Kiedy serce zawodzi: Kardiogenny obrzęk płuc - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

Witaj w kolejnym odcinku podcastu „Więcej niż LEK” we współpracy z projektem “Twój Dyżur”. Dziś zabierzemy Cię w dynamiczny świat szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie każda sekunda ma znaczenie. Posłuchaj, jak lekarze wchodzą do akcji, gdy pacjentka w ciężkim stanie trafia na SOR z dusznością, wysokim ciśnieniem. Jakie decyzje podejmują w obliczu kardiogennego obrzęku płuc? Kiedy w grę wchodzi morfina, diuretyki i nowoczesne metody wentylacji? Oprócz wciągającej historii, podzielimy się z Tobą cennymi wskazówkami, jak skutecznie diagnozować i leczyć tę dramatyczną sytuację. Zapnij pasy, wchodzimy w świat intensywnej opieki!

Zapraszamy do słuchania!

TRANSKRYPCJA:

R: O, doktor, słuchaj, na intensywnym na czwórce położyłem pacjentkę z dusznością. Zajmiesz się nią od razu? Jest w kiepskim stanie. Właśnie pobierają jej krew i robią EKG.

L: Dobra, chodźmy.Jaki wywiad?

Rektor: Kobieta 79 lat, przywieziona autem przez syna, od rana narastająca duszność, duży wysiłek oddechowy, ledwo mówi, niska saturacja - 90% na masce z rezerwuarem, ciśnienie wysokie - 220/130. Bez wywiadu infekcyjnego - nie gorączkowała. Alergie na leki neguje. Tu masz ostatni wypis ze szpitala.

Lekarz: Cukrzyca typu 2, nadciśnienie, dna moczanowa, STEMI - 3 lata temu, niewydolność serca. Ok, są też leki… - dużo leków na nadciśnienie, poza tym, diuretyki, aspiryna, allopurynol… 

To jest pani? 

R: Tak 

L: Dzień dobry, moje nazwisko Wajdak, jestem lekarzem i będę się Panią zajmował. ... Pani Genowefa, tak?

Pacjentka: Tak…

L: Co się dzieje, pani Genowefo?

P: Duszno... nie… mogę złapać… powietrza...

L: Od kiedy tak jest? 

P: Od południa... ciągle gorzej.... Skończyły mi się leki na nadciśnienie, nie biorę od kilku dni...

L: Dobrze, słyszę? Nie bierze pani leków?

P: Tak

L: Coś jeszcze dolega? Boli w klatce piersiowej? 

Kołatania serca? Cokolwiek innego?

P: Nie.. 

L: Miała pani kiedyś zakrzepicę w nogach? Albo może któraś noga bolała, albo spuchła ostatnio? 

P: Nie...

L: Maciej, pomóż mi zdjąć pani koszulę, muszę panią zbadać. 

oddychać proszę głęboko

Brzuch boli? Jak tu uciskam?

P: Nie

L: Podudzia trochę obrzęknięte, ale symetrycznie… Zrobię jeszcze Pani USG płuc.... Tak jak myślałem typowe linie B… W EKG rytm zatokowy 100/min, ale bez świeżych zmian niedokrwiennych… 

LEKTOR 

Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

Na podstawie obrazu klinicznego lekarz SOR postawił wstępne rozpoznanie kardiogennego obrzęku płuc na tle przełomu nadciśnieniowego. Włączono leki - furosemid, nitroglicerynę w pompie i morfinę. Wykonano RTG, które potwierdziło zastój w krążeniu płucnym, Następnie zastosowano wspomaganie oddechu nieinwazyjną wentylacją mechaniczną za pomocą maski CPAP. 

Po upływie 30 minut… 

L: I jak tam się pani czuje, pani Genowefo? Lepiej?

P: Dużo lepiej, dziękuję! 

L: To widać też po pani parametrach. Ciśnienie spadło do 150/80, saturacja wzrosła do 98%. Ustaliłem już pani przyjęcie na oddział Kardiologii, będzie pani w dobrych rękach, koledzy z oddziału ustabilizują pani stan i zaplanują dalsze działania.

P: Dziękuję bardzo za pomoc.

L2: Sprawna akcja, to mi się podoba!

Kardiogenny obrzęk płuc to chyba częsta sytuacja w oddziałach ratunkowych, co? 

L1: Zdecydowanie! Wiesz, co go powoduje?

L2: A wiem! Ostra niewydolność lewej komory serca, która prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi w krążeniu płucnym. 

L1: Zgadza się. Skoro znasz przyczynę, to pewnie potrafisz też wymienić 3 najczęstsze sytuacje prowadzące do obrzęku kardiogennego?

L2: Yyy… Pierwsza to nagły wzrost ciśnienia tętniczego - rośnie wtedy obciążenie następcze, czyli afterload , z którym serce nie może sobie poradzić, dlatego dochodzi do zastoju. Druga to pewnie niedokrwienie serca ze spadkiem frakcji wyrzutowej, a trzecia… Powiedziałbym, że zaburzenia rytmu - na przykład szybkie migotanie przedsionków. 

L1: No i dobrze byś powiedział. Super!

L2: U pani Genowefy mieliśmy do czynienia z tym pierwszym przypadkiem, co nie?

L1: Tak, pani Genowefa przyjechała z przełomem nadciśnieniowym, do którego pewnie w dużej mierze przyczyniły się leki - a raczej ich brak - bo się jej skończyły… Jak chcesz, możemy rozgryźć, co tam się prawdopodobnie wydarzyło pod kątem patofizjologicznym.

L2: Chętnie.

L1: Fizjologicznie kapilary płucne pracują w warunkach niskiego ciśnienia. To ciśnienie jest wypadkową trzech składowych - ciśnienia hydrostatycznego samej krwi, ciśnienia onkotycznego zależnego od białek oraz przepuszczalności naczyń kapilarnych. To, co nas najbardziej interesuje w kontekście obrzęku kardiogennego, to ciśnienie hydrostatyczne.

L2: Pewnie dlatego, że to właśnie ono rośnie przy zastoju krwi, na przykład w niewydolności lewej komory, prawda? 

L1: Dokładnie tak. W prawidłowych warunkach niewielka ilość płynu oczywiście przesiąka do przestrzeni śródmiąższowej płuc, ale układ limfatyczny spokojnie odbiera jej nadmiar. Jednak gdy ciśnienie w kapilarach przewyższa możliwości kompensacji, to w przestrzeni śródmiąższowej, a potem w samych pęcherzykach zaczyna gromadzić się płyn, który sprawia, że dyfuzja gazów oddechowych jest utrudniona - gazy mają dłuższą drogę do przebycia.

L2: ...i  dochodzi do hipoksemii, saturacja spada, a pacjent odczuwa duszność…

L1: Tak. Dlatego pacjent  z obrzękiem płuc typowo wykazuje duży wysiłek oddechowy, jest spocony, skórę kończyn ma zimną, przy znacznym zaawansowaniu może pojawić się kaszel z odkrztuszaniem pienistej wydzieliny i ból w klatce piersiowej, zwłaszcza, gdy przyczyną jest zawał serca. Charakterystycznym objawem jest również orthopnoe, które polega na nasileniu duszności w pozycji leżącej. Wzrasta wtedy nawrót krwi do serca, a to powoduje dalszy wzrost ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach. Dlatego pacjentowi będzie się lepiej oddychało na siedząco. 

L2: A w osłuchiwaniu dominują trzeszczenia?

L1: Tak, aczkolwiek mogą być obecne też inne zmiany osłuchowe. Aby uniknąć postawienia błędnej diagnozy, coraz częściej oprócz stetoskopu do klatki piersiowej przykładamy również głowicę ultrasonograficzną. 

L2: O, to dla mnie nowość. Powiesz coś więcej?

L1: USG płuc jest dość specyficzne, ponieważ nie oceniamy samych płuc, gdyż fizjologicznie są one wypełnione powietrzem, którego ultradźwięki nie lubią. Zamiast tego obserwujemy różne artefakty, które mają swoje nazwy. W obrzęku płuc obserwujemy linie B - takie pionowe hiperechogenne “ogony komety” widoczne na całej długości ekranu. Naszego słuchacza odsyłam do załączników. Jak widzisz, USG może bardzo pomóc w postawieniu diagnozy i wdrożeniu szybkiego leczenia.

L2: To ciekawe.

L1: Do potwierdzenia diagnozy warto wykonać jeszcze RTG płuc, w którym zobaczymy cechy zastoju. Myślę, że to nie wymaga większego komentarza.

L2: Zgadzam się

L1: Skupmy się za to na leczeniu. Leki powinny być nastawione na leczenie przyczyny. W przypadku pani Genowefy był to przełom nadciśnieniowy i tym się zajmiemy.

L2: Jasne! To co, na pierwszy rzut - furosemid.

L1: Pierwszym rzutem jest rzeczywiście diuretyk pętlowy. Są one nadal najczęściej stosowanymi lekami i równocześnie lekiem pierwszego rzutu u pacjentów przewodnionych. Taką sytuacją jest na przykład zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca. Natomiast czy każdy pacjent z obrzękiem płuc jest przewodniony? 

L2: Na pewno nie każdy. 

L1: Dokładnie! Kardiogenny obrzęk płuc rozwija się w kilka-kilkadziesiąt minut. To nie jest tak, że pacjent, który funkcjonował normalnie, nagle ma 2 litry płynu za dużo. Dlatego pamiętaj, że nie każdego pacjenta z obrzękiem płuc koniecznie trzeba “odsikać”.

Furosemid znajduje jednak zastosowanie w leczeniu obrzęku kardiogennego, gdyż działa na dwa sposoby – zwiększa diurezę i bezpośrednio rozkurcza naczynia. Jednak drugi efekt jest zazwyczaj słaby, a pierwszy zaczyna się po 30 minutach. Potrzebujemy dodatkowo czegoś, co zadziała szybciej i intensywniej wpłynie na rozkurcz naczyń. Masz jakiś pomysł? 

L2: Może nitraty?

L1:  Świetnie. Choć oczywiście też nie u każdego, bo na przykład nie zastosujemy ich u pacjenta z hipotensją. Ale u pani Genowefy, która przyjechała z ciśnieniem 220/130, nitraty dobrze się sprawdzą. Idealnie do tego nadaje się Nitrogliceryna podawana w pompie w ciągłym wlewie – daje bardzo szybki efekt i kontrolę nad ciśnieniem pacjenta, gdyż zmniejsza również opór obwodowy. Zazwyczaj rozpoczynamy od wlewu 1mg/h i dostosowujemy dawkę aż do uzyskania efektu u pacjenta. Nitroglicerynę, możesz też podać podjęzykowo - 1-2 dawki w trakcie przygotowywania pompy.

L2: Okej, mamy nitroglicerynę, a co z morfiną?

L1: Też lubię ją stosować w obrzęku płuc. Morfina nie tylko obniża ciśnienie, ale także zmniejsza uczucie duszności i uspokaja pacjenta, co zmniejsza wysiłek oddechowy i pobudzenie układu współczulnego. Oczywiście trzeba uważać i miareczkować ją bardzo ostrożnie. Dawki morfiny stosowane w leczeniu obrzęku płuc są mniejsze niż w kontroli bólu – chcemy, żeby pacjent był spokojny, ale nie żeby podsypiał i nie stracił napędu oddechowego. Dlatego 2-3 mg zwykle wystarczają. 

L2: Furosemid, nitrogliceryna, morfina… no dobra, czyli to chyba wszystko. Jak pacjent się mimo to nie poprawia, to pozostaje intubacja?

L1: Hola! Hola! Nie zapominajmy o jeszcze jednym świetnym narzędziu - wentylacja nieinwazyjna. My na SORze stosujemy przede wszystkim CPAP. Podaje on pacjentowi gazy oddechowe pod stałym dodatnim ciśnieniem. Podwyższone ciśnienie w drogach oddechowych na wydechu sprawia, że pęcherzyki nie zapadają się i nie sklejają, a dzięki temu zmniejsza się wysiłek oddechowy. 10 cm H2O to bezpieczna wartość, od której śmiało możemy zacząć. Zwiększa się ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach, co ułatwia utlenowanie krwi, i równocześnie zmniejsza napływ krwi do krążenia płucnego, co bezpośrednio wpływa na zmniejszenie obrzęku.

L2: Chyba w polskich realiach CPAP jest rzadko stosowany, co?

L1: Zdecydowanie zbyt rzadko. A przecież jedyne czego potrzebujemy, to respirator obsługujący ten tryb oraz specjalną maskę, która pozwala wentylować pacjenta dodatnim ciśnieniem. CPAP znacząco przyśpiesza leczenie ostrego obrzęku płuc i wielu pacjentów uchronił od intubacji.

L2:A kiedy lepiej po niego nie sięgać?

L1: Nie stosuj go u pacjentów nieprzytomnych, bez własnego oddechu, z deformacjami lub uszkodzeniami twarzoczaszki, w odmie oraz u pacjentów wymiotujących. Ostrożnie należy stosować CPAP również u osób z rozedmą płuc i POChP.

L2: Okej

L1: U pozostałych, nie ma powodu do obaw. Jedną z największych trudności w stosowaniu tego sprzętu jest natomiast… uzyskanie współpracy z pacjentem. Pomimo swoich zalet, maski do CPAP są dość niewygodne – część pacjentów kłóci się z nimi i nie toleruje wentylacji. Zwykle wystarczy jednak dobrze wytłumaczyć konieczność zastosowania maski,  by pacjent zaakceptował związany z nią dyskomfort. Przydatna jest również mała dawka morfiny, o której już mówiliśmy, a która zmniejsza uczucie duszności.  No! to chyba wszystko.

L2: Dzięki! Jak zwykle świetna porcja przydatnej wiedzy!

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

1. Obrzęk płuc daje różne zmiany osłuchowe – od trzeszczeń po świsty, co utrudnia diagnozę po samym osłuchiwaniu.

2. USG płuc to potężne narzędzie w diagnostyce – pozwala wykryć zastój i obrzęk miąższu płuc.

3. W leczeniu obrzęku płuc trzeba nakierować się na jego przyczynę – w przełomie nadciśnieniowym będzie to leczenie hipotensyjne, np. nitrogliceryną w pompie i  diuretykiem pętlowym.

4. W kardiogennym obrzęku płuc wspomaganie CPAP jest dobrym pomysłem, o ile pacjent toleruje wentylację.