Rak prostaty i PSA. Między diagnostyką a nadrozpoznawalnością.

Lekarz: Zapraszam, proszę usiąść. Pan Leszek, zgadza się?

Pacjent: Tak, witam serdecznie, pani doktor!.

L: Jak mogę panu pomóc? Co pana sprowadza?

P: Nooo… Niedawno skończyłem sześćdziesiątkę i pomyślałem, że czas się przebadać! Do tej pory poważniej nie chorowałem, czuję się zdrowy. Jedynie ten wypadek miałem w dziewięćdziesiątym trzecim – nogę straciłem, więc mam protezę (stukanie/klepanie w twardy przedmiot).

L: A teraz coś panu dolega?

P: Nie, czuję się dobrze. To kobieta mi ciągle powtarza, że w końcu muszę się przebadać. Jakieś tam: morfologia, cholesterol, nerki… O, i koniecznie chciałbym zrobić to badanie z krwi… jakiegoś PSA! He he! Koledze w ten sposób raka wykryli.

Lektor:
Wśród badań profilaktycznych pacjent miał wykonane także oznaczenie PSA, które okazało się podwyższone. W toku dalszej diagnostyki przeprowadzono przezodbytniczą biopsję prostaty, potwierdzającą raka ograniczonego do narządu. Po pobraniu wycinków wystąpiło powikłanie – zapalenie prostaty, które przebiegło stosunkowo ciężko i wymagało hospitalizacji oraz dożylnej antybiotykoterapii. Leczeniem zasadniczym była prostatektomia. Po zabiegu utrzymuje się nietrzymanie moczu obniżające komfort życia, a dodatkowo pacjent odczuwa przewlekły lęk związany z chorobą nowotworową.

(dźwięk wprowadzający, bez zwrotu do słuchacza)

L1: Przypadek może tendencyjny, ale chciałbym dziś poruszyć temat oznaczania PSA jako badania przesiewowego. Nie mam zamiaru rozstrzygać czy to badanie jest dobre czy złe, a bardziej skłonić do przemyśleń czy dyskusji. Nasz podcast kierowany jest również do młodych lekarzy, którzy być może zostaną lekarzami rodzinnymi i na co dzień będą podejmować decyzje, czy to badanie zlecać, czy nie. Stąd pomysł, żeby porozmawiać o tym i pobudzić trochę szare komórki.

L2: Hehe, no pewnie!

L1: Żeby dopełnić formalności – przypomnijmy krótko, czym jest prostata.

L2: Prostata, nazywana też sterczem lub gruczołem krokowym, to narząd wielkości kasztana, położony w miednicy mniejszej, pod pęcherzem moczowym. Przez jego miąższ przebiega cewka moczowa.

L1: Mhm. A jej funkcja?

L2: Wydziela płyn, który stanowi środowisko dla plemników i je odżywia.

L1: Dokładnie. Rak prostaty od kilku lat jest w Polsce i wielu krajach zachodnich najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn. W niemal wszystkich przypadkach ma charakter gruczolakoraka. W 7 na 10 sytuacji rozwija się z nabłonka obwodowej części gruczołu. Rzadko rozpoznaje się go przed 40. rokiem życia.

L2: Najczęściej wykrywany jest około siedemdziesiątki.

L1: Tak. Na świecie rozpoznaje się rocznie około 1,4 miliona nowych przypadków.

L2: A jak to wygląda w Stanach, bo pewnie stamtąd mamy najwięcej danych?

L1: W USA rak prostaty stanowi około jedną trzecią wszystkich nowotworów u mężczyzn i jest jedną z głównych przyczyn zgonów nowotworowych. Co roku diagnozuje się tam ponad 250 tysięcy nowych przypadków, a prognozy pokazują rosnący trend.

L2: A Polska?

L1: U nas dane są dość mocno rozbieżne. Jedni mówią, że rocznie diagnozuje się obecnie około 22 tysięcy przypadków, a niektóre źródła mówią nawet o 25 tysiącach. Dla porównania, jeszcze kilkanaście lat temu było ich mniej niż 10 tysięcy rocznie. Z powodu raka prostaty umiera każdego roku około 6 tysięcy mężczyzn. To druga przyczyna zgonów nowotworowych u mężczyzn – po raku płuca.

L2: Czyli częsty, ale w porównaniu z rakiem płuca czy jelita grubego nie aż tak agresywny. Dlatego w statystykach śmiertelności zajmuje dalsze miejsce, choć nadal zbiera spore żniwo.

L1: Zgadza się. Dla porównania: rak płuca odpowiada w Polsce za około 27% wszystkich zgonów onkologicznych mężczyzn, co daje ponad 20 tysięcy zgonów rocznie. Rak jelita grubego jest trzeci – to mniej więcej 8 tysięcy zgonów. Dalej mamy raka pęcherza i raka żołądka – po kilka tysięcy przypadków śmiertelnych. Widać więc, że choć rak prostaty jest najczęstszy pod względem zachorowalności, to pod względem umieralności ustępuje rakowi płuca.

L2: Jasne – czyli ogromna różnica: płuca zabijają najczęściej, a prostata jest „rekordzistą” w liczbie diagnoz.

L1: Zgadza się. Rak prostaty jest bardzo powszechny. W USA diagnozę słyszy ponad 1 na 10 mężczyzn. Co więcej, badania sekcyjne pokazują, że nawet u 8 na 10 mężczyzn po 80. roku życia można znaleźć komórki raka prostaty.

L2: Brzmi to tak, jakby w tym wieku była to wręcz “odmiana normy”.

L1: Trochę tak – masz rację.

L2: Czyli gdybyśmy szczegółowo badali wszystkich starszych mężczyzn, statystyki zachorowalności jeszcze bardziej by poszybowały.

L1: Tak, tylko pytanie – czy to właściwa droga? To bardzo kontrowersyjny temat. Dzięki badaniom przesiewowym wykrywamy mnóstwo raków, ale nie zawsze przekłada się to na poprawę przeżywalności. Za to procedury diagnostyczne i lecznicze zużywają ogromne zasoby i niosą ryzyko powikłań – zarówno somatycznych, jak i psychicznych.

L2: Z tego, co czytałem, w wielu przypadkach rak prostaty rośnie tak wolno, że pacjenci nie dożywają momentu, w którym nowotwór staje się zaawansowany klinicznie. Często więc umierają “z” rakiem prostaty, a nie “na niego”.

L1: Tak, to słuszna uwaga. A czynniki ryzyka? Paradoksalnie są słabo poznane. Najważniejszym jest wiek. 

L2: A społeczeństwa się starzeją…

L1: Wiemy też, że występowanie rodzinne zwiększa ryzyko 2–3-krotnie. Mężczyźni rasy czarnej chorują częściej. Istnieją także mutacje genetyczne, np. w genach BRCA1 i BRCA2, które mogą podwajać ryzyko zachorowania.

L2: U kobiet mutacje BRCA wiążą się z rakiem piersi czy jajnika.

L1: Mhm. Warto jeszcze wspomnieć o hormonozależności. Istotną rolę odgrywają androgeny – kastraci oraz mężczyźni z niedoczynnością przysadki, u których poziomy LH i FSH są niskie, niezwykle rzadko chorują na raka prostaty.

L2: I ten fakt jest powszechnie wykorzystywany w terapii.

L1: Dokładnie. A jakie są objawy? Podpowiem – w większości przypadków…?

L2: Objawów w ogóle nie ma.

L1: Tak. Rak prostaty najczęściej wykrywamy w stadium ograniczonym, bezobjawowym. Jeśli już pojawiają się symptomy, to są one niespecyficzne: częstomocz, trudności w oddawaniu moczu, czasem krwiomocz.

L2: Ale takie objawy są przecież bardziej typowe dla innych schorzeń – choćby dla łagodnego rozrostu prostaty czy patologii pęcherza.

L1: Zgadza się. A w przypadku choroby zaawansowanej, z przerzutami?

L2: Mogą wystąpić objawy ogólne: osłabienie, utrata masy ciała. Dochodzą też bóle wynikające z naciekania tkanek – w podbrzuszu, w okolicy krzyżowej. Częste są bóle kostne, a nawet złamania patologiczne w przebiegu przerzutów do kości. Mogą być też przerzuty do węzłów chłonnych – zwykle biodrowych, które są powiększone.

L1: A coś konkretnego w badaniu przedmiotowym?

L2: Przede wszystkim badanie palcem przez odbytnicę – tylna część prostaty przylega do odbytnicy, więc jeśli guz rozwija się w tej okolicy, można go wyczuć. Poza tym trudno wskazać inne specyficzne elementy badania przedmiotowego.

L1: Dokładnie. Czyli podsumowując: obraz kliniczny raka prostaty rozciąga się od przypadków wykrywanych jedynie na podstawie PSA – dobrze zróżnicowanych, bezobjawowych guzów, które mogą nigdy nie stać się klinicznie istotne…

L2: …i tak jest najczęściej.

L1: …aż po rzadkie, agresywne, objawowe nowotwory z przerzutami, prowadzące do zgonu. Przeżywalność zależy od wielu czynników, zwłaszcza od stopnia zaawansowania w chwili rozpoznania. Pięcioletnie przeżycie w USA u chorych z nowotworem ograniczonym do gruczołu lub regionalnie zaawansowanym sięga niemal 100%, podczas gdy w przypadku odległych przerzutów spada do około 30%.

L2: No dobrze. Mam więc pacjenta, który interesuje się swoim zdrowiem i chce się przebadać. Słyszał o PSA, czytał o nim w gazecie. Pisali, że im wyższe PSA, tym większe ryzyko raka. Pyta, czy warto je oznaczyć, mimo że nie ma żadnych objawów. Pytam, bo wiem, że przesiewowe oznaczanie PSA, podobnie jak badanie per rectum, od lat budzi kontrowersje. Opinie ekspertów i towarzystw naukowych są podzielone. Co mówi E-Be-eM? Czy powinniśmy wykonywać ten przesiew?

L1: Badania te nie są powszechnie zalecane jako przesiewowe. I żebyśmy się dobrze zrozumieli – przesiewowe, czyli wykonywane u określonych, bezobjawowych pacjentów. Badanie per rectum i oznaczenie PSA to niewątpliwie ważne elementy w diagnostyce raka prostaty, przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych oraz w monitorowaniu leczenia.

L2: Ale dlaczego nie zaleca się ich w przesiewie?

L1: Bo nie spełniają w pełni swojej funkcji jako badania przesiewowe. Nie wiemy też, czy potencjalne szkody wywołane takim postępowaniem nie przewyższają korzyści.

L2: Rozwiniesz?

L1: Po pierwsze – te badania nie mają wystarczająco wysokiej czułości ani swoistości. PSA jest specyficzny dla prostaty, ale nie dla raka prostaty. Jego poziom rośnie wraz z wiekiem i w wielu innych stanach, np. w łagodnym rozroście, w zapaleniu prostaty, a nawet po jeździe na rowerze czy po ejakulacji.

L2: A ujemne badanie, przecież, raka też nie wyklucza.

L1: Dokładnie. Warto dodać, że około 1 na 10 raków prostaty w ogóle nie wydziela PSA.

L2: A badanie per rectum?

L1: Podobnie – ma niską czułość i swoistość. Palcem możemy zbadać tylko tylną część gruczołu, więc wykrywamy guzy położone właśnie tam. Szacuje się, że zaledwie połowa pacjentów z nieprawidłowym badaniem per rectum faktycznie ma raka, a prawidłowy wynik wcale go nie wyklucza.

L2: No dobra, ale z drugiej strony – jakie to ma znaczenie? Zrobisz PSA, wsadzisz palec i jednak część raków wykryjesz we wczesnym stadium.

L1: Masz rację, w teorii o to właśnie chodzi w badaniach przesiewowych – żeby proste i dostępne testy pozwalały na wczesne wykrycie choroby. Ale równie ważne jest to, czy te badania faktycznie zmniejszają śmiertelność i ryzyko progresji do stadiów zaawansowanych. A w przypadku raka prostaty często bywa tak, że wykrycie nowotworu we wczesnej fazie niekoniecznie przekłada się na lepszy wynik kliniczny, bo wielu pacjentów i tak umrze z innych przyczyn.

L2: Okej…. Co z tego, że wykryjemy mnóstwo raków, skoro realnie niewiele to zmienia, a może jeszcze prowadzić do negatywnych konsekwencji.

L1: Dokładnie. Zwiększona liczba rozpoznań raka gruczołu krokowego oznacza, że wielu pacjentów naraża się na ryzyko związane z dalszą diagnostyką i leczeniem. A to, oprócz tego że często nie przedłuża życia, wiąże się jeszcze z powikłaniami.

L2: No ale w takim razie przesiew w ogóle nie działa?

L1: Jeszcze kilka lat temu nie było dowodów na to, że działa, dlatego badania przesiewowe z wykorzystaniem PSA nie były zalecane przez najważniejsze towarzystwa onkologiczne, jak chociażby Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Co ciekawe, dzisiaj wiemy, że sprawa nie jest jednoznaczna – badania obserwacyjne z ostatnich lat wykazały spadek śmiertelności z powodu raka prostaty przy zastosowaniu screeningu PSA nawet o 20% i zmniejszenie progresji choroby do stadium z przerzutami o 30%.

L2: O, to nie wiedziałem. To jednak wygląda na całkiem sensowny przesiew, czyż nie?

L1: Brzmi obiecująco, ale koszt jest wysoki. W jednym 13-letnim badaniu wykazano, że aby zapobiec zgonowi jednego pacjenta z powodu raka prostaty, trzeba wykryć około 37 przypadków i przebadać ponad 1050 osób. Trudno więc jednoznacznie stwierdzić, czy korzyści przewyższają szkody wynikające z nadrozpoznawalności. Wciąż brakuje twardych dowodów, że należy badać przesiewowo wszystkich i na razie ciężko wysnuwać jednoznaczne wnioski. Powinieneś mocno zastanowić się czy chcesz narażać pacjenta na diagnostykę w kierunku raka prostaty jeśli jego spodziewana długość życia nie przekracza 10 lat. 

L2: Jasne. Pacjent geriatryczny, po kilku zawałach, z całą litanią innych chorób – po co mu serwować coś takiego?

L1: Zgadza się. Dlatego na przykład Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU):

• nie zaleca powszechnego screeningu PSA u wszystkich mężczyzn,
  
  

• rekomenduje indywidualne podejście, czyli poinformowanie pacjenta o potencjalnych korzyściach i ryzykach (tzw. shared decision-making),
  
  

• dopuszcza rozważenie screeningu PSA u mężczyzn w wieku 50–69 lat, pod warunkiem że ich przewidywana długość życia wynosi ponad 10 lat.
  
  

L2: No właśnie, jak tak na to patrzę, to robienie badań przesiewowych bez poinformowania pacjenta o konsekwencjach faktycznie budzi etyczne wątpliwości. Pacjent powinien wiedzieć, że może wcale nie odnieść korzyści, a nawet ponieść szkody. Myślę, że najlepsze rozwiązanie to włączenie go w podjęcie decyzji.

L1: Dokładnie. Dlatego wielu ekspertów uważa, że dobrą praktyką jest zawsze angażowanie pacjenta w decyzję o oznaczeniu PSA, po uprzednim poinformowaniu o możliwych następstwach. Taka polityka świadomego wyboru funkcjonuje choćby w Wielkiej Brytanii.
A jeśli już pacjent zdecyduje się na badanie, warto go poinstruować, jak się przygotować, żeby uniknąć wyników fałszywie dodatnich – np. żeby dzień wcześniej nie jeździł na rowerze i nie odbywał stosunku płciowego.

L2: No dobrze, ale co właściwie powiedzieć takiemu pacjentowi? Jak go nie zniechęcić, a jednocześnie zapewnić, że jest dobrze poinformowany?

L1: Pacjent powinien znać zarówno potencjalne korzyści, jak i ryzyka związane z tym badaniem. Trzeba mu przekazać, że rak prostaty to najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn i że większość mężczyzn w podeszłym wieku ma jego ogniska. Jest to także częsta przyczyna zgonów nowotworowych, ale ogólne ryzyko śmierci z jego powodu wynosi jedynie kilka procent. Należy wyjaśnić, że istnieją dowody, iż badanie PSA może u niektórych pacjentów zmniejszyć ryzyko zgonu, ale korzyść ta dotyczy tylko niewielkiej grupy osób – i nie wiemy, czy pacjent, który siedzi przed nami, akurat do niej należy.

L2: Czyli jeśli nie robić screeningu, to większość pacjentów nigdy nie będzie miała rozpoznanego raka prostaty i umrze z innych przyczyn. Ale jest też grupa, która bez screeningu pozostanie niezdiagnozowana i umrze z powodu tego raka.

L1: Dokładnie. Dlatego trzeba poinformować pacjenta o ograniczeniach PSA – niezbyt dobrej czułości i swoistości. Tak samo biopsja może nie wychwycić komórek nowotworowych. Należy powiedzieć o ryzyku powikłań wszystkich procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Dopiero wtedy, dysponując pełną wiedzą, pacjent może świadomie zdecydować, czy chce się na to badanie zdecydować.

L2: Ciekawe… No dobra! Podsumowując: mamy narzędzia do wykrywania raka prostaty, ale wciąż nie mamy dobrego sposobu, aby łatwo odsiewać te klinicznie istotne.

L1: Lepiej bym tego nie ujęła. Warto podkreślić, że w najbliższych latach sytuacja może się zmienić – być może uda się dokładniej określić grupy pacjentów, u których screening faktycznie ma sens. Wiemy np., że mutacje w genach BRCA1 i BRCA2 wiążą się z gorszym rokowaniem. Badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, również mają potencjał w wykrywaniu klinicznie istotnych raków. Na razie jednak problem wymaga dalszych badań – a diagnostyka nie jest tania. Tego wątku głębiej dziś nie będziemy rozwijać.

L2: To może jeszcze trzy słowa o diagnostyce i leczeniu.

L1: Jasne. Pacjent z podejrzeniem raka prostaty – czy to na podstawie objawów, PSA, czy badania per rectum – powinien być skierowany do urologa. Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia histopatologicznego. Nie stawia się go wyłącznie na podstawie PSA, badania per rectum czy badań obrazowych. W toku diagnostyki można oczywiście wykonać USG przezbrzuszne i przezodbytnicze, rezonans, tomografię komputerową, scyntygrafię czy PET.

L2: Czyli żeby potwierdzić diagnozę, trzeba zrobić biopsję. Najczęściej wykonuje się ją pod kontrolą USG, prawda?

L1: Tak, dokładnie. Biopsję przeprowadza się igłą, najczęściej przezodbytniczo pod kontrolą USG, albo przez krocze. Czasem decyzję można odroczyć – np. gdy obrazowe badania są prawidłowe, PSA się nie zmienia lub pacjent jest bardzo obciążony innymi chorobami. To jednak decyzje, które podejmuje urolog.

L2: A leczenie?

L1: Podstawą jest wynik biopsji, który informuje o rokowaniu i kieruje wyborem terapii.

L2: Skala Gleasona! Oj, tłuczona była na studiach. Ocenia się, jak bardzo obraz tkanki przypomina prawidłowy i jak bardzo jest „złośliwy”. Na tej podstawie przyznaje się punkty.

L1: Tak. Niska punktacja – do 5 – wiąże się z dobrym rokowaniem, a powyżej 7 z gorszym. To jednak nie jedyny czynnik – ważne jest też stężenie i dynamika PSA. Warto dodać, że młodsi pacjenci gorzej znoszą tę chorobę i ich śmiertelność jest wyższa.

L2: A same opcje leczenia?

L1: Podstawą do planowania terapii jest ustalenie stadium zaawansowania. W praktyce wyróżniamy raka ograniczonego do narządu, raka miejscowo zaawansowanego w miednicy oraz raka rozsianego. Wśród metod leczniczych mamy chirurgię, radioterapię i hormonoterapię.

L2: A czasem stosuje się tylko obserwację, choć to wciąż budzi kontrowersje.

L1: Owszem, ale pod warunkiem, że ośrodek ma w tym duże doświadczenie i nie przeoczy momentu, kiedy trzeba wdrożyć leczenie.

L2: Okej.

L1: Leczenie raka ograniczonego do prostaty zwykle ma charakter radykalny – najczęściej usuwa się cały gruczoł chirurgicznie.

L2: Czyli klasyczna operacja?

L1: Tak, można to zrobić metodą otwartą, laparoskopową albo przy pomocy robota. Alternatywą jest radioterapia, czyli zniszczenie komórek nowotworowych promieniowaniem. Czasem łączy się obie metody.

L2: A co z hormonoterapią?

L1: Ona polega na blokowaniu działania androgenów, żeby komórki nowotworowe nie miały „paliwa” do wzrostu. Można to osiągnąć tabletkami albo zastrzykami.

L2: To te analogi gonado-liberyny?

L1: Dokładnie. Hamują wydzielanie LH i FSH w przysadce, a przez to zatrzymują produkcję testosteronu w jądrach.

L2: A przy raku już rozsianym?

L1: Wtedy oprócz leczenia systemowego stosuje się też procedury łagodzące powikłania. Na przykład bisfosfoniany chronią przed złamaniami patologicznymi przy przerzutach do kości.

L1: A gdy guz mocno utrudnia oddawanie moczu, wykonuje się przezcewkową resekcję prostaty, czyli TURP.

L2: To co, kończymy?

L1: Kończymy.