Pacjent: Dzień dobry, doktorze! Od wczoraj mam wysoką gorączkę, dreszcze, boli mnie głowa i mięśnie. Chyba coś złapałem. Ale tragedii nie ma.
Lekarz: Dzień dobry. Ile stopni tej gorączki?
Pacjent: Do trzydziestu dziewięciu. Wziąłem ibuprofen, to zbiło na parę godzin.
Lekarz: Katar? Kaszel? Biegunka, wymioty?
Pacjent: Trochę nudności, wczoraj wieczorem biegunka, ale dziś jest lepiej.
Lekarz: Na coś pan choruje?
Pacjent: Nie.
Lekarz: No dobra, to szybciutko… Zbadam pana. Płuca czyste, gardło trochę czerwone. Brzuch miękki, wątroba i śledziona... chyba odrobinę tkliwe. Tętno szybkie, ale przy gorączce to normalne. Wygląda jak jakaś wirusówka. Okej, w takim razie nie przedłużając… Paracetamol co sześć–osiem godzin, płyny, odpoczynek…
Pacjent: Aaa… chwila. Zapomniałem. Trzy tygodnie temu wróciłem z Afryki.
Lekarz: …No to, proszę pana, zmienia postać rzeczy. Dobrze, że pan mówi – powinienem był zapytać. Skąd konkretnie?
Pacjent: Tanzania, dwa tygodnie. Safari, Zanzibar.
Lekarz: Stosował pan chemioprofilaktykę?
Pacjent: Yyy… nie… Kolega się po niej źle czuł.
Lekarz: Dobrze. Zmieniamy plan. Gorączka po powrocie z tropików to malaria, dopóki nie udowodnimy, że jest inaczej. Od kiedy dokładnie gorączkuje pan powyżej trzydziestu ośmiu stopni?
Pacjent: Drugi dzień, z dreszczami jak z zamrażarki.
Lekarz: Wysyłam pana do szpitala. Trzeba wykluczyć malarię – i to jak najszybciej!
Lektor: W szpitalu wykonano szybki test RDT, który wyszedł dodatni dla Plasmodium falciparum. Badanie mikroskopowe potwierdziło obecność pasożytów we krwi z parazytemią na poziomie 6% zajętych krwinek czerwonych. Morfologia: niedokrwistość i małopłytkowość. Bilirubina i LDH podwyższone. Pacjent przyjęty na oddział z rozpoznaniem malarii o ciężkim przebiegu. Włączono artesunat dożylnie, następnie – po stabilizacji – leczenie doustne w schemacie skojarzonym. Intensywne nawodnienie, kontrola glikemii i elektrolitów. Stan poprawiał się w kolejnych dobach; pacjent wypisany z zaleceniem kontroli oraz edukacją przed kolejnymi podróżami.
Lekarz 2: I to jest właśnie ten przypadek malarii, który prawie poszedł do domu z paracetamolem.
Lekarz 1: „Prawie”, które w malarii bywa śmiertelne. Pytanie o podróże u gorączkującego pacjenta i to z ostatnich dwunastu miesięcy to nie small talk, tylko element wywiadu ratujący życie.
Lekarz 2: Wiesz, myślałem ostatnio, że malaria to już taki egzotyczny temat. Jak z podręcznika historii medycyny – coś z czasów kolonialnych.
Lekarz 1: No to się solidnie mylisz. Malaria występuje w około stu krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej. Co roku choruje na nią ponad 240 milionów ludzi, a umiera około pół miliona – niestety głównie dzieci w Afryce Subsaharyjskiej. Nie jest to nasz rejon geograficzny, więc dla nas brzmi egzotycznie, ale globalnie to jedna z najczęstszych chorób zakaźnych człowieka. Należy do głównych przyczyn zgonów z przyczyn infekcyjnych u podróżnych odwiedzających rejony tropikalne. W ogóle jest najczęstszą przyczyną zgonów spośród chorób pasożytniczych.
Lekarz 2: O kurczę, nie miałem pojęcia, że to aż tak wielka skala.
Lekarz 1: No właśnie. A wiesz, skąd się wzięła nazwa?
Lekarz 2: Nie.
Lekarz 1: Mal aria – z włoskiego: „złe powietrze”. Kiedyś sądzono, że choroba powstaje od wyziewów z bagien.
Lekarz 2: A to dobre.
Lekarz 1: Cóż, nie było to aż tak bez sensu. Tam, gdzie woda, tam i komary – a właśnie komary Anopheles, czyli widliszki, są wektorami zakażenia zarodźcem malarii – Plasmodium.
Lekarz 2: W Polsce też mamy trochę zachorowań, prawda?
Lekarz 1: Tak. Na szczęście nie mamy ognisk epidemicznych, ale wciąż diagnozuje się kilkadziesiąt przypadków rocznie – u osób powracających z tropików. Głównie u tych, którzy nie stosowali profilaktyki.
Lekarz 2: A jednak kiedyś malaria występowała u nas „naturalnie”, albo żeby powiedzieć bardziej profesjonalnie - endemicznie?
Lekarz 1: Zgadza się. W Europie, również w Polsce. Jej polska nazwa to zimnica – dawniej mówiono też „febra”. Ogniska malarii istniały jeszcze w XIX i do połowy XX wieku. W Polsce lokalną transmisję notowano do lat 50. XX wieku, głównie na Mazurach i Pomorzu.
Lekarz 2: To dlaczego zniknęła, skoro komary nadal tu żyją i mają się dobrze?
Lekarz 1: Przyczyny są wieloczynnikowe – osuszanie terenów podmokłych, rozwój rolnictwa i związane z tym ograniczenie siedlisk komarów, poprawa warunków sanitarnych, lepsze budownictwo i szczelniejsze domy. Do tego skuteczne leczenie chorych. Na to nakłada się klimat, który generalnie nie sprzyja rozwojowi pasożyta.
Lekarz 2: Co to znaczy?
Lekarz 1: Plasmodium potrzebuje w ciele komara co najmniej 18–20°C przez 10–12 dni, żeby zdążyć się rozwinąć. W chłodniejszych latach w Europie ten cykl się przerywał, więc komary nie “zdążały” stać się zakaźne.
Lekarz 2: Czyli malaria po prostu „wygasła”?
Lekarz 1: Taki wniosek można wyciągnąć. W 1975 roku WHO officially uznała Europę za wolną od malarii endemicznej.
Lekarz 2: Czyli sprawa zamknięta!
Lekarz 1: Niekoniecznie. Komary Anopheles wciąż są obecne w Europie, a wraz z globalnym ociepleniem pojawia się ryzyko, że dogodne warunki termiczne będą coraz częstsze, przez co cykl pasożyta znów będzie mógł się zamknąć. Notuje się pojedyncze przypadki lokalnej transmisji w Grecji, Hiszpanii i we Włoszech.
Lekarz 2: Ajaj, niepokojące. To może powiedzmy teraz nieco więcej o samym zarodźcu malarii?
Lekarz 1: Jasne. Zarodziec malarii, czyli Plasmodium to pierwotniak. Wyróżniamy kilka istotnych gatunków, które różnią się między sobą ciężkością choroby i zasięgiem geograficznym.
Lekarz 2: Słucham uważnie!
Lekarz 1: Najgroźniejszy zawodnik to Plasmodium falciparum – to on odpowiada za większość zgonów, zwłaszcza w Afryce. Potrafi zainfekować wszystkie rodzaje krwinek czerwonych i bardzo szybko się namnaża, przez co może doprowadzić do ciężkiej anemii i niewydolności wielonarządowej w krótkim czasie, a w konsekwencji do zgonu.
Lekarz 2: Co to znaczy, że infekuje wszystkie rodzaje krwinek? Jakie rodzaje?
Lekarz 1: Zaczekaj chwilę, zaraz to wyjaśnimy, bo zrobi się niezłe bagno!
Lekarz 2: Byle bez żadnych wyziewów. Dobra, czyli najczęstszy i najgroźniejszy to Plasmodium falciparum.
Lekarz 1: Tak. Drugi co do częstości to Plasmodium vivax. Dominuje w Azji i Ameryce Południowej. On z kolei ma inną “supermoc” – potrafi „uśpić się” w wątrobie na wiele miesięcy w postaci tzw. hipnozoitów, a potem nagle się uaktywnić i wywołać nawrót choroby.
Lekarz 2: Czyli pacjent po dłuższym czasie może zachorować ponownie, nawet jeśli wrócił już dawno z tropików?
Lekarz 1: Dokładnie. I często wtedy nikt nie kojarzy już objawów z dawną podróżą. Są jeszcze P. ovale – on też tworzy formy uśpione – oraz P. malariae, który zwykle daje łagodniejszy przebieg. Warto wspomnieć jeszcze o P. knowlesi, który pierwotnie zakażał makaki w Azji Południowo-Wschodniej, ale okazuje się, że potrafi również zarazić człowieka i niestety może przebiegać ciężko.
Lekarz 2: Sporo tych gatunków…
Lekarz 1: Tak, i choć jest ich więcej, te są klinicznie najistotniejsze.
Lekarz 2: Niezła galeria pasożytów. A jak dokładnie dochodzi do zakażenia? Skąd u komara pasożyt?
Lekarz 1: Klasyczny scenariusz: samica komara widliszka ukąsza osobę zakażoną i pobiera krew zawierającą formy zarodźca zwane gametocytami. W ciele tego wkurzającego, brzęczącego cholerstwa pasożyt dojrzewa, przechodzi kilka stadiów i po około 10–12 dniach trafia do „komarzych” ślinianek w formie sporozoitów – czyli takiej formy gotowej do infekowania człowieka. Kiedy komar ukąsi kolejnego biedaka, wstrzykuje mu te sporozoity razem ze śliną. Pasożyt trafia wtedy do wątroby, namnaża się i po kilku dniach wchodzi do czerwonych krwinek.
Lekarz 2: No dobra, czyli najpierw wchodzi do wątroby, potem do krwinek… A tak właściwie po co on w ogóle wchodzi do tych krwinek?
Lekarz 1: Dla Plasmodium krwinka to idealna kryjówka i stołówka w jednym. W erytrocytach pasożyt ma dostęp do hemoglobiny, z której czerpie aminokwasy potrzebne do wzrostu i namnażania.
Lekarz 2: Organizm w tym czasie się nie orientuje, że coś się dzieje?
Lekarz 1: Erytrocyty są pozbawione jąder i systemu immunologicznego, więc pasożyt może się w nich ukrywać przed odpornością gospodarza.
Lekarz 2: Sprytny skubaniec.
Lekarz 1: I to bardzo. Po kilku cyklach namnażania w krwinkach, zarażone erytrocyty pękają, uwalniając tysiące nowych pasożytów do krwi. W surowicy pojawiają się też toksyczne produkty przemiany materii – to właśnie one wywołują charakterystyczne napady gorączki z dreszczami, potami i osłabieniem. Cykl powtarza się co 48 albo 72 godziny, zależnie od gatunku Plasmodium.
Lekarz 2: To jest chyba dość charakterystyczne dla malarii – te cykliczne gorączki.
Lekarz 1: Tak. Choć w praktyce, szczególnie przy zakażeniu P. falciparum, ten rytm często się rozmywa – gorączka staje się wtedy ciągła, wysoka i bardzo wyniszczająca.
Lekarz 2: I to ma związek z tym, o czym mówiłeś o erytrocytach?
Lekarz 1: O właśnie, dobrze, że przypominasz! Mówiliśmy, że różne gatunki atakują różne erytrocyty – kryterium jest ich wiek. Czerwone krwinki żyją około 120 dni: od młodych retikulocytów po te najstarsze, które zaraz mają być usunięte z krwiobiegu.
Lekarz 2: Czyli pasożyt wybiera, które krwinki zaatakuje?
Lekarz 1: Na to wychodzi. Plasmodium vivax i Plasmodium ovale preferują młode erytrocyty, czyli retikulocyty. Z kolei Plasmodium malariae woli stare krwinki – te, które są już na końcu swojego życia.
Lekarz 2: A falciparum? Nie wybrzydza?
Lekarz 1: I tu właśnie jego siła – Plasmodium falciparum może wtargnąć do każdej krwinki, niezależnie od jej wieku. Nie ma ograniczeń, więc potrafi zainfekować ogromną liczbę erytrocytów naraz. Czasem dochodzi do zajęcia ponad dziesięciu procent krwinek – to bardzo dużo.
Lekarz 2: Czyli dlatego przebieg choroby jest dużo cięższy?
Lekarz 1: Dokładnie. Im więcej zakażonych krwinek, tym większa anemia, wyższa gorączka i ryzyko zatorów w drobnych naczyniach, szczególnie w mózgu. To właśnie ta postać odpowiada za większość zgonów z powodu malarii.
Lekarz 2: Okej – czyli jeszcze raz: najczęstszy i niestety najpoważniejszy jest falciparum - przed nim przede wszystkim należy stać na baczność.
Lekarz 1: Zgadza się.
Lekarz 2: No dobra, to już wiemy, jak działa ten pasożyt. Ale jak to wygląda klinicznie? Po czym w ogóle można poznać, że to malaria?
Lekarz 1: Klasycznie objawy pojawiają się po 7–30 dniach od ukąszenia komara, ale w przypadku P. vivax czy P. ovale – nawet po kilku miesiącach. Pierwsze symptomy są bardzo niespecyficzne jak typowe przeziębienie: gorączka, dreszcze, bóle głowy, mięśni, osłabienie, biegunka, wymioty. Pacjent często mówi: „chyba złapałem jakąś grypę w podróży” albo „czymś się strułem”. Dlatego bardzo ważna jest informacja czy i gdzie pacjent podróżował w ostatnim czasie! Regiony występowania malarii sprawdzisz łatwo w internecie.
Lekarz 2: Czyli w sumie na początku malaria może wyglądać jak błaha infekcja.
Lekarz 1: Tak, i to jest największy problem. Dopiero później pojawia się typowy napad malaryczny, który według klasycznego opisu przebiega w trzech fazach powtarzających się co 48-72 godziny: faza zimna – dreszcze, bladość, gwałtowny wzrost temperatury; faza gorąca – gorączka nawet do 41°C, silne bóle głowy, tachykardia; faza zlewna – intensywne poty, spadek temperatury i krótkotrwała poprawa samopoczucia.
Lekarz 2: No okej, a co się dzieje dalej, co odpowiada za ciężki przebieg choroby?
Lekarz 1: Oj w szczególności w przypadku P. falciparum może dojść do niedokrwistości hemolitycznej, niewydolności nerek i innych narządów, hipoglikemii, kwasicy metabolicznej, a także do malarii mózgowej – gdy zakażone krwinki zatykają naczynia w mózgu. Pacjent ma wtedy zaburzenia świadomości, drgawki, a nawet śpiączkę. To stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Lekarz 2: Kumam! No dobra, mamy pacjenta po podróży, gorączkuje, słabo się czuje. Jak to rozgryźć diagnostycznie?
Lekarz 1: Najważniejsze to nie czekać i działać. Jeśli pacjent był w tropikach w ostatnim czasie i ma gorączkę, traktujesz to jak malarię, dopóki jej nie wykluczysz.
Lekarz 2: Znów dopytam – co to znaczy „w ostatnim czasie”?
Lekarz 1: W większości przypadków objawy pojawiają się w ciągu miesiąca od powrotu. W takim wypadku trzeba pilnie wykonać badania i skonsultować pacjenta w oddziale zakaźnym – najlepiej jeszcze tego samego dnia, a jeszcze lepiej to w ciągu dwóch godzin. Jak już mówiliśmy, Plasmodium falciparum może powodować bardzo gwałtowny przebieg choroby, a stan chorego może się w ciągu kilku godzin dramatycznie pogorszyć. Zbędna zwłoka jest tutaj niedopuszczalna.
Lekarz 2: A co, jeśli się przegapi rozpoznanie?
Lekarz 1: Niestety zdarza się. Szczególnie jak początkowo objawy są łagodne, pacjent nie wspomni że podróżował, a lekarz nie pyta rutynowo. Później pacjent trafia do szpitala, gorączkuje, jego stan się pogarsza, rozwija niewydolność wielonarządową wyniki mogą przypominać sepsę - z dodatnią prokalcytoniną. Dostaje antybiotyki, które w tym przypadku nie pomogą…
Lekarz 2: A czas leci.
Lekarz 1: Dokładnie.
Lekarz 2: A co, jeśli to już dwa miesiące albo nawet pięć po powrocie? Mówiłaś, że taki Plasmodium vivax może przehibernować w formie... jak to się nazywało...? Yyyy, o wiem: Hipnozoitów!
Lekarz 1: Właśnie. Masz rację – trzeba o tym pamiętać.
Lekarz 2: Ale tak na serio – jeśli ktoś był dziesięć miesięcy temu w tropikach i dopiero teraz gorączkuje, to też mamy panikować?
Lekarz 1: Panikować – nie. W sumie panika nigdy nie jest wskazana. Ale pomyśleć o malarii – zdecydowanie tak. Hipnozoity rzeczywiście mogą się „obudzić” nawet po kilku miesiącach, czasem po roku i dać pełnoobjawowy rzut malarii. Przebieg zwykle jest wtedy łagodniejszy, ale nadal wymaga diagnostyki i leczenia.
Lekarz 2: Pacjent wtedy gorączkuje, a nikt już nie łączy tego z wyjazdem sprzed roku.
Lekarz 1: I właśnie dlatego malaria tak często bywa niedodiagnozowana.
Lekarz 2: Dobra teraz konkrety, mamy delikwenta po powrocie z tropików i z gorączką. Co robimy?
Lekarz 1: Jak już wspomnieliśmy diagnostyka parazytologiczna powinna być wykonana w ciągu dwóch godzin od przyjęcia pacjenta. Dążymy do badania mikroskopowego – cienki rozmaz i gruba kropla, barwione metodą Giemsy. To złoty standard, bo pozwala określić gatunek Plasmodium i poziom parazytemii.
Lekarz 2: Są dostępne jakieś inne metody?
Lekarz 1: Jasne. Na przykład RDT – szybki test immunochromatograficzny, albo PCR. Nie zastępują jednak badań mikroskopowych.
Lekarz 2: A przeciwciała?
Lekarz 1: Istnieją testy serologiczne, ale nie nadają się do ostrego rozpoznania. Wykrywają przebyte zakażenie, więc są przydatne raczej w badaniach epidemiologicznych, nie u pacjenta z aktualną gorączką.
Lekarz 2: No dobra! Co w badaniach ogólnych?
Lekarz 1: Często widać niedokrwistość, małopłytkowość, podwyższone ALT, AST i bilirubinę. Te wyniki pomagają ocenić ciężkość choroby...
Lekarz 2: …ale nie stawiają rozpoznania.
Lekarz 1: Dokładnie! Tak na marginesie - pamiętaj o formalnościach: każde podejrzenie malarii zgłaszamy do sanepidu.
Lekarz 2: Okej, słusznie, no dobra, czyli mamy już diagnozę - malaria! W takim razie jakie są ogólne zasady leczenia?
Lekarz 1: Po pierwsze – czas to życie. Leczenie malarii trzeba rozpocząć jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24 godzin od pojawienia się objawów. Każdy pacjent z podejrzeniem malarii powinien trafić na oddział zakaźny lub chorób tropikalnych – nawet jeśli początkowo wygląda dobrze.
Lekarz 2: Czyli żadnego „wróć pan jutro, jak gorączka nie minie”?
Lekarz 1: Dokładnie. Malaria potrafi przejść z „lekkiej infekcji” w stan zagrożenia życia w kilka godzin. W leczeniu trzeba zadbać o trzy rzeczy: zniszczyć pasożyta w krwinkach, zlikwidować ewentualne formy uśpione w wątrobie oraz leczyć objawy i powikłania.
Lekarz 2: Objawowo czyli - nawodnienie, korekta elektrolitów, leczenie gorączki i anemii. W ciężkich przypadkach – intensywna terapia.
Lekarz 1: Z grubsza tak. Nie ma sensu omawiać każdego z tych aspektów - terapię adresujemy w zależności od problemów które się pojawią.
Lekarz 2: A z leków? Co konkretnie stosujemy?
Lekarz 1: Leków jest sporo. Ich dobór zależy od dostępności preparatów, gatunku pasożyta, oporności na leki i kilku innych czynników. Nie będziemy tu wszystkich przytaczać – mają trudne nazwy, a część i tak nie występuje w Polsce. Podstawą są obecnie schematy oparte na artemizynie, czyli tzw. ACT (artemisinin-based combination therapy) – to standard według aktualnych zaleceń. W ciężkiej malarii stosujemy artesunat dożylnie. Przy Plasmodium vivax i ovale trzeba dodatkowo zniszczyć formy przetrwalnikowe w wątrobie – służy do tego prymachina lub tafenochina.
Lekarz 2: To chyba zostaje nam do omówienia profilaktyka, co? Zanim ktoś w ogóle wyląduje w tropikach – co można zrobić, żeby nie wrócił z malarią w bagażu?
Lekarz 1: Dwa filary: chemioprofilaktyka i unikanie ukłuć komarów. I jeszcze jeden, równie ważny – edukacja, że profilaktyka nie daje stuprocentowej ochrony i nie zwalnia z diagnostyki gorączki po powrocie. Co do chemioprofilaktyki - dobór preparatu zależy od regionu oporności, czasu wyjazdu, chorób współistniejących, ciąży lub laktacji i… budżetu.
Lekarz 2: A coś niedawno czytałem o jakichś szczepionkach?
Lekarz 1: Rzeczywiście – pojawiły się szczepionki przeciwko malarii dla dzieci w regionach endemicznych Plasmodium falciparum. Niestety ich skuteczność nie jest bardzo spektakularna. Na chwilę obecną nie są przeznaczone dla turystów z biletem last minute do Zanzibaru, może w najbliższych latach coś się zmieni.
Lekarz 2: A nieswoista prewencja?
Lekarz 1: Silne repelenty – na skórę, nie na bilet lotniczy, permetryna na ubrania i moskitiery, moskitiera (najlepiej impregnowana), klimatyzacja, wentylatory, długie rękawy po zmierzchu, unikanie zbiorników wody wokół noclegu. I warto pamiętać, że alkohol nie odstrasza komarów, ani nie zwalcza malarii i nie jest to strategia zdrowia publicznego.
Lekarz 2: A ciąża i dzieci?
Lekarz 1: Generalnie ciężarne nie powinny podróżować do rejonów falciparum – mają jeszcze wyższe ryzyko i tak ciężkiego przebiegu. Jeśli już muszą, to wybór leku jest ograniczony i jest decyzją specjalisty medycyny podróży. Podobnie w przypadku dzieci.
Lekarz 2: No dobra, to było ciekawe i stymulujące!
Lekarz 1: Nie ma za co!
.svg?t=1774430158)
Kurs z PatomorfologiiPremiera: wrzesień 2026
