Utykające dziecko. Wskazówki dla lekarzy pierwszego kontaktu.

Czy zdarzyło się Wam kiedyś, że do gabinetu wchodzi zaniepokojony rodzic, mówiąc: „Moje dziecko zaczęło utykać, boli je noga…”? Choć najczęściej za takim objawem kryją się urazy lub łagodne stany zapalne, czasem może to być sygnał poważnej choroby wymagającej szybkiego działania.

Dzisiaj porozmawiamy o tym, jak podejść do problemu utykającego dziecka. Przyjrzymy się różnym scenariuszom – od infekcji wpływających na stawy, przez groźne choroby zapalne, aż po wady wrodzone i rzadkie jednostki chorobowe. Podzielimy się praktycznymi wskazówkami: na co zwrócić uwagę w wywiadzie, jakie pytania zadać rodzicom i jakie czerwone flagi powinny zapalić lampkę alarmową w naszej głowie.

Będzie mowa o takich przypadkach jak:

• septyczne zapalenie stawu, które może zagrażać życiu i wymaga natychmiastowej reakcji,

• przemijające zapalenie stawu biodrowego – najczęściej łagodny

• młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej – stan, który nierozpoznany może doprowadzić do trwałych powikłań.

Na koniec pokażemy, jak badać dziecko kompleksowo i celowo, żeby niczego nie pominąć, a jednocześnie działać skutecznie. Przygotujcie się na dużo wiedzy, pro-tipów i case'ów z życia wziętych.

Zagadnienia związane z odcinkiem:

W diagnostyce utykania u dzieci kluczowe znaczenie mają badania obrazowe i laboratoryjne, takie jak USG (Ultrasonografia), RTG (Rentgen), rezonans magnetyczny (MRI), tomografia komputerowa (CT), a także parametry zapalne, w tym CRP (Białko C-reaktywne), OB (Odczyn Biernackiego), leukocytoza, kinaza kreatynowa oraz mioglobinuria. Wśród możliwych przyczyn różnicowanych znajdują się septyczne zapalenie stawu, przemijające zapalenie stawu biodrowego, reaktywne zapalenie stawów, MIZS (Młodzieńcze Idiopatyczne Zapalenie Stawów), choroba Perthesa, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej, dysplazja stawu biodrowego, zapalenie naczyń związane z IgA, martwica głowy kości udowej, choroby reumatyczne oraz zespół Reitera. Należy również uwzględnić zakażenia drobnoustrojami, takimi jak GBS (Streptococcus agalactiae) czy gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), szczególnie w przypadku podejrzenia zakażenia krwiopochodnego. Objaw Drehmanna może być istotnym elementem badania fizykalnego, a w niektórych przypadkach konieczne może być wykonanie punkcji stawu lub drenażu stawu. W diagnostyce różnicowej warto także pamiętać o zespole dziecka maltretowanego, immunosupresji oraz zaburzeniach krzepnięcia. W leczeniu często stosuje się NLPZ (Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne).

Dodatkowe materiały

Tabela porównawcza: bóle stawowe i utykanie u dzieci

TRANSKRYPCJA:

L1: Dobra, chodź do dyżurki pogadamy sobie w końcu! I jak ci się podoba staż na ortopedii dziecięcej? Mamy nadzieję, że przyjdziesz do nas na specjalizację, fajnie się z tobą pracuje.

L2: Oj, mocno rozważam! Jest super! Dużo przyjęć przez te ostatnie dni… Intensywnie.

L1: No ten tydzień to jakaś masakra… Łamią się te dzieciaki… Mleka nie piją?

L2: Heh. Słuchaj, trochę naoglądałem się tych złamań. Ale macie też trochę pacjentów nieurazowych. 5 letni Maks z chorobą Perthesa na sali na końcu? Albo ten nastolatek ze złuszczeniem głowy kości udowej. Jeszcze tamten malec z septycznym zapaleniem stawu co tak strasznie późno się zgłosili do szpitala… Przyznam, że po studiach niewiele wiem o tych chorobach… 

L1: A zdarzają się.

L2: No właśnie! A w sumie każda może się objawić po prostu bólem kończyny dolnej czy utykaniem. Podrzuciłbyś trochę pro-tipów dotyczących “nieprzegapiania” groźnych chorób u utykającego dziecka z poziomu lekarza pierwszego kontaktu?

L1: Spróbujemy! Jak już powiedziałeś rodzice często zgłaszają się po pomoc z dzieckiem, bo zaczęło ono nagle utykać lub uskarża się na ból biodra czy kolana. Najczęściej oczywiście jest to po urazie - urazami nie będziemy się dziś zajmować. Lub stoją za tym choroby o łagodnym przebiegu z dobrym rokowaniem.

L2: (wtrąca) Jednak jak to zwykle bywa zdarzają się też poważne diagnozy zagrażające funkcji kończyny, a nawet zdrowiu i życiu, a naszą rolą jest ich nie przeoczyć.

L1: …z ust mi to wyjąłeś! - dlatego jednym z naszych zadań jest wyłapanie czerwonych flag o których jeszcze wspomnimy.

Nie przedłużając, dla postawienia właściwego rozpoznania niezwykle istotny jest wywiad! Ma on niebagatelne znaczenie w ukierunkowaniu naszych dalszych działań. Po pierwsze - wiek… Dlaczego wiek?

L2: Hmmm. Ponieważ dla różnych grup wiekowych mamy różne choroby wyłaniające się na pierwszy plan?

L1: Super! Dołączymy też odpowiednią tabelkę do podcastu dla podsumowania! Co jeszcze byś chciał wiedzieć zbierając wywiad?

L2: Chciałbym wypytać o dokładną lokalizację dolegliwości, czyli czy i co dokładnie boli, okolica którego stawu… i czy tylko jednego. Następnie o nasilenie bólu - czy jest to na przykład tylko dyskomfort przechodzący po ibuprofenie, czy na tyle silny ból, że aż uniemożliwia chodzenie lub nawet same ruchy w stawie. U dzieci które już chodzą i mówią jest to łatwiejsze, bo pokażą co i gdzie boli lub rodzic zwróci uwagę na utykanie… 

L1: No właśnie, a co jeśli mamy niemowlaka, który jeszcze nie chodzi?

L2: No wiadomo, że wtedy nie stwierdzisz utykania - za to rodzice mogą przyjść zaniepokojeni obrzękiem stawu lub tym, że dziecko płacze przy poruszaniu nóżką, albo przy zmianie pieluszki. 

W dalszej kolejności pewnie warto zapytać o początek i czas trwania.

L1: hhm, jedną z czerwonych flag są dolegliwości które nie ustępują w ciągu kilku dni  - jeśli staw boli powyżej tygodnia bez ustalonej przyczyny to powinniśmy się mocno zastanowić czy nie należy poszerzyć diagnostyki. Co dalej?

L2: Co dalej… - hmm no… ultraważna informacja z wywiadu - czy może doszło do urazu? Mimo, że nie będziemy o tym mówić dzisiaj, to jest to na pewno rzecz do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej bólu z układu kostno-szkieletowego.

L1: Mhm, masz rację. Tutaj wywiad gra szczególną rolę, na szczęście rodzic czy pacjent najczęściej powie, że dziecko się przewróciło czy uderzyło i to będzie powód zgłoszenia do lekarza, jednak nie zawsze jest to takie oczywiste może nikt nie widział zdarzenia? No i ZAWSZE należy mieć też z tyłu głowy, że do urazu mogło nie dojść przypadkowo lub był efektem rażącego zaniedbania… Pamiętaj, że niemowlaki które się jeszcze nie poruszają się nie łamią!

L2: Zespół dziecka maltretowanego… 

L1: Tak. Ale to rozmowa, którą odbyliśmy już w innym podcascie...  

No dobra, jeśli powodem zgłoszenia jest błahy uraz jak skręcona kostka, to mało kto będzie badał dokładnie pacjenta, ale co jeśli wywiad nie wskazuje na uraz, a boli staw, lub dziecko utyka, na co wtedy należy zwrócić uwagę? 

L2: Chciałbym się też dowiedzieć czy obecne są jakieś inne symptomy wskazujące na rzutowanie bólu z innej okolicy.

L1: Co masz na myśli?

L2: Hmmm, no na przykład słyszałem historię chłopca z bólem pachwiny, pod hasłem “pewnie uraz biodra” - co się potem “okazał” skrętem jądra… albo wyrostkiem robaczkowym? Już nie pamiętam…

L1: Super cenna uwaga! Trzeba patrzeć holistycznie. Także kolejną czerwoną flagą będą na przykład bóle okolicznych narządów, zmiana rytmu wypróżnień, czy oddawania moczu, krwawienie z przewodu pokarmowego i tak dalej - należy o to zapytać, czy coś jeszcze się nie dzieje.

L2: No a oprócz tego trzeba wypytać o objawy choroby ogólnoustrojowej. Na przykład jeśli przy okazji utykania, bólu, czy obrzęku stawu występuje gorączka, wysypka lub okolica stawu ma cechy stanu zapalnego to należy podejrzewać tło infekcyjne. 

L1: Świetnie! Rzadziej pojawią się objawy ogólne, takie jak osłabienie, utrata masy ciała, wybroczyny i inne zmiany skórne oraz śluzówkowe, albo powiększone węzły chłonne, które mogą wskazywać na chorobę reumatyczną, czy nawet nowotworową. Reaktywne zapalenie stawów, zapalenie naczyń związane z IgA, przerzuty nowotworowe i pierwotne nowotwory jak mięsak Ewinga - nie jest to może “codziennie widywany” pacjent, ale te choroby również należy mieć z tyłu głowy, a ich mnogość sprawia, że prawdopodobieństwo spotkania którejś z nich nie jest wcale takie małe.

L2: Okej. A Choroby współistniejące mają tu znaczenie?

L1: Też oczywiście - w szczególności zaburzenia odporności - wrodzone czy nabyte - jak na przykład leczenie immunosupresyjne. Dalej - zaburzenia krzepnięcia - w takiej hemofilii na przykład może dochodzić do krwawień wewnątrzstawowych i w konsekwencji ich uszkodzenia. Wywiad rodzinny, no i choroby, które mają podłoże nerwowo-mięśniowe też mogą się objawić zaburzeniami motoryki - uszkodzenia okołoporodowe, choroby neurologiczne - pozwolisz że nie będziemy wchodzić w to głębiej, jednak czułem potrzebę żeby też o tym wspomnieć. 

L2: Ufff… O sporej liczbie rzeczy trzeba pamiętać.

L1: To prawda, ale szczerze? - Umówmy się - wiele z nich jesteś w stanie wykluczyć kilkoma prostymi pytaniami w wywiadzie i dokładnym zbadaniem pacjenta do którego sobie zaraz przejdziemy. Skrupulatne badanie powinno być twoim standardem!

L2: Badanie dokładne, ale też celowane!

L1: No jasne wiadomo, że nie trzeba robić pełnego badania pediatrycznego u nastolatka ze skręconą kostką podczas gry w piłkę. Ale jak boli staw bez powodu, pacjent gorączkuje i jeszcze boli go brzuch - to już jak najbardziej.

L2: Kumam

L1: Sama świadomość mnogości tych wszystkich przyczyn o których sobie powiedzieliśmy sprawi, że po prostu zaczniesz o nich myśleć, a to już oddala cię od popełnienia błędu. No dobra mamy ogląd na to o co pytać w wywiadzie… A co jeśli chodzi o badanie przedmiotowe?

L2: Po pierwsze - stan ogólny i stabilność w zakresie ABC! Należy ocenić stan świadomości, podstawowe parametry, temperaturę ciała itd. Jeśli pacjent wymaga na przykład zabezpieczenia dróg oddechowych albo jest we wstrząsie - to to stanowi priorytet.

L1: Cieszę się, że to pamiętasz. A po wykluczeniu konieczności natychmiastowej interwencji na co zwracamy uwagę?

L2: No - trzeba zbadać podejrzaną okolicę. Badanie zaczyna się gdy pacjent wchodzi do gabinetu.

L1: No lub nie wchodzi, bo nie może obciążyć kończyny… Jeśli może obciążać, to sprawdzamy jak chodzi, czy utyka itd. Co dalej?

L2: Należy obejrzeć kończynę w porównaniu do drugiej strony. Np. Czy jest ustawiona w jakiejś przymusowej pozycji? Czy są cechy stanu zapalnego… jak obrzęk, zaczerwienienie lub inne zmiany skórne…

Czy nie ma jakiś cech urazu, jakiejś deformacji, skrócenia. 

L1: Spoko

L2: Następnie oceniłbym funkcje - czy ma pełną ruchomość i zachowaną stabilność, czy w ogóle poruszanie sprawia ból. No i oczywiście unerwienie i unaczynienie! 

L1: Świetnie, zbadaliśmy już staw dokładnie, co dalej?

L2: Zbadałbym też inne stawy, w szczególności sąsiednie, a nawet kręgosłup, wiem, że na przykład ból kolana może oznaczać problem ze stawem biodrowym! Zbadałbym sąsiednie okoliczne narządy - brzuch, jądra, okolicę grzbietu i pośladków - o tym już mówiliśmy dlaczego to ważne. No i skórę pod kątem wybroczyn, czy innych zmian skórnych. 

L1: No dobra, a śluzówki? Spojówki? Narządy płciowe? Jak myślisz, coś nam może to czasem wnieść?

L2: Myślę, że tak. W przypadku chorób ogólnoustrojowych w szczególności tych reumatycznych mogą być zmiany również w innych narządach.

L1: Świetnie. Naszą rolą będzie więc dokładne badanie podmiotowe, przedmiotowe i wyłapanie czerwonych flag, a następnie zaplanowanie badań dodatkowych.

Najczęściej w diagnostyce różnicowej wykorzystuje się rentgen w którym jesteś w stanie głównie ocenić układ kostny - pod kątem złamań, zaburzeń budowy, złuszczeń, zniekształceń, zwichnięć. A jak myślisz, czy USG jest przydatne?

L2: No, skoro pytasz to pewnie tak, w końcu można na jego podstawie zobrazować obecność płynu w stawie i inne cechy stanu zapalnego, jak również ocenić struktury “miękkie” narządu ruchu. 

L1: Tak. Inne badania obrazowe jak tomografia czy rezonans wykonuje się raczej rzadko, gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne. A badania krwi?

L2: W stanach zapalnych często będziemy mieli podwyższone parametry zapalne - leukocyty, CRP, OB… No i można oznaczyć te wszystkie reumatologiczne czynniki!

L1: Wybornie! To co powiedziałbyś teraz na wskoczenie w parę praktycznych przykładów?

L2: Chętnie!

L1: To chodź do komputera, przejrzymy kilka epikryz.

LEKTOR:  Do szpitala zgłaszają się rodzice z 4-miesięcznym niemowlęciem, dziewczynką. Od rana była bardzo drażliwa, płakała przy zmianie pieluszki, a teraz zrobiła się apatyczna, gorączkuje powyżej 39 stopni. Urodzona o czasie, dotychczas zdrowa, okołoporodowo dodatni wynik w kierunku GBS, mama nie pamięta czy dostała profilaktykę antybiotykową. Przedmiotowo wrażenie ogólne średnie, niemowlę jest przytomne, apatyczne, oddech przyspieszony - 60/minutę, tachykardia 170/minutę. Skóra marmurkowa. Zwraca uwagę obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawu biodrowego lewego, kończyna ustawiona w zgięciu przymusowo, dziecko reaguje głośnym płaczem przy próbie dotyku tej okolicy oraz przy poruszaniu kończyną. W badaniach laboratoryjnych wysokie parametry zapalne CRP 170, leukocytoza 23 tys. Wykonano USG stawu, które wykazało znaczną ilość mętnego płynu. Analiza płynu stawowego po punkcji wykazała jego ropny charakter.

L1: I co myślisz?

L2:  Nasz niemowlak ma przecież septyczne zapalenie stawu.

L1: Zakażenia układu szkieletowego to poważne stany mogące nawet zagrażać życiu, mogą zdarzyć się w każdym wieku. Jest to diagnoza, którą należy wykluczyć jeśli trafia do ciebie pacjent z utykaniem lub nieurazowym bólem stawu. Jest to choroba w której błyskawicznie dochodzi do destrukcji stawu, stan ten może również zagrażać życiu z uwagi na możliwy rozwój sepsy. 

L2: Jak dochodzi do takich zakażeń? Przez ciągłość? Drogą krwiopochodną z innego ogniska?

L1: I tak i tak.  Powolny przepływ krwi w naczyniach krwionośnych w przynasadach u dzieci powoduje, że intensywnie rosnące kości stają się podatne na zakażenie - najbardziej duże stawy kończyny dolnej jak biodrowy, czy kolanowy. Podobną jednostkę chorobową stanowią zakażenia kości i szpiku.

L2: Ciekawe! Obraz kliniczny to ból, obrzęk, zaczerwienienie stawu?

L1: Mhm! Ból zwykle jest na tyle duży, że pacjent nie jest w stanie obciążyć kończyny. Z uwagi iż jest to poważne zakażenie, często oczywiście występuje gorączka. Pacjenci układają kończynę ze zgięciem stawu biodrowego i odwodzeniem w rotacji wewnętrznej. 

L2: W ten sposób zwiększa się objętość jamy stawowej, jest to sposób na radzenie sobie z bólem? 

L1: Zgadza się.

L2: Kojarzę takie kryteria Kochera - biorące pod uwagę występowanie gorączki, brak możliwości obciążenia kończyny oraz wykładniki zapalenia - im więcej na tak, tym ryzyko septycznego zapalenia stawu się zwiększa.

L1: Super, że o tym wspominasz. Diagnozę stawia się na podstawie obrazu klinicznego z uwzględnieniem podwyższonych parametrów zapalnych jak leukocytoza i CRP, stwierdzenia obecności płynu w USG i analizy tego płynu. W leczenie powinni być zaangażowani ortopedzi - obejmuje to antybiotyki dożylnie, które empirycznie powinny obejmować szczególnie gronkowca złocistego, elementem leczenia jest również drenaż treści ropnej.

L2: Zapamiętam!

L1: Okej, jakie jeszcze choroby w obrębie narządu ruchu mogą zdarzyć się u małych dzieci do 4 lat? Może jakieś wady wrodzone

L2: Hmmmm… No to powiedziałbym, że dysplazja stawu biodrowego. Z tego co pamiętam jest to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu.

L1: Świetnie. Dysplazja stawu biodrowego związana jest głównie z niedorozwojem panewki stawowej, w której jest umocowana kość udowa, co wywołuje niestabilność i może prowadzić do podwichnięć i zwichnięć. Istotne problemy ze stabilnością biodra wymagające co najmniej obserwacji stwierdza się nawet u kilku procent najmniejszych dzieci. 

L2: No ale mamy przecież badania przesiewowe w tym kierunku.

L1: To prawda. Składa się ono z badania klinicznego uzupełnionego o badanie ultrasonograficzne. Stabilność stawów biodrowych powinna być oceniona pierwszy raz na oddziale noworodkowym i potem jeszcze co najmniej raz po kilku tygodniach. Wykrycie wady wcześnie pozwala na wczesne leczenie, najczęściej nieoperacyjne i w większości przypadków skuteczne!

L2: A jeśli dojdzie do zaniedbań i aktywnie od początku nie poszukujemy dysplazji stawu biodrowego, to można ją przeoczyć. Ewidentne objawy pojawić się mogą dopiero gdy dziecko zaczyna chodzić! 

L1: Mhm dziecko nieleczone lub leczone zbyt późno narażone jest na powikłania, nieprawidłowy rozwój chodu, późniejsze zmiany zapalne, zwyrodnieniowe i ból. Dysplazja najczęściej jest jednostronna i częściej dotyka dziewczynek.

No dobra powiedzieliśmy sobie kilka słów o groźnej diagnozie jakim jest septyczne zapalenie stawu oraz najczęstszej wadzie narządu ruchu. Weźmy teraz starsze dziecko - takiego 5 latka, którego konsultowałem ostatnio na izbie.

LEKTOR: Do lekarza rodzinnego zgłosiła się matka z 5 letnim synem który utyka na lewą stronę od dnia poprzedniego. Kilka dni wcześniej przeszedł przeziębienie. Dolegliwości prawie całkowicie ustępują po podaniu ibuprofenu. Bez innych dolegliwości, nie gorączkuje, nie choruje przewlekle. W badaniu przedmiotowym: dziecko w stanie ogólnym dobrym, pogodne, stwierdza się utykanie podczas chodu, gdy chłopiec leży stwierdza się lekką pozycję zgięciową w lewym stawie biodrowym i lekką tkliwość przy palpacji. Skóra niezmieniona, staw nieucieplony.

W wykonanych badaniach krwi w tym morfologii i CRP nie stwierdzono odchyleń

(przejście)

L1: Lecimy dalej z tematem  - przemijające zapalenie stawu biodrowego - słyszałeś kiedyś takie określenie?

L2: Tak i myślę, że to właśnie miał nasz kolejny pacjent.

L1: Czyli?

L2: Hehe, z tego co wiem to do końca nie wiadomo jaka jest przyczyna takiego zapalenia. Wiemy tyle że dotyczy dzieci między 3, a 10 rokiem życia, zdarza się częściej u chłopców i ma charakter samoograniczający, a objawy utrzymują się tak od tygodnia do 10 dni. Ich wystąpienie poprzedza najczęściej infekcja wirusowa układu oddechowego - przeziębienie. 

L1: Jakie są to objawy? 

L2: Ból w pachwinie, czasem w stawie kolanowym, utykanie, bolesne ograniczenie zakresu ruchu w stawie biodrowym, przykurcz zgięciowy, niekiedy stan podgorączkowy?

L1: Jakieś badania się robi?

L2: Myślę, że służą głównie wykluczeniu innych groźnych chorób

L1: Zgadza się - głównie ma to na celu wykluczenie septycznego zapalenia stawu - znów pomocne kryteria Kochera. W ramach badań dodatkowych można wykonać morfologię, CRP, zdjęcie rentgenowskie. Przydatne jest USG, w którym zobaczymy wysięk w stawie, jednak pozostałe badania powinny być bez odchyleń. Leczenie opiera się na odpoczynku i NLPZtach.

L2: Zapisane.

L1: Podobną chorobą jest zapalenie mięśni w przebiegu infekcji wirusowych. 

L2: Chodzi ci o coś takiego, że jak się ma grypę to bolą mięśnie?

L1: Tak - tylko bardziej. Na przykład u niektórych dzieci dolegliwości bólowe mięśni - głównie w obrębie ud czy łydek są na tyle duże, że uniemożliwiają chodzenie. W większości przypadków nie wymaga to żadnych badań diagnostycznych. Zwykle ustępuje w ciągu kilku dni nie pozostawiając następstw. Czasem jeśli objawy są naprawde mocno nasilone można rozważyć oznaczenie kinazy kreatynowej i diagnostykę pod kątem uszkodzenia nerek przez mioglobinę. 

Co jeszcze może wydarzyć się u takich młodszych dzieciaków, do 10 roku życia?

L2: Choroba Perthesa! Ale o niej już mówiliśmy! No i jest jeszcze cała rzesza jednostek reumatologicznych… MIZS?

L1: Mhm młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, często używa się polskiego skrótu - MIZS (em i zet es) to heterogenna grupa przewlekłych zapaleń stawów, o zróżnicowanym obrazie klinicznym, przebiegu i rokowaniu. MIZS jest najczęstszą chorobą reumatyczną w wieku rozwojowym. Nie jest to jedna klasyczna jednostka chorobowa, ale heterogenna grupa chorób objętych wspólną klasyfikacją przede wszystkim ze względu na wiek występowania objawów klinicznych 

L2: Poniżej 16 roku życia. 

L1: MIZS może się objawić jako stosunkowo łagodna, ogólnie dobrze rokująca choroba z zajęciem pojedynczych dużych stawów, ale może wystąpić nagle jako choroba o bardzo ciężkim przebiegu i złym rokowaniu na przykład w postaci systemowego MIZS. Bardzo szeroka symptomatologia stwarza problemy diagnostyczne, zwłaszcza w początkowym okresie rozwoju choroby. Część z tych chorób to takie trochę dziecięce odpowiedniki RZS, łuszczycowego zapalenia stawów czy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Nie wchodzimy w to głębiej, bo to temat na inny podcast lub kilka… Jak ktoś będzie zainteresowany to zapraszamy na kurs z Pediatrii na portalu Więcej niż LEK!

L2: A zespół Reitera? Czytałem, że jest częstą przyczyną hospitalizacji dzieci na oddziałach reumatologicznych

L1: Raktywne zapalenie stawów… Hans Reiter miał nazistowską przeszłość i nie będziemy upamiętniać jego nazwiska. Rzeczywiście źródła podają, że na początku XX wieku zauważył on występowanie zapalenia stawów, spojówek i zmian na narządach płciowych po biegunce krwotocznej. Jest to więc zespół objawów wywołany reakcją organizmu na BAKTERYJNE zakażenie przewodu pokarmowego jak Salmonella, czy Yersinia. Ale nie tylko pokarmowego również oddechowego lub układu moczowo-płciowego, na przykład związanych z zakażeniem Chlamydią - choroba z tego powodu kojarzona jest z chorobami przenoszonymi drogą płciową, co oczywiście nie dotyczy małych dzieci, ale już starszych nastolatków i młodych dorosłych  jak najbardziej..

L2: Czyli w przypadku przemijającego zapalenia stawu biodrowego były raczej infekcje wirusowe, a w reaktywnym zapaleniu mamy odczyn po infekcji bakteryjnej!

L1: Zgadza się. Zwykle dochodzi do zajęcia dużego stawu kończyn dolnych, takiego jak staw kolanowy czy skokowy. Choroba może być poprzedzona skąpymi objawami zakażenia, występującymi do 6 tyg. przed pojawieniem się objawów stawowych.  No i mamy też objawy ogólne i z innych narządów, pamiętasz jakie?

L2: No z ogólnych to zapewne złe samopoczucie, osłabienie i gorączka…

L1: Super! Oprócz tego opisywanych jest wiele zmian narządowych - mogą pojawić się zmiany w układzie moczowo-płciowym, szczególnie w okolicy cewki moczowej - charakterystyczne są pęcherzyki, nadżerki, plamki, wycieki z cewki. U mężczyzn może dołączyć się zapalenie najądrza lub prostaty, u kobiet zapalenie pochwy czy szyjki macicy. Pamiętasz jeszcze jakieś objawy?

L2: Nie.

L1: To powiem ci, że że zdarzają się jeszcze zmiany skórne i śluzówkowe. Na przykład zmiany związane z nadmiernym rogowaceniem stóp i dłoni - takie charakterystyczne łuski  o i jeszcze zmiany w oczach - zapalenie spojówek na przykład. 

Okej, sporo już sobie omówiliśmy jednostek chorobowych, powoli zbliżamy się do końca - na koniec chciałbym powiedzieć o najczęstszej chorobie stawu biodrowego u młodzieży. 

L2: Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej!

Lektor

Na szpitalny oddział ratunkowy zgłasza się ojciec z 12 latkiem z powodu utykania i bólu okolicy prawej pachwiny nasilających od 2 dni. Ból na tyle się nasilił, że chłopiec nie jest w stanie chodzić. Pacjent dotychczas nie leczony przewlekle, jednak uwagę lekarza badającego zwracają rozmiary chłopca - wysoki jak na swój wiek i otyły. Nie gorączkował, bez innych dolegliwości.

Przedmiotowo stan ogólny dobry, pacjent cierpiący, nie może obciążyć kończyny, która jest prawidłowo zabarwiona, ucieplona i nieobrzęknięta.. W badaniu ruchomości stwierdzono charakterystyczny objaw Drehmana - podczas zginania kończyny w stawie biodrowym dochodzi jednocześnie do jej odwiedzenia oraz zrotowania na zewnątrz.

L1: Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej dotyczy zazwyczaj osób w wieku 8–15 lat 

L2: W okresie pokwitania i intensywnego wzrostu!

L1: Mhm głowa kości udowej w obrębie chrząstki nasadowej ulega uszkodzeniu, ześlizguje się i traci połączenie z szyjką, w zależności od nasilenia może dojść do dużego przemieszczenia związanego z poważnymi komplikacjami. Znasz jeszcze jakieś czynniki ryzyka?

L2: Tak, niektóre schorzenia predysponują do wystąpienia tej choroby jak otyłość, czy zaburzenia hormonalne, na przykład niedoczynność tarczycy. 

L1:Tak. Pacjenci z MZGKU zazwyczaj zgłaszają się z powodu utykania i trudnego do zlokalizowania bólu okolicy biodra, pachwiny, uda lub kolana. Rozpoznanie można potwierdzić na podstawie badania rentgenowskiego (RTG) obu stawów biodrowych. Z kolei nierozpoznanie tej choroby może mieć bardzo przykre konsekwencje i powikłania, z uwagi na zaburzenia ukrwienia może dojść nawet do martwicy głowy kości udowej

L2: Jak w chorobie Perthesa!

L1: Mhm. Dlatego pacjent musi jak najszybciej znaleźć się pod opieką specjalisty. Zazwyczaj wymagane jest zespolenie operacyjne. Dobra! Kończymy, liznęliśmy temat, więcej w przyszłości i na kursach WNL!

L2: Czas kuśtykać do domu!

Zapamiętaj!

1. Większość dzieci trafiających do lekarza z utykaniem lub bólami w obrębie kończyn dolnych to skutek urazu lub łagodnych odczynów zapalnych o dobrym rokowaniu.

2. Dziecko, należy zbadać dokładnie podmiotowo i przedmiotowo celem wykluczenia groźnych chorób

3. Do czerwonych flag należą: brak poprawy w ciągu tygodnia, nagły silny ból lub brak możliwości obciążenia kończyny, gorączka i inne objawy choroby systemowej jak wysypka, utrata masy ciała, bóle i poty nocne.