której nie rozpoznajemy choroby albo stawiamy złą diagnozę i opóźniamy właściwe leczenie. Przykład? Młoda pacjentka z dusznością i bólem w klatce zostaje odesłana z diagnozą „nerwicy”, idzie do domu, a później okazuje się, że to jednak zatorowość płucna.
Lekarz 2: Jasne, czyli klasyczne nietrafienie w rozpoznanie, zbagatelizowanie z powodu określonego profilu pacjenta – w tym przypadku młodej kobiety. Albo ten mój nieszczęsny przypadek…
Lekarz 1: Drugi to błąd terapeutyczny, czyli niewłaściwe leczenie. Przykładem może być podanie złego leku, pomylenie dawki albo niepodanie leczenia, które było absolutnie konieczne.
Lekarz 2: Aha, na przykład pominięcie antybiotyku w sepsie na SOR-ze, bo „pacjent zaraz pójdzie na oddział”. Przez takie odkładanie decyzji tracimy tak zwaną „złotą godzinę”, czyli to kluczowe okno czasowe na podanie leków, co drastycznie obniża szanse pacjenta na przeżycie.
Lekarz 1: Dokładnie tak. Kolejny to błąd techniczny, czyli pomyłka w trakcie samej procedury. Pozostawienie gazika w polu operacyjnym albo uszkodzenie zdrowej struktury przez brak należytej staranności.
Lekarz 2: Rozumiem. A co z sytuacjami, w których zawodzi organizacja pracy, a nie pojedynczy lekarz?
Lekarz 1: To właśnie błąd organizacyjny – brak dostępnego sprzętu, źle zorganizowana diagnostyka, opóźnienia wynikające z niewydolności systemu. Winy nie można zrzucić tu na jedną osobę, lecz na cały sposób działania placówki.
Lekarz 2: Zostało coś jeszcze?
Lekarz 1: Błąd prognostyczny, czyli mylne określenie rokowania. Może ono prowadzić do zbyt agresywnego, albo odwrotnie – zbyt zachowawczego leczenia.
Lekarz 2: W skrócie błędy mogą więc dotyczyć: diagnozy, leczenia, techniki, organizacji i prognozy.
Lekarz 1: Właśnie. Świadomość tych kategorii pozwala nam lepiej analizować, gdzie w danym przypadku zawiódł proces.
Lekarz 2: Ale wiesz… odnoszę wrażenie, że to nie zawsze kwestia samej wiedzy czy procedur.
Lekarz 1: Masz całkowitą rację. Niejednokrotnie posiadamy wiedzę, mamy dostęp do wytycznych, a mimo to decyzje okazują się błędne.
Lekarz 2: Dzieje się tak, ponieważ nasz mózg uwielbia chodzić na skróty.
Lekarz 1: Psycholog powie, że to heurystyka, czyli skrótowe metody wnioskowania pozwalające podejmować szybkie decyzje. Oczywiście to miecz obosieczny – w medycynie sprawne decydowanie jest niezbędne do ratowania pacjentów, ale czasem te same skróty sprowadzają nas na manowce.
Lekarz 2: No właśnie. Tych pułapek jest całe mnóstwo – literatura medyczna wymienia ich kilkadziesiąt. My możemy omówić kilka najważniejszych.
Lekarz 1: Jak sam wspomniałeś, błędy to nie tylko braki w wiedzy czy luki w systemie. Nierzadko największym wrogiem jest nasza własna głowa. Spójrzmy na to z psychologicznego punktu widzenia!
Lekarz 2: Masz na myśli te wszystkie pułapki poznawcze, w które wpadamy, często nawet nie zdając sobie z tego sprawy?
Lekarz 1: Dokładnie. Oto pierwszy przykład.
Pacjentka: Panie doktorze, duszę się, serce mi wali… czy to zawał? Tak się boję!
Lekarz: Spokojnie, widzę, że jest pani u nas już dziesiąty raz z tym samym. Wygląda to na kolejny atak paniki. Dam pani coś na uspokojenie, pojedzie pani do domu i poczuje się lepiej.
Pacjentka: No dobrze…
Lekarz 1: Okazało się, że parę godzin później ta sama kobieta wróciła z masywną zatorowością płucną. Problem? Wcześniejsza „etykieta psychiatryczna” przesłoniła realne zagrożenie. To, że ktoś bywał wcześniej wielokrotnie z błahym problemem, nie oznacza, że tym razem nie może być poważnie chory. Zafiksowanie się na dawnych historiach spowodowało, że nie zebrano wywiadu medycznego, nie padły pytania o czerwone flagi.
Lekarz 2: No i pacjentka nie została rzetelnie zbadana, a to zapewne wystarczyłoby, żeby wychwycić nieprawidłowości.
Lekarz 1: To wyjątkowo podstępny mechanizm. Kiedy pacjent ma już przypiętą „łatkę”, nieświadomie dopasowujemy do niej wszystkie objawy. W psychologii nazywa się to błędem atrybucji. Z kolei w medycynie używamy w tej sytuacji świetnego terminu: przesłonięcie diagnostyczne. Fizyczne zagrożenie zdrowia całkowicie znika w cieniu wcześniejszej diagnozy psychiatrycznej. Posłuchajmy kolejnej scenki.
Chirurg: My jesteśmy umyci. Gdzie anestezjolog?
Pielęgniarka anestezjologiczna: Doktor już idzie!
Anestezjolog: Jestem, przepraszam, zeszło mi w sali obok. Wszyscy gotowi? Zaczynamy, nie traćmy czasu. Respirator sprawdzony?
Pielęgniarka: Tak. Fentanyl i propofol podane, pacjent śpi. Podawać zwiotczenie?
Anestezjolog: Tak, dawaj rokuronium i od razu intubujemy. Okej, poproszę laryngoskop. Cholera, nic nie widzę… Same obrzęknięte tkanki. Co jest grane?
Pielęgniarka: Doktorze, saturacja leci w dół. 91 procent.
Anestezjolog: Poproszę wideolaryngoskop. Szybko!
Pielęgniarka: Mam! ...rozładowany! Biegnę do magazynu po drugi!
Anestezjolog: Znowu nic nie działa w tym szpitalu! Zostaw to! Podaj rurkę ustno-gardłową, spróbujemy przewentylować na masce!
Lekarz 1: Okazało się, że pacjent miał nierozpoznanego guza krtani, który do tej pory nie dawał żadnych objawów. Drogi oddechowe okazały się trudne do intubacji i pojawił się problem z wentylacją. Może trochę przerysowana ta scenka, ale myślę, że obrazuje to, co chcemy w niej pokazać. Zbyt duża pewność siebie, pośpiech nakręcany spóźnieniem, niesprawdzenie checklist oraz dostępności sprzętu, doprowadziły do niebezpiecznej, stresowej sytuacji i ryzyka niedotlenienia.
Lekarz 2: To świetny dowód na to, że doświadczenie i rutyna potrafią być zgubne. Zaczynamy omijać procedury i zapominamy o alternatywach, bo „przecież zawsze się udawało”.
Lekarz 1: No i trzecia rzecz – czyli oswajanie ryzyka.
Lekarz: Dziecko po urazie głowy? No to standardowo RTG czaszki.
Student: Doktorze, ostatnio czytałem o kryteriach PECARN. Wydaje mi się, że powinniśmy zlecić tomografię – maluch jest podsypiający, zadaje ciągle te same pytania.
Lekarz: Nie słyszałem o tym. U nas zawsze robi się RTG. Tomografia to za duże promieniowanie, poza tym trzeba by wołać anestezjologa, bo dziecko nie wyleży tyle czasu w bezruchu. Poczekamy chwilę i zobaczymy, co wyjdzie na zdjęciu.
Lekarz 1: I oto efekt – opóźnione rozpoznanie krwawienia wewnątrzczaszkowego. Zamiast sięgnąć po aktualną wiedzę, poszliśmy za „lokalnym zwyczajem”. To jest właśnie nasza niebezpieczna codzienność.
Lekarz 2: W praktyce mamy więc trzy potężne pułapki: przypisywanie objawów do znanej etykiety, nadmierne zaufanie do własnych umiejętności i przyzwyczajenie do praktyk, które nie stanowią właściwego standardu postępowania w stylu „u nas od zawsze tak się robi”.
Lekarz 1: Mhm. Jednak sama świadomość, że one istnieją, to pierwszy krok do tego, by się przed nimi uchronić. Poza błędem atrybucji czy zgubną rutyną pojawiają się również inne pułapki poznawcze, wywołujące kłopoty na dyżurach. Mam na myśli na przykład błąd zakotwiczenia. Kiedy już przykleimy się do pierwszej diagnozy, bardzo ciężko nam ją porzucić. Pacjentka wspomina, że bolał ją bark, a ty automatycznie myślisz o rwie, zamiast sprawdzić, czy nie rozwija się zawał.
Lekarz 2: Skądś to dobrze znam. Podobnie zresztą funkcjonuje błąd potwierdzenia. Widzisz gorączkę, wysokie CRP i od razu stwierdzasz: „to infekcja bakteryjna”. Nagle całkowicie pomijasz dane wskazujące na podłoże wirusowe.
Lekarz 1: Dokładnie, do tego dodajmy – błąd dostępności. Jeśli wczoraj badałem pacjenta z zatorowością, to dziś każda kolejna duszność wydaje mi się zatorowością, co prowadzi do nadmiernej diagnostyki. Świeże wydarzenia najłatwiej po prostu przywołać z pamięci.
Lekarz 2: Oj tak.
Lekarz 1: Widzisz, wszystkie te mechanizmy działają podskórnie. Nie da się ich całkowicie wyeliminować, ale można się nauczyć je rozpoznawać.
Lekarz 2: Należy w takich momentach zaciągnąć „hamulec bezpieczeństwa” – zrobić krok w tył, wrócić do checklisty, zapytać kogoś z boku albo spojrzeć do wiarygodnych źródeł?
Lekarz 1: Właśnie tak. W praktyce najskuteczniej chronią nas konsultacja, praca zespołowa i twarde trzymanie się wytycznych oraz procedur – o ile te są oczywiście dobrze przemyślane.
Lekarz 2: Oznacza to, że elementy odbierane przez nas czasem jako biurokracja albo niepotrzebne zabieranie czasu w rzeczywistości dają dodatkową warstwę bezpieczeństwa.
Lekarz 1: Dokładnie.
Lekarz 2: Mam jednak często potężny problem z tym, w jaki sposób rozmawiać z pacjentem, gdy coś poszło nie tak. Obawiam się, że jeśli powiem zbyt wiele, sprawa zakończy się w sądzie.
Lekarz 1: Rozumiem te obawy. Należy jednak pamiętać, że pacjenci z reguły znacznie gorzej znoszą ukrywanie prawdy niż samo powikłanie. Transparentność i zachowanie spokoju to podstawa komunikacji.
Lekarz 2: Przedstawiasz sprawę wprost?
Lekarz 1: Tak, ale za pomocą prostego języka, wyzbytego medycznego żargonu. Zamiast operować hasłem „perforacja jelita”, lepiej powiedzieć: „w czasie operacji doszło do uszkodzenia ściany jelita, co stanowi znane ryzyko takiego zabiegu”. Koniecznie trzeba również wyjaśnić, jakie kroki podjęliśmy, by opanować zaistniałą sytuację.
Lekarz 2: W jaki sposób odróżnić błąd od powikłania w trakcie takiej rozmowy?
Lekarz 1: Tutaj najważniejsza jest uczciwość. Powikłanie to zdarzenie wpisane w ryzyko medyczne – coś, o czym informowaliśmy na etapie podpisywania świadomej zgody. Z kolei błąd to ewidentne odstępstwo od sztuki. Jeśli rozmówca poczuje, że próbujesz kombinować, natychmiast stracisz jego zaufanie.
Lekarz 2: Reakcje bywają bardzo różne, prawda?
Lekarz 1: Zdecydowanie. Jeśli jednak bliscy oraz sam poszkodowany dowiadują się o problemie niezwłocznie i widzą partnerskie podejście, nierzadko są w stanie zaakceptować trudną sytuację. Najgorszym scenariuszem jest wzbudzenie poczucia zatajania faktów. Rodzi to gniew, a ten z kolei prowokuje chęć dochodzenia roszczeń.
Lekarz 2: Fundamentalne jest zatem uczciwe przedstawienie faktów poparte planem dalszego działania.
Lekarz 1: Zgadza się. Każdy pacjent musi wiedzieć: co dokładnie się wydarzyło, jakie niesie to konsekwencje i jakie kroki zostaną podjęte. Ponadto należy uznać towarzyszące mu emocje. Wypowiedzenie zdania „rozumiem, że to trudne” lub „widzę państwa niepokój” naprawdę potrafi zdziałać cuda.
Lekarz 2: Zatem otwartość, prosty język, empatia i konkretny plan na przyszłość.
Lekarz 1: Właśnie. Z praktycznego punktu widzenia to optymalna strategia, gwarantująca ochronę obu stronom.
Lekarz 2: Wiesz, ta rozmowa pokazała mi, że temat błędów medycznych ma znacznie więcej wymiarów, niż początkowo zakładałem.
Lekarz 1: Kończymy?
Lekarz 2: Kończymy!
Kurs USG od podstaw - moduł 1
71. Błąd medyczny, powikłanie, a może niepowodzenie leczenia? Gdzie przebiega granica dozwolonego ryzyka?