Rozwarstwienie tętnicy szyjnej – jak nie przeoczyć na dyżurze

Nagranie powstało w ramach współpracy projektów edukacyjnych Twój Dyżur i „Więcej niż LEK”

L(ekarz): Dzień dobry, co się dzieje?

P(acjent): No nieee wiem panie, boli mnie od rana.

L: Co pana boli?

P: Bania mnie boli, eee znaczy głowa. 

L: Gdzie boli ta “bania”?

P: cała lewa strona, o.

L: I głowa, i twarz? 

P: Tak

L: Jak mocno pana boli, w skali 0 do 10, gdzie 0 to brak bólu, 10 najsilniejszy, jaki może pan sobie wyobrazić

P: Ja wiem - 6-7? 

L: Jaki to jest charakter bólu? Jakby go pan opisał? Stały, pulsujący, kłujący, może jakiś inny?

P: Najbardziej tak jakby mnie rwie za okiem, zwłaszcza jak ruszam głową. Nie wiem, dziwne to panie.

L: Coś jeszcze panu dolega? 

P: Rzygać mi się chce

L: Nadwrażliwość na światło, dźwięki?

P: Nie, 

L: Gorączka?

P: Nie

L: Choroby przewlekłe?

P: Nie

W badaniu przedmiotowym: pacjent dobrze zbudowany, generalnie wygląda na zdrowego, ale jednocześnie dość cierpiącego. W badaniu neurologicznym bez objawów ogniskowych. Bez sztywności karku. Okulistycznie, w ocenie lekarza SOR, także bez żadnych istotnych odchyleń. 

Pobrano krew na podstawowe badania laboratoryjne i CRP, nie odbiegały od normy. Zlecono TK głowy, która została opisana przez radiologa jako prawidłowa.

Po podaniu leków pacjent zgłaszał wystarczające zmniejszenie dolegliwości i mówił, że chciałby już iść do domu, o ile to możliwe. 

Z rozpoznaniem pierwszego epizodu migreny został wypisany do domu. 

Po ok. 3 godzinach został przywieziony do szpitala przez ZRM, gdyż w trakcie kolacji doznał 20-minutowego epizodu niedowładu kończyn prawych i zaburzeń mowy.

Dolegliwości ustąpiły w trakcie transportu do szpitala. 

Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

Po ponownym przyjęciu w SOR zostało wykonane w trybie ostrodyżurowym angio-TK naczyń dogłowowych, które wykazało rozwarstwienie lewej tętnicy szyjnej. Od razu po ustaleniu rozpoznania pacjent otrzymał terapeutyczną dawkę heparyny niefrakcjonowanej oraz aspirynę.

Okazało się, że pacjent trenuje sporty walki, ostatnio sporo ćwiczył, aczkolwiek nie potrafił podać konkretnego urazu będącego przyczyną rozwarstwienia. Po tygodniowym pobycie na Oddziale Neurologii został wypisany bez deficytów neurologicznych.

L1: Rozwarstwienie tętnicy szyjnej? Chyba trudna diagnoza, co? 

L2: Hehe, no nie widujemy jej na co dzień. A części pewnie nie wyłapujemy, szczególnie jeśli są bezobjawowe lub nie powodują ewidentnych deficytów neurologicznych i mają szansę wygoić się same. To, co warto wiedzieć - jedna na 4 osoby z objawami udaru mózgu przed 50-tką, ma u podłoża rozwarstwienie.

L1: O, dobra. A myślisz, że to te sporty walki były przyczyną u pacjenta?

L2: Myślę, że tak, chociaż w większości przypadków nie udaje się określić bezpośredniego zdarzenia, które spowodowało uszkodzenie tętnicy. Typowo myślimy o rozwarstwieniu przy poważnych urazach głowy i szyi, jak na przykład wypadek samochodowy, albo po próbach samobójczych przez powieszenie. Co ciekawe, mniejszy, wręcz pospolity uraz, jak uderzenie piłką w głowę czy nawet masaż może spowodować rozwarstwienie! Opisywane są też powtarzalne mikrourazy na przykład u biegaczy, praktycznie niemożliwe do wychwycenia.

L1: A to podstępna choroba… Masaż?
A zespół Marfana? Wszędzie go uwzględniają przy patologiach większych naczyń krwionośnych.

L2: Zdecydowanie, też.

L1: Okej. A powiedz, jeśli chodzi o patofizjologię takiego rozwarstwienia tętnicy szyjnej, to działa to jakoś podobnie jak rozwarstwienie aorty?

L2: Dokładnie! Dochodzi do pęknięcia błony wewnętrznej tętnicy, a następnie przepływająca krew ją odwarstwia, tworząc krwiak. Wtedy pojawić się może ból, czasem inne mniej specyficzne objawy jak szumy uszne. Czasem w miejscu rozwarstwienia tworzy się pseudotętniak, który może dawać objawy miejscowe, jak na przykład zespół Hornera, który typowo w pytaniach na egzaminach kojarzony jest z guzem w szczycie płuca…

L1: Pamiętam.

L2: Jeśli rozwarstwienie postępuje, naczynie ulega zwężeniu, zmniejsza się przepływ krwi, a czasem światło tętnicy może zostać całkowicie zamknięte. 

L1: I wtedy pojawiają się objawy udaru albo TIA?

L2: To zależy. Jak wiesz, mózg jest unaczyniony tętniczo przez koło Willisa. Zamknięcie jednej z tętnic doprowadzających do niego krew nie musi od razu skończyć się niedokrwieniem mózgowia - pod warunkiem, że pozostałe elementy koła działają prawidłowo, są bez wad anatomicznych, czy nasilonej miażdżycy... Oczywiście może zdarzyć się tak, że postępujące rozwarstwienie dojdzie do dystalnej tętniczki i spowoduje niedokrwienie części mózgu, jednak uważa się, że za udar częściej odpowiada coś zupełnie innego. Ściana tętnicy szyjnej jest uszkodzona; w miejscu rozdarcia krew zaczyna wykrzepiać… a skrzeplina jak to skrzeplina - może się urwać.

L1: … no i polecieć do mózgu wywołując udar... czyli tu jest pies pogrzebany.

L2: Dlatego pacjent wymaga hospitalizacji w celu monitorowania i ewentualnego leczenia objawów udaru. Ponieważ chcemy mu zapobiec, stosujemy leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe na przykład heparynę i ASA. 

L1: No dobra, teraz to ma sens. Zastanawia mnie jeszcze to TK głowy, które nic nie wykazało i dopiero kontrast był pomocny. Czy w warunkach SOR mogę zrobić coś jeszcze, żeby wykluczyć rozwarstwienie?

L2: Podstawą rozpoznania jest właśnie angio-TK, również angio-MR, oczywiście mniej dostępne... Opcją jest teź USG Doppler naczyń dogłowowych, którego czułość ocenia się na 70-95%. 

L1: To w sumie… można zacząć od uesa?

L2: W sumie tak, pod warunkiem, że wykonuje je doświadczona osoba, która umie to robić - czyli na przykład radiolog, neurolog, czy chirurg naczyniowy. No i jeszcze jeden warunek - rozwarstwienie musiałoby być w odcinku zewnątrzczaszkowym. W przeciwnym razie domyślasz się, że nic nam nie da.

L1: Okej, super. Dzięki za ten krótki, ale konkretny zastrzyk wiedzy!

L2: Nie ma sprawy.