Płukanie żołądka, węgiel, a może dializa? Toksykologia w pigułce!

Rozmowa telefoniczna

LT: Toksykologia, Stępniewski, słucham?

L1: Dzień dobry ponownie. Dworczyk, dzwonię z izby przyjęć szpitala klinicznego.

LT: O! Witam, doktorze. Co tam potrzeba?

L1: Zajmuję się pacjentem, u którego podejrzewamy zatrucie wenlafaksyną i alkoholem etylowym. Mężczyzna, około 35 lat, znaleziony splątany i podsypiający w mieszkaniu. W transporcie wystąpił u niego napad drgawek. Około 4 nad ranem wysłał do kolegi pożegnalnego SMS-a, a ten wezwał służby ratunkowe. Niestety odczytał wiadomość dopiero po 2 godzinach, gdy wstawał do pracy. Przy pacjencie leżało puste opakowanie 28 tabletek wenlafaksyny 75 mg o przedłużonym uwalnianiu. Nie wiemy, ile rzeczywiście połknął, ale jeśli całe opakowanie – to ponad 2 g, czyli przy masie ciała 70 kg około 30 mg/kg. Od kolegi wiemy, że pacjent leczył się na depresję, miał problem z alkoholem i niedawno rozstał się z dziewczyną.

LT: W jakim jest teraz stanie?

L1: Ze względu na zaburzenia świadomości i oddychania, wspólnie z anestezjologiem podjęliśmy decyzję o intubacji. Założyliśmy sondę do żołądka – nie było treści tabletkowej, więc pewnie „poszło” już dalej. Podaliśmy węgiel - pewnie już nie zadziała. Wykonaliśmy też tomografię głowy, żeby wykluczyć krwawienie. W podstawowych badaniach krwi – bez zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych. We krwi 2 promile alkoholu. EKG w normie. Wentyluje się dobrze. Ze względu na hipotensję, pomimo płynoterapii, otrzymał noradrenalinę przez wkłucie centralne.

LT: Dobra robota. Co chcecie z nim dalej zrobić? Mamy szykować miejsce?

L1: Tak, chciałbym przekazać pacjenta do dalszej opieki.

LT: W porządku, czekamy. Za ile będziecie?

L1: Zamawiam transport, myślę, że za około 30 minut.

Przejście dźwiękowe

L2: Toksykologii to tu jeszcze nie mieliśmy! Super!

L1: Ano! To od razu strzelę do Ciebie pytaniem. Czy wiesz, co to są ksenobiotyki? To takie biologiczne pojęcie.

L2: Eeee… są… to…

L1: Ksenobiotyki to termin, który często pojawia się w toksykologii. To substancje obce dla organizmu – takie, które nie są przez niego wytwarzane i nie występują naturalnie w środowisku. Zaliczymy tu m.in. leki, środki ochrony roślin, substancje przemysłowe, dodatki do żywności, zanieczyszczenia środowiskowe i wiele innych związków. Czasem tym słowem określa się też substancje obce dla człowieka, które jednak naturalnie występują w środowisku – np. związki chemiczne obecne w roślinach, grzybach czy wytwarzane przez zwierzęta.

L2: Czyli w praktyce kseno-biotyki to prawie wszystkie potencjalne trucizny? Mam rację? Ha! I od razu przychodzą mi do głowy słynne słowa: „Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną. To dawka czyni truciznę”.

L1: Dokładnie. Choć warto pamiętać, że niektóre substancje są ekstremalnie toksyczne nawet w bardzo małych dawkach – jak amanityna z muchomora sromotnikowego. Inne można przyjmować w sporych ilościach bez większych konsekwencji. Ksenobiotyki mogą działać bezpośrednio albo dopiero po przemianach metabolicznych. Do zatruć najczęściej dochodzi drogą pokarmową, ale możliwe jest też wchłanianie przez układ oddechowy czy przez skórę.

L2: A właśnie – ryzyko zatruć przez skórę dotyczy chyba głównie małych dzieci, bo mają cienką skórę i dużą powierzchnię ciała w stosunku do masy?

L1: Tak. Jeśli już mówimy o dzieciach, to u nich najczęściej spotykamy zatrucia przypadkowe – wynikające z ciekawości i eksplorowania świata.

L2: O matko, przypomina mi się kilka wiadomości – dziecko napiło się kreta, czy innego domestosa. A Ty, miałaś jakieś takie przypadki?

L1: Oj, naprawdę wszystko widziałam. W domach to najczęściej różne środki czystości – tabletki do zmywarki czy pralki, kostki toaletowe, które wyglądają jak kolorowe cukierki. Takie substancje zwykle powodują miejscowe uszkodzenia, np. chemiczne uszkodzenia przewodu pokarmowego. Oj przypomniała mi się historia, w której dziecko napiło się płynu do czyszczenia dojarek, bo ktoś go wlał do butelki od wody. Skończyło się ciężkimi oparzeniami dróg oddechowych i przełyku.

L2: O kurka… dramat.

L1: Na spacerach czy w ogrodzie też bywa niebezpiecznie – dzieci zbierają i zjadają grzyby, jagody bzu, a nawet owoce cisu. 

L2: A cis to już naprawdę z tych groźnych – może wywołać ciężkie zaburzenia rytmu serca, podobne do zatrucia digo-ksyną.

L1: Zgadza się. I tu warto zaznaczyć: u małych dzieci zatrucia to zazwyczaj wypadki, a u nastolatków i dorosłych częściej mamy do czynienia z intencjonalnymi intoksykacjami. Najczęściej dotyczą one leków – przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych czy nasennych.

L2: Niestety, nierzadko to leki z „apteczki” własnej pacjenta… Zatrucia takie zwykle towarzyszą zaburzeniom depresyjnym i tendencjom samobójczym.

L1: Do przypadkowych intoksykacji u dorosłych dochodzi też przez środki ochrony roślin, preparaty stosowane w gospodarstwach domowych czy zakładach pracy.

L2: No i nie zapominajmy o zatruciu czadem – tym bezwonnym gazem, który potrafi być śmiertelnie niebezpieczny.

L1: Super, że o tym wspominasz.

L2: Ale zapomniałeś jeszcze o alkoholu i substancjach nielegalnych.

L1: Powiedzmy sobie szczerze – alkohol etylowy nie jest domeną toksykologii. Z jego konsekwencjami stykają się lekarze praktycznie wszystkich specjalności. Dlatego nie będziemy go dziś szerzej omawiać – to świetny temat na osobny odcinek.

L2: To na pewno.

L1: Warto jednak dodać, że etanol bardzo często towarzyszy innym zatruciom. Zwiększa skłonność ludzi do podejmowania ryzykownych zachowań, a czasem „dodaje odwagi” w realizowaniu tendencji samobójczych.

L2: No dobra, ale alkohole niespożywcze – takie jak metanol czy glikol etylenowy – to już zdecydowanie domena toksykologii.

L1: Słuszna uwaga. Do takich zatruć dochodzi u zdesperowanych alkoholików, którzy piją wszystko, co choć trochę pachnie alkoholem. Zdarzają się też przypadki przypadkowego spożycia płynów do chłodnic czy spryskiwaczy.

L2: A metabolity tych substancji są ekstremalnie toksyczne – zatrucia mogą zakończyć się śmiercią…

L1: Mhm. Jeśli zaś chodzi o narkotyki, dopalacze i inne tego typu środki, to najlepiej omówić je w kontekście toksydromów.
Przechodząc do praktyki – ostre zatrucia są codziennością w medycynie ratunkowej, zwłaszcza na izbach przyjęć i SOR-ach. Regionalne ośrodki toksykologiczne na bieżąco odbierają telefony z prośbami o konsultację – zarówno od personelu medycznego, jak i od samych pacjentów. To bardzo interdyscyplinarny temat, angażujący nie tylko toksykologów, ale też anestezjologów, neurologów, kardiologów, a po ustabilizowaniu funkcji życiowych – często także psychiatrów.

L2: Pacjenci toksykologiczni, jak się domyślam, są bardzo różnorodni?

L1: Oczywiście – od błahych przypadków wymagających jedynie obserwacji, po stany ciężkie z zaburzeniami świadomości, niewydolnością wielonarządową, aż do zatrzymania krążenia i zgonu. Rozpoznanie ostrego zatrucia opiera się na analizie zebranych danych: wywiadu, badania przedmiotowego, badań toksykologicznych, biochemicznych, a czasem również obrazowych.

L2: Ale pierwszorzędne znaczenie ma raczej wywiad…

L1: Zgadza się. Do najważniejszych informacji należą: rodzaj substancji, przyjęta dawka, droga ekspozycji, czas od zatrucia oraz obecne objawy.

L2: No właśnie – powodzenie w zebraniu wywiadu zależy mocno od stanu świadomości pacjenta. Jeśli jest przytomny i zatrucie było przypadkowe, można uzyskać dość klarowne dane. Gorzej, gdy ktoś celowo chciał zrobić sobie krzywdę – wtedy często nie poda prawdziwych informacji.

L1: Dokładnie. A jeśli pacjent ma zaburzenia świadomości lub jest nieprzytomny, sytuacja staje się trudniejsza. Wtedy wywiad zbieramy od bliskich, świadków zdarzenia, ratowników medycznych, a czasem jedynie na podstawie przesłanek – np. dokumentacji medycznej czy otoczenia, w którym znaleziono chorego. Zdarza się też, że pacjent trafia jako „NN” – bez żadnych danych osobowych.

L2: I trzeba pamiętać, że w przypadku zaburzeń świadomości toksykologia to tylko jeden z elementów diagnostyki różnicowej. Do przyczyn należą m.in. urazy głowy, krwawienia wewnątrzczaszkowe, udary, infekcje ośrodkowego układu nerwowego. Ostre majaczenie może też wynikać z ciężkiej niewydolności narządowej – wątroby, nerek, serca – albo z zaburzeń metabolicznych. No i klasycznie – hipoglikemia. Lista jest naprawdę długa.

L1: Bardzo trafne spostrzeżenie. 

L2: O, pamiętam!

L1: Trzeba też podkreślić, że zatrucie nie wyklucza współistnienia innych problemów.

L2: No tak – pacjent mógł coś zażyć, stracić przytomność i uderzyć się w głowę. Albo wziął stymulant, np. amfetaminę, i doszło do krwotoku w mózgu. Albo cukrzyk nie podał insuliny z powodu into-ksykacji i rozwinęła się kwasica ketonowa.

L1: Właśnie. Dlatego, oprócz wywiadu, ogromne znaczenie ma badanie przedmiotowe i ogólna ocena stanu pacjenta. I tym płynnym fikołkiem przechodzimy do kolejnego etapu!

L2: (ze śmiechem) Haha, no to jasne – zaczynamy od oceny ABCDE!

L1: Oczywiście. Powtarzamy to w każdym podcaście: jeśli pacjent wymaga natychmiastowych czynności ratujących życie – np. ma zatrzymanie krążenia czy niedrożne drogi oddechowe – to najpierw je zabezpieczamy. A gdy okoliczności są niejasne albo ofiar jest więcej niż jedna, trzeba zachować…szczególną ostrożność, żeby nie doszło do zatrucia u ratownika, dotyczy to również wentylacji usta-usta, którą w tym wypadku się odradza.

L2: Jasne. Bezpieczeństwo przede wszystkim. Zakładam, że niewydolność oddechowa czy zaburzenia drożności dróg oddechowych są zwykle wtórne do zaburzeń świadomości, depresyjnego działania na ośrodek oddechowy albo zachłyśnięcia wymiotami.

L1: Tak, zgadza się. Ale nie będziemy tu rozpisywać algorytmów resuscytacji. Załóżmy, że pacjent nie jest skrajnie niewydolny ani w zatrzymaniu krążenia – bo wtedy, mam nadzieję, wiesz, co robić. Omówmy, jakie odchylenia w badaniu przedmiotowym możesz znaleźć u pozostałych zatrutych pacjentów.

L2: No i tu od razu ciśnie się na język pojęcie toksy-dromów!

L1: No to się wkopałeś! Słucham – co to są toksydromy?

L2: To zespoły objawów charakterystycznych dla zatrucia określoną grupą substancji. Najczęściej dotyczą układu: nerwowego, krążenia, oddechowego, pokarmowego i wydalniczego. Jest ich sporo – na przykład choli-nergiczny, antycholi-nergiczny, uspokajająco-nasenny czy opioidowy.

L1: Świetnie. Nie będziemy ich tu szczegółowo omawiać – załączymy poglądową tabelkę i zaprosimy słuchaczy na kursy Więcej niż LEK czy Twój Dyżur. Powiedz raczej, jakie odchylenia w badaniu przedmiotowym można spotkać u pacjenta zatrutego. Jaki wpływ mogą mieć trucizny na układ krążenia?

L2: Wysokie ciśnienie tętnicze może pojawić się w wyniku zatrucia substancjami stymulującymi układ adre-nergiczny, takimi jak kokaina czy amfetamina.

L1: Super. Ale częściej spotykamy się jednak z hipotensją.

L2: Tak, to prawda.

L1: Mechanizmy prowadzące do spadku ciśnienia mogą być różne. Niektóre substancje powodują utratę płynów – na przykład z biegunką czy poliurią. Przykłady? Grzyby, lit, diuretyki, cholinomimetyki. 

L2: Zanotowane.

L1: Inne działają poprzez rozszerzenie naczyń – tu mamy alkohol, leki przeciwnadciśnieniowe, antycholinergiczne, trójcykliczne przeciwdepresyjne, blokery kanałów wapniowych czy opioidy.

L2: No i oczywiście część substancji wywołuje zaburzenia rytmu serca – tachy- lub brady-arytmie – co obniża efektywność pracy serca. Przychodzą mi do głowy leki antycholi-nergiczne, sympatyko-mimetyki, a nawet anty-arytmiczne – bo w zbyt dużych dawkach tracą swoje „anty” i same wywołują arytmie.

L1: Słusznie. To teraz spójrzmy na konsekwencje neurologiczne. O wpływie na świadomość już mówiliśmy.

L2: No to źrenice! Charakterystyczne zmiany ich wielkości bywają bardzo pomocne w diagnostyce zatruć. Zwężenie źrenic to klasyczny objaw przedawkowania opioidów, natomiast rozszerzenie – substancji o działaniu anty-choli-nergicznym.

L1: Super, ile to oczy mogą powiedzieć o człowieku. Warto też wspomnieć o możliwości wystąpienia drgawek. Istnieje wiele substancji chemicznych, które przy zatruciu mogą je wywołać. To m.in. leki przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, lit, stymulanty takie jak kokaina czy amfetamina, pestycydy, a także – co bardzo ważne – tlenek węgla.

L2: A co z pozostałymi elementami oceny neurologicznej?

L1: Myślę, że większe znaczenie mają one w diagnostyce różnicowej niż w samym różnicowaniu zatrucia.

L2: Masz na myśli to, że jeśli zauważę objawy ogniskowe – na przykład niedowład czy asymetrię źrenic – to może to raczej wskazywać na udar albo krwawienie wewnątrzczaszkowe?

L1: Dokładnie to mam na myśli. Dobrze, zróbmy małe podsumowanie i przejdźmy dalej. Po pierwsze – wstępna ocena według schematu ABCDE. Jeśli pacjent ma niewydolność oddechową albo niedrożne drogi, trzeba je zabezpieczyć.

L2: Intubacja!

L1: Najlepsze rozwiązanie. Pacjenci w ciężkich zatruciach powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii z profilem toksykologicznym – do tego należy dążyć. Hipotensja zwykle dobrze reaguje na płynoterapię, choć czasem konieczne jest włączenie amin presyjnych.
W diagnostyce cholernie ważne jest oznaczenie elektrolitów.

L2: Zwłaszcza potasu! Jego zaburzenia mogą prowadzić do groźnych arytmii.

L1: Mhm. Koniecznie trzeba też oznaczyć stężenie glukozy we krwi i wykonać gazometrię tętniczą. To badanie oceni wydolność oddechową i pokaże np. obecność kwasicy metabolicznej, która może wskazywać na niektóre zatrucia.

L2: Choćby metanolem!

L1: Na tym etapie, jeśli nie znamy trucizny, powinniśmy aktywnie jej poszukiwać. Zabezpieczamy próbki krwi i moczu do dalszych badań toksykologicznych. I teraz pytanie – co nam daje znajomość trucizny?

L2: Wiedza o rodzaju substancji i czasie od ekspozycji pozwala zdecydować, czy wykonywać dekon-taminację, czy zabiegi przyspieszające eliminację toksyny, no i – co najważniejsze – umożliwia podanie antidotum, jeśli takie istnieje.

L1: Skoro już użyłeś tego słowa, to powiedz – co to właściwie jest dekontaminacja?

L2: To działania, które mają zahamować lub spowolnić dalsze wchłanianie trucizny. Może to być usunięcie jej ze skóry czy śluzówek, ale najczęściej mamy na myśli usuwanie substancji z przewodu pokarmowego.

L1: No dobra, a jakie mamy metody?

L2: Płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego czy tzw. płukanie jelit.

L1: Świetnie. W literaturze wymienia się też wywoływanie wymiotów. Stosuje się to jednak rzadko – tylko u przytomnych pacjentów, żeby nie doszło do zachłyśnięcia. W praktyce raczej w opiece przedszpitalnej, gdy czas dojazdu do szpitala jest długi, a przyjęta substancja należy do szczególnie groźnych.

L2: Jak to technicznie wygląda?

L1: Pacjent wypija wodę i drażni tylną ścianę gardła.

L2: Aha…

L1: A czy wszystkie zabiegi, które wymieniłeś, wykonuje się rutynowo?

L2: Nie.

L1: Dlaczego?

L2: Bo są obarczone ryzykiem powikłań. Powinny być wykonywane tylko przez doświadczony personel i rozważane wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko.

L1: Mhm. Podczas zakładania sondy do żołądka można spowodować krwawienie, uszkodzenie, a nawet perforację – np. przełyku lub krtani. Może też dojść do zachłyśnięcia, a najgorzej, jeśli pacjent zachłyśnie się detergentem czy inną żrącą substancją. Dlatego płukanie żołądka wykonuje się tylko u pacjentów przytomnych albo u tych, którzy mają zabezpieczone drogi oddechowe.

L2: Czyli u zaintubowanych.

L1: Dokładnie. Poza tym płukanie ma sens głównie wtedy, gdy od zatrucia minęła mniej niż godzina. Później skuteczność jest niewielka. Czasem stosuje się je diagnostycznie, np. żeby zidentyfikować połknięte grzyby. Idźmy dalej – węgiel aktywowany.

L2: Węgiel wiąże toksynę, ograniczając jej wchłanianie w przewodzie pokarmowym. Dawki są naprawdę duże – rzędu grama na kilogram, więc 50 gramów to nic nadzwyczajnego. Oczywiście przeciwwskazaniem jest ryzyko aspiracji.

L1: A jakich substancji węgiel nie zwiąże?

L2: Eee… nie pamiętam.

L1: Metali ciężkich, alkoholi i litu. No to lećmy dalej – płukanie jelit. O co tu chodzi?

L2: Podaje się doustnie albo przez sondę substancję osmotycznie czynną, która działa przeczyszczająco i ogranicza wchłanianie toksyny z przewodu pokarmowego.

L1: Dokładnie. Ma to zastosowanie zwłaszcza wtedy, gdy minęło już ponad 2 godziny – węgiel działa wtedy słabiej, trucizna nie wiąże się z nim albo mamy do czynienia z preparatem o przedłużonym uwalnianiu. Przeciwwskazania to niedrożność lub perforacja przewodu pokarmowego oraz niestabilność hemodynamiczna.

L2: To chyba tyle o metodach dekon-taminacji? Teraz powinniśmy wspomnieć o metodach przyspieszonego usuwania substancji z organizmu.

L1: No to lecisz.

L2: Kojarzę alkalizację moczu. Polega ona na podaniu dożylnie roztworu wodorowęglanów. Ale jak to dokładnie działa – nie potrafię wyjaśnić.

L1: Zasadowe pH moczu zwiększa ilość zjonizowanych form leków będących słabymi kwasami. Dzięki temu zmniejsza się ich reabsorpcja w kanalikach nerkowych i ułatwia wydalanie. Przykłady takich substancji to salicylany czy fenobarbital.

L2: A zakwaszanie moczu, żeby eliminować zasady?

L1: Próbowano, ale wiązało się to z dużą liczbą powikłań, więc metoda została zarzucona. Jakie jeszcze sposoby przychodzą Ci do głowy?

L2: Hemo-dializa i hemo-filtracja.

L1: Dokładnie. Procedury pozaustrojowego oczyszczania krwi stosuje się w ciężkich zatruciach – wtedy, gdy spożycie toksyny było znaczne, a naturalne drogi eliminacji są niewystarczające.
Hemodializa działa najlepiej przy substancjach o małej masie cząsteczkowej, dobrze rozpuszczalnych w wodzie i słabo wiążących się z białkami osocza. To np. salicylany, alkohole niespożywcze czy lit.
Hemofiltracja z kolei umożliwia usuwanie większych cząsteczek, choć jej skuteczność jest znacznie ograniczona.

L2: No i na koniec zostaje nam antidotum na truciznę.

L1: Tak. Odtrutki działają na różne sposoby – neutralizują toksynę, osłabiają jej efekt biologiczny albo całkowicie go blokują. Czasem podanie antidotum dosłownie ratuje życie.

L2: Klasyka – opioidy i nalo-kson, paracetamol i ACC, i tak dalej!

L1: Dokładnie. Nie ma sensu wszystkiego wymieniać – w materiałach do podcastu dodamy tabelę z najczęściej stosowanymi odtrutkami.

L2: Super.

L1: W takim razie proponuję kończyć.

L2: Zgadzam się.