Transkrypcja:
Lekarka: Panie Tadeuszu, zapraszam do pokoju badań
Pacjent: Idę, dziękuję.
L: Ból pleców?
P: Tak.
L: Od kiedy pana tak boli?
P: Ooo, Pani doktor, “na kręgosłup" to już się choruje od wielu lat, ale przedwczoraj coś mnie mocniej dopadło... Dzisiaj jest trochę lepiej…
L: No dobrze, a gdzie dokładnie pana boli?
P: O tutaj, na dole
L: Czy ten ból gdzieś promieniuje? Do nogi?
P: Yyy… Nie
L: Czy zauważył pan coś niepokojącego? Na przykład, żeby któraś z nóg była słabsza? A może jakieś drętwienie, gorsze czucie?
P: też nie.
L: No dobrze. Czy coś jeszcze się dzieje?
P: Wie pani - tak jakby wysikać się do końca nie mogę, próbuje, chce, ale czuję opór.
L: Rozumiem. A czy do tego jakieś problemy z oddawaniem stolca?
P: A wie Pani, że problem nie, ale takie... dziwne uczucie dziś miałem w toalecie..., takie...
L: Może drętwienie?
P: O, właśnie!
Lekarka bada pacjenta: wrażenie ogólne dobre, pacjent umiarkowanie cierpiący. Chodzący samodzielnie, ale z bólem. Bez objawów korzeniowych. Bez niedowładów w zakresie kończyn. Bez objawów patologicznych.
Ciśnienie 160/70, tętno 80/min. Temperatura 36.8 C. Saturacja 98%.
Podczas badania per rectum zwieracz zaciska się na palcu, ale pacjentowi wydaje się, że trzymanie jest słabsze. Przy dotyku zgłasza gorsze czucie okolicy wokół odbytu i moszny.
Poproszono pacjenta o oddanie moczu. W USG zaraz po mikcji obecna była umiarkowana ilość moczu – po cewnikowaniu wypłynęło ok. 300 ml.
Drogi słuchaczu zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.
W trybie natychmiastowym wykonano rezonans magnetyczny – w ciągu godziny od przyjęcia. Potwierdzono zespół ogona końskiego w przebiegu dyskopatii L5/S1.
Pacjent został przekazany na Oddział Neurochirurgii, gdzie został zoperowany po łącznie 3 godzinach od zgłoszenia się na SOR.
L2: Bóle kręgosłupa lędźwiowego to częsta, uporczywa, lecz zwykle niegroźna dolegliwość, z którą spotykają się lekarze pierwszego kontaktu. Zdarza się jednak, że stan pacjenta zgłaszającego się z bólem pleców jest bardzo pilny. Jednym z przykładów jest właśnie zespół ogona końskiego. Pamiętasz, czym jest ogon koński i co unerwia?
L1: A pamiętam, przygotowałem się, jak prosiłeś. To delikatna struktura zbudowana z korzeni nerwowych biegnących w kanale kręgowym poniżej stożka końcowego rdzenia. Ruchowo unerwia kończyny dolne, a czuciowo okolicę krocza i tak zwane “spodenki do jazdy konnej" oraz oczywiście kontroluje funkcje zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.
L2: Świetnie. No i teraz, najczęściej pacjent z zespołem ogona końskiego to osoba od dawna cierpiąca na zespół bólowy kręgosłupa, u której przepuklina dysku międzykręgowego nietypowo wpukla się centralnie do kanału kręgowego i uciska na nici ogona końskiego.
L1: Jakieś inne możliwe przyczyny?
L2: Wszystko, co może powodować efekt masy w tej okolicy - złamania, guzy, krwiaki lub ropnie wewnątrzkanałowe...
L1: U naszego pacjenta alarmujące były zaburzenia zwieraczy oraz czucia w obrębie krocza, tak? Stąd ta szybka diagnostyka i operacja?
L2: Dokładnie. Są to tzw. objawy zwieraczowe. Dlatego zawsze jak podejrzewasz taką diagnozę, nie zastanawiaj się i nakładaj żel na palec. Oceń napięcie zwieracza odbytu oraz zobacz, czy występują zaburzenia czucia. Niektórzy nawet zalecają badanie per rectum u każdego pacjenta z nasilonym bólem kręgosłupa.
L1: Dobra. No i pewnie jeszcze dopytać o pęcherz i trudności z sikaniem?
L2: Tak, ale dopytaj też o nietrzymanie moczu, które może wynikać z przelewania się przepełnionego pęcherza!
W ocenie zalegania moczu pomóc może Ci USG pęcherza świeżo po mikcji. Pamiętaj jednak, że brak zalegania nie wyklucza rozpoznania!
L1: Okej, na coś jeszcze zwrócić uwagę?
L2: Przy wyżej zlokalizowanych zmianach dodatkowo często występują trudności w chodzeniu, drętwienie i osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych.
L1: A ból?
L2: Dolegliwości bólowe są często bardzo nasilone, ale nie muszą być dominującym objawem. Niepokojąca w kontekście bólu jest przede wszystkim obustronna rwa kulszowa.
L1: No dobra, czyli szybko trzeba zrobić jakieś badania obrazowe dla potwierdzenia.
L2: Nie jakieś, tylko pilny rezonans magnetyczny. Zespół ogona końskiego to jedno z niewielu wskazań, gdy takie badanie musi być wykonane w ciągu maksymalnie kilku godzin od przyjęcia do szpitala.
L1: Ta… Ciekawe ile jest w Polsce miejsc, gdzie uda się taki rezonans zrobić.
L2: Nawet jeśli nie dasz rady, to taki pacjent nie może być odesłany do Poradni czy przyjęty na oddział, w którym będzie czekał na rezonans przez kilka dni. Każde zwlekanie z wykonaniem zabiegu może wiązać się z koniecznością dożywotniego stosowania cewnika w celu oddania moczu. Dlatego część neurochirurgów do zakwalifikowania do leczenia operacyjnego dopuszcza pilne TK kręgosłupa. Warto wówczas zadzwonić do konsultanta i zapytać, co proponuje.
L1: Brzmi rozsądnie, ogromnie ci dziękuję!
Zapamiętaj na Twój Dyżur
Gdy zgłasza się do Ciebie pacjent z bólem kręgosłupa – pytaj o problemy z oddawaniem moczu i drętwieniem okolicy odbytu. Zachowaj bardzo niski próg dla badania per rectum.
Przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego działaj szybko – liczy się każda minuta.
Wypisując pacjenta z bólem grzbietu, zaznacz w zaleceniach objawy Zespołu Ogona Końskiego i każ pilnie wrócić do szpitala, jeśli się pojawią.
Pakiet: USG od podstawPremiera: 29 września
8. Kiedy pomyśleć o zespole ogona końskiego? Pacjent z bólem grzbietu