ZOMR w praktyce: objawy, diagnostyka i leczenie

L1:Cześć, sorry, że dopiero teraz, ale przeciągnęła mi się wizyta. To jak, gotowa na kolejną przygodę z prawdziwą medycyną? 

L2: W pełnej gotowości!

L1: Zaczynajmy więc!

Wyobraź sobie, że pracujesz na SOR-ze, gdzie przyjmujesz zarówno dorosłych, jak i dzieci. Koło południa przyjeżdża kobieta z synem - 15-latkiem. Na pierwszy rzut oka chłopak wygląda średnio - jest blady, spocony, cierpiący; triażysta położył go na jednym z łóżek monitorowanych, pacjent ma już pobieraną krew. Działaj!

L2: Dzień dobry, Marcin Kernig jestem lekarzem, pani jest matką, tak?Pacjent to Bartosz Paciorek... Co się dzieje?

M: Tak! Dzień dobry, tak, jestem matką,  martwię się, coś się z nim dzieje od rana. Jeszcze wczoraj wszystko było w porządku, wrócił z wycieczki szkolnej i świetnie się czuł, opowiadał, poszedł grać z chłopakami w piłkę. Ale dzisiaj rano obudził go silny ból głowy i dostał 40 stopni gorączki.O jezu... Można prosić o jakiś worek?

L2: Jasne . Jak  tylko założymy wenflon, podam też coś przeciwwymiotnego.

Czy coś jeszcze zwróciło pani uwagę?

L1: Nie...

L2: Czy syn na coś choruje przewlekle, czy bierze jakieś leki na stałe?

M: Nie, dotychczas był zupełnie zdrowy, jedynie jak był mniejszy to często miał zapalenie ucha.

L2: Rozumiem. Czy możliwe, że się czymś zatruł, albo przyjął jakieś substancje?

M: Nie wiem, raczej nie…

L2: Dziękuję, teraz chciałabym porozmawiać  jeszcze chwilę z synem. Cześć, Bartku, powiedz mi, jak się czujesz.

P: Niedobrze...

L2: Co ci dolega? Boli cię coś?

P: Głowa… Można zgasić światło? Razi…

L2: Jasne, zaraz przygaszę Gdzie cię boli głowa?

P: Cała, i tak pulsuje

L2: Coś jeszcze cię boli?

P: Nie wiem…

L2: Mhm, a powiedz mi jaki mamy rok teraz

P: nie wiem, zostaw mnie!

L2: Czy jest możliwe, że się czymś zatrułeś? Używałeś jakichś narkotyków, dopalaczy? Zjadłeś coś podejrzanego, paliłeś coś?

P: Nieee...

L1: Badasz dokładnie chłopaka. Jest “rozpalony” i wydaje się nieco splątany. Parametry: 14 w skali Glasgow, ciśnienie 130/80, tachykardia 120/min, Temperatura 40,5 stopnia, glikemia z palca 170 mg%. Nad płucami słyszysz jedynie fizjologiczny szmer pęcherzykowy. Serce, poza wyraźną, miarową tachykardią, pracuje bez odchyleń, a brzuch jest miękki i niebolesny. Na ciele nie dostrzegasz śladów urazu, skóra bez wykwitów. Badanie neurologiczne jest trudne do oceny, gdyż pacjent nie spełnia wszystkich Twoich poleceń i broni się przed czynnościami medycznymi. Źrenice średnioszerokie, symetrycznie reagujące na światło. Stwierdzasz występowanie przeczulicy skóry przy zachowanej prawidłowej sile mięśniowej. Twoją uwagę zwraca również sztywność karku oraz dodatnie objawy Kerniga i Brudzińskiego. 

drogi słuchaczu, zastanów się, jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza i jakie powinno być dalsze postępowanie.

L1: Młody chłopak - ból głowy, gorączka, objawy oponowe, nietypowo się zachowuje. Ma tachykardię, ale ciśnienie trzyma. Jakieś pomysły? 

L2: Myślę, że na pierwszy plan wysuwa się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

L1: Rzeczywiście obraz kliniczny książkowy - chociaż pamiętajmy, że równolegle musimy zastanowić się nad diagnostyką różnicową. Zapalenie opon nie jest częstą diagnozą, zwłaszcza w tej grupie wiekowej. Powiedz mi, o czym jeszcze powinniśmy myśleć u pacjenta z bólem głowy i splątaniem?

L2: Na pewno mocno wziąłabym pod uwagę jeszcze zatrucie - chłopak może nie chcieć przyznać się przy matce,

L1: Trafna uwaga.. chociaż jeśli to byłyby jakieś dopalacze, to wykrycie ich jest cholernie trudne... Coś jeszcze?

L2: Nie wiem… Sprawdziłbym glikemię... oraz czy nie doszło do urazu… Te wszystkie rzeczy chyba zostały poruszone w trakcie zbierania wywiadu.

L1: Doskonale. Ja dorzuciłbym jeszcze SAH i inne patologie ośrodkowego układu nerwowego, jak nowotwory... których raczej nie jesteś w stanie rozpoznać bez badań obrazowych i specjalistycznej diagnostyki. Z uwagi na gorączkę szukałabym też innych źródeł zakażenia. Tak czy siak nasz chłopak ma zapalenie opon i o zapaleniu opon sobie właśnie dzisiaj pogadamy. Jest to najczęstsza postać zakażenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Czy wiesz właściwie, na czym polega ta choroba?

L2: Jest to stan zapalny opon mózgowo-rdzeniowych wywołany przedostaniem się drobnoustrojów do płynu mózgowo-rdzeniowego. Obejmuje oponę miękką i pajęczą, no i oczywiście przestrzeń podpajęczynówkową, w której znajduje się płyn mózgowo-rdzeniowy. 

L1: Bardzo dobrze! ZOMR mimo rozwoju medycyny jest w dalszym ciągu jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności u dzieci, szczególnie poniżej 4 roku życia. Nieleczone szerzy się z opon na mózg. Chociaż, co ciekawe, wiele powikłań zapalenia opon wynika tak naprawdę z intensywnej reakcji zapalnej, a nie z działania samego drobnoustroju. 

L2: Jakie powikłania masz na myśli? 

L1:  Na przykład naczyniowych! Wskutek uszkodzeń śródbłonka, uwolnienia mediatorów reakcji zapalnych i aktywacji leukocytów, może dojść do obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. A to w prosty sposób może doprowadzić  do obniżonego przepływu krwi przez mózg i.... 

L2: ...niedokrwienia.

L1: Tak! Co więcej, pozapalne zrosty w układzie komorowym mogą blokować krążenie  płynu mózgowo-rdzeniowego powodując wodogłowie. 

L2: Masakra. Wychodzi na to, że zapalenie opon może prowadzić do trwałych uszkodzeń mózgu…

L1: Może i nierzadko pozostawia trwałe ubytki neurologiczne takie jak upośledzenie słuchu, padaczka, problemy psychiatryczne i poznawcze, czy właśnie wodogłowie. 

L2:  Dlatego w każdym przypadku podejrzenia zakażenia OUN trzeba działać szybko…

L1: Dokładnie.

L2: Mówimy tu zarówno o zakażeniach wirusowych, jak i bakteryjnych?

L1: Tak naprawdę ZOMR może być wywoływane przez wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty... Nie jesteśmy w stanie w ciągu jednego podcastu omówić ich wszystkich szczegółowo. Skupimy się na zakażeniach bakteryjnych, ponieważ są najbardziej istotne ze względu na ciężkość przebiegu, wspomniane już wcześniej powikłania i... coraz bardziej ograniczone możliwości skutecznego leczenia.

L2: No tak… antybiotykooporność…

L1: Niestety. Powiedz, czy wiesz w jaki sposób dochodzi do zakażenia?

L2: Wiem, że bakterie mogą przedostać się do przestrzeni podpajęczynówkowej przez ciągłość, czyli na przykład z objętego zapaleniem ucha środkowego, albo na skutek złamania podstawy czaszki...

L1: Super, fajnie, że o tym pamiętasz. Warto jednak wiedzieć, że najczęściej do zakażenia dochodzi przez krew. Bakterie kolonizujące jamę nosowo-gardłową - jak na przykład Neisseria meningitidis - przekraczają bariery odpornościowe gospodarza i dostają się do krwioobiegu, wywołując bakteriemię, a potencjalnie również sepsę. Później przekraczają barierę krew-mózg. Odsetek nosicielstwa bakterii wywołujących ZOMR w naszym społeczeństwie jest stosunkowo wysoki. Wspomnianą już Neisserię znajdziemy u kilkunastu procent populacji, a w przypadku zamkniętych środowisk, jak internaty, koszary - sięga tam nawet 80%. Na szczęście u większości nosicieli nie dochodzi do rozwoju zakażenia. 

A co, jeśli u naszego pacjenta stwierdziłbyś zlewającą się plamiczą osutkę na całym ciele, nieblednącą przy ucisku?

L2: Wtedy właśnie trzeba by pomyśleć o meningokokach.

L1: Dokładnie. Jest to diagnoza, która zmienia nasze postępowanie. Z uwagi na dynamiczny przebieg, samo podejrzenie inwazyjnej choroby meningokokowej upoważnia nas do natychmiastowego podania antybiotyku - na przykład ceftriaksonu dożylnie, jeszcze przed transportem do szpitala. Należy jednak dodać, że próba podawania antybiotyku nie powinna opóźnić transportu do szpitala.

L2: Dobra, czyli jeśli widzę nieblednącą osutkę i objawy ciężkiego zakażenia lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, myślę o menigokokach. Dobrze pamiętam, że te zakażenia najczęściej występują u dzieci? 

L1: Tak, zwłaszcza tych poniżej 5 roku życia. Wynika to z niedojrzałego układu odpornościowego. Pamiętasz zapewne, że u ludzi z bliskiego kontaktu z chorym w celu wyeliminowania nosicielstwa podaje się ciprofloksacynę.

L2: Tak, pamiętam ze studiów.

L1: Ok, meningokoki na razie zostawmy w spokoju i wróćmy do naszego pacjenta. Jak myślisz, od czego powinniśmy zacząć jeśli chodzi o diagnostykę?

L2: Hm… po głowie chodzi mi nakłucie lędźwiowe, ale też tomografia głowy…?

L1: Zacznijmy od tego, że tylko na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego możesz postawić rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Należy więc dążyć do wykonania nakłucia, jednak…?

L2: nie za wszelką cenę…

L1: No właśnie. Pierwszeństwo mają oczywiście zabiegi ratujące życie i jeśli to możliwe, wykluczenie przeciwwskazań do nakłucia, na przykład ciężkich zaburzeń krzepnięcia, czy przyczyn, które mogą doprowadzić do wgłobienia 

L2: Mamy tu na myśli guzy mózgu, dobrze rozumiem?

L1: Nie tylko, również pacjentów z niektórymi wrodzonymi wadami pogranicza kręgowo-czaszkowego, lub obrzękiem mózgu. Ogólnie każda patologia, która „uszczelnia” połączenie jamy czaszki z jamą rdzenia kręgowego może sprawić, że różnica ciśnień spowodowana punkcją lędźwiową doprowadzi do przemieszczenia struktur mózgowia w głąb otworu potylicznego, ucisku na pień, a w konsekwencji zgon z powodu niewydolności oddechowej. 

L2: O kurczę, nie wyobrażam sobie, że z powodu moich działań diagnostycznych nagle umiera pacjent. To w takim razie skąd mam wiedzieć, czy może on mieć takiego guza lub zwiększone ciśnienie śródczaszkowe? 

L1: Po pierwsze: wywiad i badanie. Objawy ogniskowe, niedawny napad drgawkowy w wywiadzie - z pomocą przychodzi ci wtedy badanie dna oka lub tomografia. Chociaż obecnie w praktyce - mimo, że nie jest to bezwzględnie wskazane - dla bezpieczeństwa pacjenta i własnego prawie zawsze wykonujemy TK przed punkcją lędźwiową - przynajmniej u dorosłych. 

L2: Zapisane! 

L1: Lećmy dalej.  Nakłuwasz pacjenta, pobierasz płyn mózgowo-rdzeniowy. Co będzie cię interesowało w wynikach? 

L2: Jeśli będziemy mieli do czynienia z zakażeniem bakteryjnym, to będziemy już raczej wiedzieli w momencie pobrania płynu - płyn będzie mętny - bogaty w granulocyty. No chyba, że trafi nam się gruźlica, to jeśli dobrze pamiętam, wtedy dominować będą limfocyty. 

L1: Świetnie! A co z pozostałymi parametrami, jak glukoza czy białko?

L2: Bakterie zużywają glukozę, więc jej poziom będzie obniżony. Fizjologicznie jest to 60% stężenia osoczowego - więc w bakteryjnym ZOMR będzie go mniej. A jeśli chodzi o białko… to... nie mam pojęcia.

L1: Wzrośnie, na skutek wzrostu przepuszczalności bariery krew-mózg. 

To są najważniejsze kwestie, Spójrz, do nagrania dorzucamy taką tabelkę pomagającą zapamiętać różnice między zapaleniem bakteryjnym a wirusowym. 

L2: Nasunęło mi się jeszcze pytanie… W przypadkach, gdy nie możemy wykonać punkcji, to podajemy wtedy antybiotyki empirycznie?

L1: Tak! drugą ważną kwestią o którą walczymy w przypadku podejrzenia bakteryjnego ZOMR-u jest szybkie podanie antybiotyków. Antybiotykoterapia musi być wdrożona najszybciej jak to tylko jest możliwe, jednak znowu - najlepiej po uprzednim pobraniu krwi na podstawowe badania, posiewy oraz wykonaniu nakłucia lędźwiowego. Czas upływający od pierwszych objawów do włączenia właściwej terapii jest o tyle istotny, że im jest on krótszy tym mniejsze ryzyko powikłań i następstw neurologicznych.

L2: Zapisane! Jak już zaczęliśmy temat antybiotyków... Omówimy je?

L1: Zdecydowanie! Zrobimy to w kontekście czynników etiologicznych w różnych grupach wiekowych! Gotowy na kolejnego pacjenta?

L2: yyyy....

L1: Zaczynajmy więc. Izba przyjęć pediatrii. kolejny chory to 3-tygodniowy noworodek - temperatura 35 st, nie chce jeść, jest apatyczny. Czynność serca 175/minutę, liczba oddechów to 40/minutę. Chcesz wiedzieć coś jeszcze?

L2: Przebieg ciąży, porodu?

L1: Dobrze, że pytasz, są obecne czynniki ryzyka - urodzony przedwcześnie w 35-tym tygodniu, z niską masą urodzeniową 2200.. 

L2: A pozostałe elementy badania przedmiotowego? Objawy oponowe? Jak wygląda ciemiączko?

L1: Bez objawów oponowych, ciemiączko jest nieco uwypuklone, tętniące. W ogólnym badaniu płuc, brzuszka nie stwierdzasz nieprawidłowości. Podstawowe moje pytanie w kontekście dzisiejszego tematu - czy wykonasz punkcję lędźwiową?

L2: Nie wiem, w sumie nie ma obecnych objawów oponowych, ale jest tętniące ciemiączko… Chyba tak.

L1: Objawy oponowe nawet u starszych dzieci i dorosłych nie muszą być obecne, nie są też bardzo czułe i swoiste. Ich brak nie wyklucza więc zapalenia opon. U niemowląt to już w ogóle nie powinniśmy zbytnio polegać na braku bądź obecności objawów oponowych. 

L2: To na czym?

L1: Częściej ZOMR objawi się u nich jako niestabilność termiczna, z tendencją do hipotermii, lub jako problemy z karmieniem, wymioty, problemy z oddychaniem. Tak naprawdę, u najmłodszych pacjentów, w każdym przypadku ciężkiego stanu ogólnego bez wyraźnie ustalonej przyczyny, należy pobrać płyn mózgowo-rdzeniowy do badania. 

L2: Zapisane!

L1: To przejdźmy teraz do leczenia. Tak jak wcześniej mówiliśmy, wstępne postępowanie z pacjentem, u którego podejrzewamy infekcję OUN powinno być ukierunkowane na stabilizację parametrów życiowych. Wskazane jest zapewnienie dobrej oksygenacji i perfuzji mózgu. Dlatego ważne jest, aby nie doprowadzać do spadków ciśnienia tętniczego, gdyż to właśnie jego wyższe wartości zapewniają prawidłową perfuzję mózgową w warunkach zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Obrzęk mózgu i cechy nasilonego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego są wskazaniem do intubacji, jak myślisz, dlaczego?

L2 - chodzi pewnie o uzyskanie normokapni. co pozwoli zapobiec narastaniu kwasicy.

L1 - dokładnie tak. Gdy mamy wstępnie ustabilizowanego pacjenta, możemy przejść do leczenia przyczynowego. Jednak, żeby je zrozumieć, musimy najpierw omówić sobie najczęstsze czynniki etiologiczne w poszczególnych grupach wiekowych. 

L2: U noworodków dominują pałeczki gram ujemne na czele z E. coli. Z Gram dodatnich będzie to słynny GBS, którego badamy przed porodem oraz Listeria.

L1: Doskonale! Z kolejnymi miesiącami  prym zaczynają wieść już tak zwane bakterie otoczkowe -  typowe dla dzieci starszych i dorosłych - czyli Neisseria meningitidis,  Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, ten ostatni rzadszy niż kiedyś z uwagi na rozpowszechnienie szczepień.

L2: Miejmy nadzieję, że podobny efekt przyniosą szczepionki na pneumokoki. 

L1: Yhym, liczymy na to.... Wracając - taki stan utrzymuje się przez większość życia, i u pacjentów geriatrycznych znów pojawiają się bakterie charakterystyczne dla noworodków.

L2: W sumie dość prosto to wyłożyłeś.

L1: Cieszę się. Leczenie empiryczne, które oczywiście później modyfikujesz w zależności od wyników posiewów, jest więc ukierunkowane na możliwe patogeny. 

U noworodków będzie to na przykład ampicylina + cefotaksym

U starszych dzieci i dorosłych będzie to wankomycyna z cefalosporyną III generacji 

L2: Ceftriakson?

L1: Tak, alternatywnie cefotkasym. A pacjentów geriatrycznych leczymy tak samo jak u pozostałych dorosłych, tylko dodajemy jeszcze ampicylinę.

L2: Zapisane! A o czym jeszcze należy pamiętać w kontekście leczenia?

L1: Na pewno o profilaktyce i terapii obrzęku mózgu. ! U pacjentów w wieku od 6-go tygodnia życia zaleca się stosowanie deksametazonu. Jego korzystne działanie polega na hamowaniu działania mediatorów zapalenia, a efektem klinicznym jest ograniczenie powikłań neurologicznych, przede wszystkim uszkodzenia narządu słuchu. Pierwszą dawkę podaj jeszcze przed podaniem antybiotyku.

L2: O tego nie wiedziałam Ufff. Głowa mi już pęka od tych informacji

L1: Masz zwiększone ciśnienie śródczaszkowe? He he, myślę że na tym zakończymy.

L2: Jak zwykle dziękuję.

Zapamiętaj!

1. Typowe objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u starszych dzieci i dorosłych to ból głowy, gorączka i sztywność karku. 

2. Wśród noworodków i niemowląt objawy ZOMR są niespecyficzne, stąd przypadki ciężkiego stanu ogólnego bez uchwytnej przyczyny stanowią wskazanie do pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego w tych grupach wiekowych.

3. W przypadku podejrzenia etiologii bakteryjnej priorytet stanowi szybkie wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii niezwłocznie po pobraniu posiewów krwi i wykonaniu nakłucia lędźwiowego.