Niedowład mięśni twarzy - Udar czy porażenie Bella. Jak odróżnić te dwa stany w praktyce?

Nagranie powstało w ramach współpracy projektów edukacyjnych Twój Dyżur i „Więcej niż LEK”

L(ekarz): Dzień dobry. Kto z państwa jest pacjentem?

C(órka): Dzień dobry, przyprowadziłam ojca, Przyszłam tutaj do przychodni, ale może powinnam była zadzwonić po karetkę? Sama już nie wiem, ma coś z twarzą, nie może ruszać całą prawą stroną, o proszę zobaczyć. Mówi, że od wczoraj wieczora. Ja jestem pielęgniarką. Rozmawiałam z ojcem dzisiaj rano przez telefon, gdy usłyszałam, że mówi trochę niewyraźnie, to mi się przyznał, że ma połowę twarzy niewładną, więc po niego pojechałam. Boję się, że to udar, mama zmarła na udar w młodym wieku. Czy to jest udar? Tak bardzo się martwię.

L: Nie wiem proszę pani, nie badałem jeszcze pacjenta. Czy istnieje jakiś problem w komunikacji z ojcem?

C: Nie…

L: To mam ogromną prośbę, żeby zaczekała pani na zewnątrz, w poczekalni. Od razu jak będę coś więcej wiedział, albo miałabym jakieś pytania to do pani podejdę.

C: No… dobrze.

L: Dzień dobry, moje nazwisko: Biernacki, jestem lekarzem,

Pacjent: Dzień dobry

L: Proszę usiąść na kozetce, ja usiądę tutaj. Jak się pan nazywa?

P:  Paweł Dzwon

L: Co się dzieje panie Pawle?

P: Od wczoraj wieczora tak mam, nie mogę ruszać twarzą po prawej stronie i strasznie łzawi mi prawe oko!

L: Rozumiem, czy coś jeszcze się dzieje?

P: Chyba nie, nic nie zauważyłem, czuję się dobrze...

L: I to się pojawiło nagle, czy narastało od wczorajszego wieczora?

P: Wie pan co… Ostatnie kilka dni byłem trochę przeziębiony, to ucho mnie bolało i miałem tę połowę twarzy taką trochę jakby zdrętwiałą, a od wczoraj wieczora narosło i nie mogę się nawet uśmiechnąć.

L: Czy czuje pan osłabienie czegoś jeszcze, na przykład ręki, albo nogi? 

P: Nie

L: Zawroty głowy? Szumy uszne? Problemy z widzeniem? Nie dwoi się w oczach?

P:nie.

L: Problemy z węchem, smakiem, albo połykaniem?

P: Z połykaniem nie, ale mam język z przodu taki trochę odrętwiały, też po prawej stronie.

L: A może ugryzł pana kleszcz w ostatnim czasie, albo zauważył pan jakieś zmiany skórne - gdziekolwiek na ciele?

P: Nie. Żadnych zmian skórnych. A kleszcze… Ja to jestem typowy mieszczuch, nie lubię lasu - ostatni raz byłem w lesie chyba z 5 lat temu i to przejazdem...

L: Rozumiem. Na coś pan choruje przewlekle? Nadciśnienie, cukrzyca? Problemy z tarczycą, może coś innego?

P: Tylko nadciśnienie, biorę taki lek… no teraz nie pamiętam - ale moja córka będzie wiedzieć! Mogę ją zapytać!

L: To za chwilkę. Jakieś uczulenia na leki?

P: Nie.

L: Zbadam teraz pana, dobrze?

P: W porządku.

L: .Zaświecimy w oczy.  Okej, teraz wodzimy wzrokiem za moim palcem i nie ruszamy głową. Widzi pan dobrze?

P: Widzę normalnie.

L: Teraz proszę patrzeć na mnie i zakryć jedno oko. W ten sposób. Ja będę przybliżać wyciągniętą dłoń w naszym kierunku, o tutaj, z lewej, a Pan powie mi, kiedy dostrzeże mój palec w swoim polu widzenia. Tylko proszę cały czas patrzeć w moim kierunku. Ok, zaczynamy.

P: Teraz,  

L: Okej z drugiej strony

P: Widzę.

L: Ok. Proszę teraz spróbować zmarszczyć czoło, tak jak ja. Zacisnąć mocno powieki. Zacisnąć z całej siły zęby… Doskonale… Uśmiechnąć się… Yhym… No ma pan ewidentnie porażoną całą prawą połowę twarzy.

Teraz proszę wystawić język… Poruszać językiem w lewo i prawo. Bardzo dobrze. Kolejne pytanie - czy, gdy dotykam twarzy po obu stronach, czuje pan dotyk tak samo?

P:Tak.

L: Yhym. Proszę teraz wstać i podejść do okna, a z powrotem tip topem - jakby pan szedł po linie. Super! Teraz proszę zamknąć oczy i wyciągnąć przed siebie wyprostowane ręce, tym palcem do nosa, drugim, okej. Teraz kręcimy szybko rękami, jakbyśmy szybko wkręcali żarówki. Ok. Proszę stanąć na palcach, teraz na piętach. Ścisnąć moje ręce, mocno. Tutaj wszędzie czuje pan mój dotyk symetrycznie?

P: Tak.

L: Zajrzę jeszcze panu do ucha, takim urządzeniem, które nazywa się otoskop… może być nieprzyjemnie

P: Au

L: Przepraszam.

Błona bębenkowa lekko zaczerwieniona, nic poważnego się w uchu nie dzieje. Dobra to poproszę jeszcze o palec, zmierzymy glukozę. 

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, stabilny krążeniowo-oddechowo, logicznym kontakcie. Parametry życiowe w normie. W ogólnym badaniu neurologicznym lekarz nie stwierdził odchyleń poza asymetrią twarzy - porażeniem mięśni mimicznych po stronie prawej oraz nadmiernym łzawieniem oka po tej samej stronie. Płuca i serce przedmiotowo prawidłowe. 

Drogi słuchaczu, spójrz na grafikę dołączoną do nagrania przedstawiającą twarz pacjenta, który próbuje wyszczerzyć zęby i zmarszczyć czoło. Następnie zastanów się jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

C: I co to, panie doktorze? To jest udar? Już się zdążyłam naczytać, że udar to trzeba leczyć jak najszybciej i powinnam była zadzwonić po pogotowie, że trzeba prześwietlić głowę....

L: Od razu śpieszę panią uspokoić - Nie wygląda to na żaden udar. 

C: Nie? To całe szczęście… To co to jest?

L: Obwodowe idiopatyczne porażenie nerwu twarzowego inaczej nazywane porażeniem Bella. Każdy z nas ma dwa nerwy twarzowe - lewy i prawy unerwiające mięśnie po odpowiadającej połowie twarzy. U pani ojca doszło do porażenia tego prawego i w konsekwencji niedowładu mięśni odpowiedzialnych za mimikę. Odpowiadając zapewne na kolejne pani pytanie: “jaka jest przyczyna?” 

C: Tak?

L: Słowo “idiopatyczne” oznacza, że tej przyczyny nie znamy. Pod uwagę bierze się różne wirusy na przykład opryszczki, albo ospy. Nerw twarzowy przebiega w takim dość ciasnym kanale wytworzonym z kości czaszki. W porażeniu Bella dochodzi do obrzęku tego nerwu i nerw jest ściśnięty, co daje właśnie objawy w postaci niedowładu mięśni połowy twarzy. 

Często porażenie związane jest z infekcjami górnych dróg oddechowych - pani ojciec twierdzi, że był ostatnio przeziębiony.

C: Czyli jest pan doktor pewien, że to nie jest udar?

L: Powiem tak. Jest to bardzo, bardzo mało prawdopodobne, żeby udar mózgu objawił się samym jednostronnym porażeniem nerwu twarzowego, nie powodując żadnych innych objawów jak na przykład niedowład ręki. Zależnie od lokalizacji udar mózgu może wywołać cały szereg objawów neurologicznych, jak właśnie niedowład lub porażenie połowicze, zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, zaburzenia poznawcze czy przytomności. U pana Pawła nic z tych rzeczy nie występuje. Proszę spojrzeć.

Panie Pawle, proszę jeszcze raz spróbować zmarszczyć czoło. Zacisnąć mocno powieki. Widzi pani? Typowo w przebiegu udaru mózgu porażeniu nie ulegają mięśnie czoła oraz okolicy szpary powiek – dlatego, że otrzymują one informacje z obu półkul mózgu. Innymi słowy - pacjent z udarem zwykle potrafi zmarszczyć czoło i zamykać szparę powiekową, jednak opada mu kącik ust. 

C: Ja byłabym jednak spokojniejsza jakbyśmy to prześwietlenie zrobili, może znajdziemy jakąś przyczynę?

L: Po pierwsze z poziomu przychodni nie mamy możliwości wykonania badań obrazowych, a po drugie nawet jeśli byśmy mieli, to kompletnie nie zmieniają naszego postępowania w tym wypadku i byłyby tylko niepotrzebnym naświetlaniem. Porażenie Bella jest diagnozą stawianą na podstawie wykluczenia groźnych przyczyn - to zrobiłam dokładnie zbierając wywiad i badając pani ojca. 

C: Wszystkie przyczyny pan wykluczył, tak?

L: Jak już mówiłam, nic nie wskazuje, żeby pan Paweł miał udar mózgu... 

Nie było też żadnego urazu, który mógłby uszkodzić nerw twarzowy. Nie ma zapalenia ucha środkowego - sprawdziłam otoskopem. 

Z innych poważnych przyczyn mógłby to być zespół Ramsaya-Hunta czyli inaczej półpasiec uszny - podejrzewalibyśmy go na podstawie charakterystycznych zmian skórnych, których również nie ma. Co jeszcze... borelioza... Dopytywałam o objawy i kleszcze… ale pan Paweł nie był nawet w lesie od 5 lat! 

P: Widzisz, dobrze, że nie chodzę z wami na te spacery.

C: Cicho tata...

L: Na cukrzycę pani ojciec nie choruje…

Nic również nie wskazuje na to, żebyśmy mieli do czynienia z nowotworami - ślinianki, czy tylnego dołu czaszki - podobnie jak w przypadku udaru, wskazywałyby na to inne objawy… Na 100% tego jednak nie wykluczymy. Tak czy siak, jeśli już decydowalibyśmy się na diagnostykę obrazową, to dużo lepszy byłby rezonans magnetyczny - a to badanie jest nawet z poziomu SOR czy izby przyjęć jest bardzo trudno dostępne.

C: W porządku panie doktorze, nie będę już naciskać. To co mamy dalej robić? To minie?

L: W większości przypadków porażenie ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni. Poprawę efektów leczenia można uzyskać podając sterydy w dużych dawkach - im szybciej się je włączy tym lepiej. Przepiszę panu taki lek metylprednizolon w tabletkach 16 mg. Dwie tabletki rano, jedna wieczorem przez 5 dni, następnie przez kolejne 5 dni 1 tabletka rano. Niektórzy zalecają leki przeciwwirusowe. Odnośnie ich skuteczności są kontrowersje - ja nie zapisuję. 

Oprócz tego ważna jest ochrona oka, przed wysychaniem. Sztuczne łzy, a na noc żel lub zaklejenie. Dobrym pomysłem jest również wykonywanie ćwiczeń przed lustrem - tu ma pani na karteczce napisaną nazwę kanału na jutjubie, gdzie są filmiki, jak to robić.

C: Dobrze, czy to wszystko?

L: Tak. Proszę pokazać się na kontrolę za kilka dni - wtedy rozważymy co dalej, może będzie wskazana wizyta u neurologa czy laryngologa.

C: Jasne, przyjdziemy.