TRANSKRYPCJA:
L: Dzień dobry, zapraszam, moje nazwisko Kolasiński, to jest czternastoletni Filip, prawda?
O(jciec): Tak – o, widzi pan? Idzie tak krzywo, bo go boli…
Filip: Dzień dobry.
L: Nie przedłużając, bo może to być pilna sprawa – przeczytałem już, że chodzi o ból jądra, mam rację?
O: Tak, przyznał mi się może godzinę temu, że go boli i coś mu tam spuchło, od razu przyjechaliśmy…
L: Od kiedy cię boli, Filip? Mamy godzinę szesnastą trzydzieści.
F: No tak… od wczoraj rana…
O: Wstydził się przyznać, że coś się dzieje; bał się, że coś źle zrobił.
L: Po której stronie?
F: Lewej…
L: Bolało Cię już kiedyś podobnie? albo w ogóle były jakieś problemy z moszną lub jądrami?
O: Z tego, co kojarzę, to nie, Filip raczej nie chorował dotychczas, sportowiec…
L: Rozumiem. Jakieś jeszcze dolegliwości się pojawiły? Na przykład: ból brzucha, wymioty, gorączka, problemy z kupą lub sikaniem?
O: Gorączki nie było… Filip, coś jeszcze się działo? bolał cię brzuch?
F: No wczoraj bolał mnie brzuch tam na dole i raz zwymiotowałem.
O: Nic nie mówiłeś…
L: No dobrze, nie będziemy przedłużać, połóż się na kozetce, zdejmij, proszę, spodnie oraz bieliznę. Zobaczę, co się tam dzieje.
Okej. Widać, że moszna po lewej stronie jest powiększona, twardsza, zaczerwieniona, jądro ustawione poprzecznie… jak unoszę jądro, to boli mniej?
F: Au… Nie…
L: Objaw Phrenaujemny. Uszczypnę cię teraz w udo. Okej, odruch z dźwigacza jądra zniesiony. W porządku, przyłożę teraz głowicę USG.
Okej – jest jądro, powiększone, z odczynem płynowym… Włączymy teraz doppler, mhm. Ech, niestety nie widzę przepływów, nie wygląda to dobrze… Zróbmy tak. Pójdźcie do pokoju obok, do radiologa, niech on jeszcze sprawdzi, ma lepszy sprzęt. Ja w międzyczasie powiadomię kolegów chirurgów - bo niestety prawdopodobnie konieczna będzie pilna operacja - od razu Państwa uspokoje, bezpieczna i rutynowa, ale niezbędna w takiej sytuacji. Widzimy się za kilka minut i podejmiemy decyzję.
O: Operacja, Jezu… dobrze, dobrze, chodź, Filip – idziemy.
L: Kiedy ostatnio coś jadłeś lub piłeś?
F: Nic dzisiaj nie jadłem… Trzy godziny temu wziąłem łyka wody.
L: Dobrze, w takim razie proszę Cię byś już nic nie jadł i nie pił.
Lektor: Drogi słuchaczu, zastanów się, jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza. Następnie wysłuchaj omówienia przypadku.
Lektor: W USG radiologicznym potwierdzono skręt powrózka nasiennego jądra lewego i brak przepływów naczyniowych w jądrze. Chłopiec natychmiast został przekazany na blok operacyjny, gdzie wykonano rewizję moszny. Po odkręceniu gonady stwierdzono brak jej ukrwienia i żywotności, ostatecznie została usunięta.
L2: Skręt jądra, po angielsku „TT” – testicular torsion!
L1: Tak, chociaż ta nazwa jest lekko myląca – technicznie problemem jest skręt szypuły naczyniowej w obrębie powrózka nasiennego, na której wisi gonada… Jest to jedna z chorób, które kryją się pod pojęciem „zespołu ostrej moszny”, czyli zespołu objawów charakteryzującego się podobnymi objawami – obrzękiem, bolesnością i zaczerwienieniem, i których nie sposób ze stuprocentową pewnością odróżnić od skrętu jądra bez chirurgicznej rewizji moszny. Dzisiaj sobie pokrótce omówimy ten temat.
L2: Super, zapowiada się ciekawie! Przyczyn bólu jądra trochę w końcu jest, a ich występowanie różni się w zależności od wieku - prawda?
L1: Tak. Skręt jądra jest jednak tym najpilniejszym, w którym czas gra największą rolę, tak więc na nim skupimy się najpierw. Taki pacjent może trafić do ciebie wszędzie – na SOR, izbę przyjęć, do lekarza rodzinnego czy do „wieczorynki”. Opóźnienie rozpoznania i na przykład wdrożenie antybiotykoterapii zamiast pilnego zabiegu może mieć przykre skutki dla pacjenta.
L2: Czyli nie jest to wcale kazuistyka, prawda?
L1: Oczywiście, że nie. Skręt jądra zdarza się u kilku do nawet kilkunastu procent chłopców zgłaszających się do szpitala z nagłym bólem jądra. A czy jest to częsta dolegliwość? Powiem ci, że na dziecięcym SOR-ze codziennie, jest kilkoro chłopaków z różnymi dolegliwościami w obrębie moszny, co któryś okazuje się skrętem.
L2: I to pewnie nierzadko takim „przechodzonym” jak u Filipa.
L1: Patrząc na statystyki występowania w zależności od wieku, skręt jądra ma swoje dwa „piki”. Pierwszy – mniejszy – gdy gonada zstępuje z jamy brzusznej do moszny oraz drugi – większy – gdy w krótkim czasie zwiększa ona swoją objętość i rozmiary.
L2: Czyli okres okołoporodowy oraz czas dojrzewania płciowego.
L1: Zgadza się. W innych okresach życia, w tym u dorosłych mężczyzn, oczywiście również skręt może się zdarzyć, jednak nawet sześćdziesiąt pięć procent przypadków tego stanu nagłego występuje u chłopców w wieku od dwunastu do osiemnastu lat.
L2: Domyślam się, że takie historie, jak ta opowiedziana przed chwilą, się niestety zdarzają… Nastolatek wstydzi się powiedzieć rodzicom, że coś się dzieje z jego narządami płciowymi, zaciska zęby i czeka… Trochę jak mój dziadek z zawałem, co myślał, że jak boli w klatce piersiowej, to trzeba rozchodzić…
No ale skąd ten chłopak ma to wiedzieć? Ze szkoły? – ciężko mi w to uwierzyć… Od rodziców? Oni sami często nie mają świadomości lub nie rozmawiają z dziećmi na temat zdrowia…
L1: Masz rację. Właśnie dlatego powstają kanały i portale szerzące rzetelną medyczną wiedzę w Internecie. Takie jak projekt Najprościej Mówiąc, który oferuje darmowe kursy dla pacjentów. Serdecznie go polecamy! To bardzo ważne, żeby sprawdzone informacje na temat zdrowia były łatwo dostępne i rozjaśniały w prostych słowach tematy, których nie porusza się w szkołach w wystarczającym stopniu.
L2: O, widziałem parę Waszych filmów na Youtubie i polecam znajomym! A wracając do takich pacjentów – podejrzewam że większość nie słyszała o skręcie jądra, więc nie wiedzą, co się z nimi dzieje.
L1: Tak. A niektórzy mają do tego wysoki próg bólu lub ból jądra nie jest aż tak bardzo wyrażony, bo na przykład bardziej boli ich brzuch i są obecne wymioty – źródłą mówią o dziesięciu procentach takich przebiegów. Dlatego u każdego pacjenta z bólem podbrzusza powinniśmy zbadać również okolicę krocza.
L2: Chłopak zaciska zęby, a czas mija… Ile mamy na odkręcenie jądra – sześć godzin?
L1: Oczywiście, jak sam wiesz, każdy pacjent jest inny, wiele zależy też od stopnia skręcenia.
L2: No dobra, panie! takie gadanie… ale na pewno coś da się powiedzieć konkretniej!
L1: Hehe… Uważa się, że czas zgłoszenia się do szpitala i wdrożenia leczenia poniżej sześciu godzin wiąże się z dużą szansą na „przetrwanie” jądra – między osiemdziesiąt a sto procent. Każda kolejna godzina zwłoki zmniejsza te szanse, a po dobie jest to co najwyżej kilkanaście procent – nawet jeśli gonada „przeżyje”, to im dłuższy czas minął od skręcenia, tym znaczniejszego zmniejszenia płodności się spodziewamy, a nawet tego, że z czasem jądro zaniknie, czyli dojdzie do jego atrofii.
Gdy minęło na tyle dużo czasu, że jądro nie wykazuje żadnej żywotności, to pozostaje jedynie jego usunięcie i umieszczenie w mosznie protezy. Dobra, to podsumujmy sobie teraz obraz kliniczny: jak będzie wyglądał?
L2: Zwykle będzie to nagły silny ból po jednej stronie moszny, któremu może towarzyszyć ból okolicy pachwiny lub podbrzusza, wymioty...
L1: Co ciekawe, część pacjentów zapytana przyznaje, że mieli wcześniej podobne dolegliwości, które ustępowały samoistnie – może to świadczyć o wcześniejszym „podkręcaniu” jądra. No a w badaniu?
L2: Obrzęk, zaczerwienienie, silny ból moszny. Jądro może być ustawione poprzecznie, wyżej w porównaniu do drugiego.
L1: Mhm, powrózek nasienny ulega skróceniu w wyniku skręcenia, super. A pamiętasz, czym jest odruch z mięśnia dźwigacza jądra?
L2: To jest bodajże taki ewolucyjny odruch odgrywający rolę w termoregulacji i ochronie. Gdy na przykład robi się zimno lub w sytuacji stresowej mięsień dźwigacz kurczy się, pociągając jądro ku górze, by chronić je przed zimnem czy urazami. Odruch ten można wywołać poprzez lekkie uszczypnięcie przyśrodkowej powierzchni uda.
L1: I jakie to ma znaczenie w skręcie jądra?
L2: Zwykle ten odruch jest wtedy nieobecny.
L1: Właśnie! Co więcej, uważa się, że mięsień ten może odgrywać rolę w samym skręcie. Obserwuje się na przykład więcej skrętów jądra w zimniejszych miesiącach, gdy prawdopodobnie częściej on „pracuje”.
L2: Ciekawe! Pamiętam, że jest jeszcze objaw Phrena, który może być pomocny w odróżnianiu skrętu od zapalenia najądrza i/lub jądra…W zapaleniach po uniesieniu moszny dolegliwości bólowe zmniejszają się; mówimy wtedy, że objaw ten jest dodatni. W skręcie dolegliwości bólowe nie zmniejszają się, więc jest ujemny. Dobrze mówię?
L1: No bardzo dobrze! Ale szczerze mówiąc, im dłużej skręt trwa, tym badanie jest mniej wiarygodne – zwykle moszna jest bardzo mocno obrzęknięta i twarda i na niewiele zda się twoje badanie. Co więcej, żaden pojedynczy element wywiadu czy badania nie jest w stanie odróżnić skrętu od innych nagłych przyczyn bólu jądra. Każdy pacjent, u którego nie da się tego stanu jednoznacznie wykluczyć na bazie wstępnej oceny, powinien mieć wykonaną dalszą diagnostykę. Tak więc… podstawowym narzędziem diagnostycznym jest?
L2: USG z obrazowaniem metodą Dopplera!
L1: Zgadza się. Swoistość tego badania dochodzi do stu procent, gdy wykaże się zmniejszenie przepływu naczyniowego w jednym jądrze w stosunku do drugiego lub uwidoczni się skręcenie powrózka nasiennego.
L2: Proste!
L1: Są jednak pułapki, w które można wpaść – przepływ może być czasem widoczny w początkowej fazie skrętu, gdy jądro skręcone jest „trochę” – na tyle, by zablokować odpływ żylny, przy utrzymanym tętniczym, lub gdy jądro się skręca i odkręca – takie przypadki „przemijające”…
L2: I wtedy możemy akurat złapać jądro w momencie, gdy przepływ jest zachowany.
L1: W przypadkach wątpliwych wskazana jest więc chirurgiczna rewizja moszny.
L2: Kumam!
L1: Jakie leczenie?
L2: No skręcone jądro należy odkręcić!
L1: Zgadza się, optymalnie, jakby pacjent jak najszybciej trafił na blok operacyjny; po odkręceniu zwykle ocenia się żywotność jądra – jeśli jest ono „żywotne”, to zostaje ufiksowane, jeśli jest martwe, to niestety pozostaje usunięcie.
L2: Czasem można odkręcić też jądro manualnie bez zabiegu, prawda?
L1: Tak, jeśli pacjent nie może trafić natychmiast na blok, to warto spróbować manualnie odkręcić jądro, niekiedy się to udaje. Zabieg jest bardzo bolesny, więc pacjent wymaga jakiejś sedacji lub chociaż silnego strzału leku przeciwbólowego.
L2: Jakiś fentanyl chociaż…
L1: No jasne! Wiesz, w którą stronę kręcić?
L2: Jądra odkręca się tak, jakbyś otwierał książkę w połowie: prawe w prawo, lewe w lewo.
L1: Masz rację, w większości przypadków jądro skręca się do środka, więc odkręcanie będzie wyglądać tak, jak mówisz, jeśli nie „idzie”, należy spróbować w drugą stronę. Ale! Nawet jeśli uda Ci to zrobić od zewnątrz, to zwykle pacjent i tak wymaga rewizji moszny, oceny żywotności gonady i ewentualnego jej umocowania. I to tyle, ile miałem do powiedzenia, jeśli chodzi o skręt jądra.
L2: Rozumiem, że teraz diagnostyka różnicowa?
L1: A co o innego oprócz skrętu jądra może być pacjentowi, który zgłasza się z bólem okolicy moszny? Co oprócz powrózka nasiennego lubi się skręcać? Zwłaszcza u młodszych dzieciaków? Między czwartym a dwunastym rokiem życia?
L2: Yyyy…
L1: No dobra. Uwaga, podaję odpowiedź: przyczepki – jądra lub najądrza.
L2: Co to, do cholery, są przyczepki?
L1: Przyczepki, mój drogi, są to małe workowate struktury przypominające maleńkie polipy uwypuklenia jądra lub najądrza – ma je dziewięciu na dziesięciu chłopców. Skąd się wzięły, spytasz? Są to pozostałości życia płodowego – przewodów Mullera. Istnieją też przyczepki najądrza, pozostałości przewodów Wolffa
L2: I te przyczepki mogą się skręcać? No ciekawe.
L1: Skręt przyczepka jest najczęstszą przyczyną zespołu ostrej moszny u chłopców. Nie jest to tak groźna przyczyna, nie grozi utratą jądra, nie ma wpływu na płodność, jednak niekiedy powoduje nasilone dolegliwości czy duży odczyn zapalny.
L2: A klinicznie da się to jakoś odróżnić od skrętu jądra?
L1: W skręcie przyczepka jądro zwykle ma normalne rozmiary, ból ograniczony jest do miejsca, w którym znajduje się przyczepek, może być on wyczuwalny podczas badania, a nawet widoczny przez mosznę – jako sina plamka. Odruch z dźwigacza jądra jest zachowany. Standardowo w celu potwierdzenia diagnozy powinniśmy wykonać USG. Skąpoobjawowe postaci leczy się zachowawczo – na przykład NLPZ-tami. W przypadku nasilonych dolegliwości lub przy braku pewności co do rozpoznania może być wskazana chirurgiczna rewizja moszny.
L2: Kumam. To z takich częstszych diagnoz zostaje nam jeszcze zapalenie jądra i najądrza.
L1: Zgadza się! Tutaj dzieci i nastolatki jednak nie przodują, jeśli chodzi o odsetek przypadków - tak jak było ze skrętem jądra, ale oczywiście zapalenia mogą się zdarzyć. Najczęściej w pierwszej kolejności mamy do czynienia z zapaleniem najądrza.
L2: Do zakażenia dochodzi wstecznie poprzez nasieniowód z zakażonego moczu… prawda? I w dalszej kolejności wraz z rozwojem stanu zapalnego dochodzi do zajęcia jądra?
L1: Tak. Predysponują ku temu różne wady anatomiczne powodujące wsteczny odpływ moczu. Etiologia jest wtedy bakteryjna. Ale część zakażeń ma też etiologię wirusową.
L2: W przeszłości zapalenie jądra często współistniało ze świnką, co nie?
L1: Tak, obecnie jednak choroba ta występuje rzadko dzięki szczepieniom. Główna grupa wiekowa, której dotyczy zapalenie jądra i najądrza, to mężczyźni od osiemnastego gdzieś do trzydziestego piątego roku życia, wiesz dlaczego?
L2: Wtedy mamy do czynienia z bakteriami przenoszonymi drogą płciową, jak na przykład chlamydia.
L1: Zgadza się. W późniejszym okresie znów może dochodzić do zapaleń jądra jako powikłania ZUM szczególnie u starszych mężczyzn z problemami z prostatą, po zabiegach urologicznych. Leczeniem z wyboru zapalenia jądra i najądrza jest więc antybiotykoterapia; w zależności od grupy wiekowej i podejrzewanej etiologii powinna posiadać ona odpowiednie spektrum. To tyle.
L2: I to wszystko?
L1: Do rzadszych przyczyn dolegliwości w tej okolicy zaliczamy jeszcze na przykład uwięźnięcie przepukliny pachwinowej, która wtórnie też może powodować zaburzenia ukrwienia jądra z uwagi na ucisk naczyń. Niekiedy kamica dróg moczowych może promieniować do pachwiny czy nawet jądra.
L2: Dlatego ważne jest holistyczne spojrzenie.
L1: Zgadza się. To co, kończymy? Znalazłoby się jeszcze trochę przyczyn, ale są już rzadsze i nie ma co się rozwodzić. Możemy zostawić mały niedosyt.
L2: No dobra. Fajnie! Podcast z jajem! Dzięki!
Zapamiętaj
Zespół ostrej moszny to zespół objawów, do których zalicza się ból, obrzęk i zaczerwienienie moszny.
Skręt jądra jest najpilniejszym stanem wymagającym leczenia chirurgicznego poniżej sześciu godzin. Typowa grupa pacjentów to nastolatkowie w okresie dojrzewania.
W razie wątpliwości diagnostycznych należy wykonać chirurgiczną rewizję moszny.
Najczęstszą przyczyną zespołu ostrej moszny u chłopców jest skręt przyczepka.
Kursy do matury
.png?w=32&h=32&fit=contain&q=100&fm=webp&dpr=1){kind=small}
.png?w=32&h=32&fit=contain&q=100&fm=webp&dpr=1){kind=small}
Nagły ból moszny u nastolatka – 6 godzin na leczenie! Jak nie przeoczyć skrętu jądra?Autor: Mikołaj Kolasiński
Dopełniacz, MHC i cytokiny – triada, którą musisz rozumiećAutor: Marcelina Cwalińska
Jak skutecznie uczyć się farmakologii z fiszkami i pokonać iluzję wiedzy?Autor: Michał Azierski