Drgawki gorączkowe - codzienność pediatry, niepokój rodziców. Co każdy młody lekarz powinien wiedzieć?

Ratownik:: Cześć! Przywieźliśmy wam takiego malca: dwuletniego, po napadzie uogólnionych drgawek – które miał pierwszy raz w życiu. Tak naprawdę te drgawki ustąpiły, zanim dojechaliśmy; matka twierdzi, że nie trwały dłużej jak pięć minut. Widać po chłopcu, że nadal jest troszkę zagubiony, jednak dochodzi do siebie. Od dwóch dni jest przeziębiony, gorączkował – tak do trzydziestu ośmiu i pół stopnia – bez wywiadu w kierunku chorób przewlekłych, bez alergii, w rodzinie nikt nie choruje na padaczkę. W badaniu stan stabilny, neurologicznie nic nie podpadało, bez objawów oponowych… Podaliśmy paracetamol i gorączka spadła.

Lekarz: Glikemia?

R: W normie, bodajże sto dwadzieścia mg% 

Lektor: Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L: Okej, proszę, tu ma pan wypis i skierowanie do ortopedy… Do widzenia!

Dobra, czas zobaczyć, co u tego malca po drgawkach gorączkowych.

Pani Anno, teraz na spokojnie możemy porozmawiać, widzę, że emocje też już troszkę opadły, jak się synek czuje?

M(atka): Chyba dobrze, Antek przed chwilą biegał po oddziale, a teraz to już by najchętniej poszedł spać.

L: Nic dziwnego, dochodzi północ…

M: Doktorze, proszę mi jeszcze raz powiedzieć: co to było?

L: Na ten moment wszystko wskazuje na to, że Antek miał po prostu drgawki gorączkowe proste, czyli taki łagodny napad padaczkowy, częsty w okresie dzieciństwa, który może pojawić się przy okazji łagodnych wirusowych infekcji. W prostych słowach: wynika on z niedojrzałości mózgu. Występuje nawet u jednego na dwadzieścia maluchów od szóstego miesiąca życia tak do piątego–szóstego roku życia, więc jest to codzienność w praktyce pediatrycznej.

M: Czy to znaczy, że Antek ma padaczkę? O Jezu, syn mojej koleżanki ma padaczkę!

L: Wystąpienie drgawek gorączkowych prostych nie oznacza rozpoznania padaczki, co więcej: ryzyko rozwoju padaczki w przyszłości jest może minimalnie większe niż w populacji ogólnej. Zaznaczam – minimalnie. 

M: To co dalej?

L: Myślę, że niedługo pójdziecie do domu. Antek już doszedł do siebie, w badaniu nie stwierdziłem żadnych odchyleń, podczas obserwacji nic się nie działo, może pani go dalej doglądać w domu, obniżać gorączkę. Jeśli coś się będzie działo niepokojącego lub taki epizod się powtórzy w ciągu najbliższych godzin, to trzeba będzie wtedy wrócić do szpitala.

M: Czyli to może się powtórzyć…

L: Tak, może. Wypiszę pani receptę na taką wlewkę doodbytniczą do przerwania ewentualnego napadu i wyjaśnię jeszcze, jak należy zachować się w przypadku powtórki.

M: Dobrze… Dziękuję bardzo!

L2: Drgawki gorączkowe! Fajnie, że sobie dzisiaj o tym porozmawiamy.

L1: No to jedziemy! Napady drgawkowe spowodowane są nieprawidłowymi wyładowaniami neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym. Typowo objawiają się nagłą utratą świadomości, której towarzyszą mimowolne skurcze mięśni szkieletowych. Mogą mieć wiele przyczyn… wymienisz jakieś?

L2: Hmmm, padaczka, po prostu? 

L1: Świetnie.

L2: Zakażenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego – ZOMR, a także zapalenie mózgu!

L1: Mhm.

L2: Urazy – zwłaszcza te, które powodują krwawienia śródczaszkowe – guzy mózgu, zaburzenia metaboliczne i w ogóle choroby metaboliczne, zatrucia… i można by pewnie jeszcze wymieniać... 

L1: Zgadza się, ale myślę, że ważniejsze przyczyny zostały wypowiedziane! A we wczesnym dzieciństwie drgawki najczęściej towarzyszą…

L2: Infekcjom przebiegającym z gorączką!

L1: Właśnie! I o drgawkach gorączkowych dzisiaj będziemy rozprawiać. Na wstępie zaznaczmy, że jest sporo rozbieżności między poszczególnymi źródłami, więc prosimy naszych słuchaczy, żeby wzięli na to poprawkę. Będziemy starali skupiać się na ogółach, nie na szczegółach.

L2: No jasne.

L1: Drgawki gorączkowe to w większości takie „łagodne napady padaczkowe”, ze szczytem występowania około osiemnastego do dwudziestego drugiego miesiąca życia. Według niektórych danych występują nawet u pięciu procent dzieci, więc w praktyce pediatrycznej jest to codzienność. Żeby je rozpoznać, potrzebne są trzy cechy. Po pierwsze: napad drgawek musi mieć związek z gorączką, czyli temperaturą powyżej trzydziestu ośmiu stopni Celsjusza.

L2: No co ty mówisz!

L1: Po drugie… wiek. Zwykle podaje się od szóstego miesiąca do piątego–szóstego roku życia. Czy to znaczy, że u starszego lub młodszego człowieka gorączka nie może wyzwolić napadu drgawek w określonych sytuacjach? Oczywiście, że może, jednak wtedy nie rozpoznamy typowych drgawek gorączkowych i zmienia to nasze postępowanie.

L2: Logiczne!

L1: I po trzecie: napad nie może być wtórny do neuroinfekcji ani innej organicznej przyczyny.

L2: Okej. A więc: gorączka plus charakterystyczny wiek, plus brak innej przyczyny.

L1: Zgadza się! 

L2: Dobra… I jeśli dobrze kojarzę, drgawki gorączkowe wynikają z tego, że rozwijający się układ nerwowy dziecka ma niższy próg drgawkowy od dojrzałego mózgu? Dobrze myślę?

L1: Właśnie tak! I gorączka wtedy jest po prostu takim czynnikiem spustowym. Patofizjologia nie jest do końca poznana, prawdopodobny mechanizm polega na tym, że pirogeny, czyli związki wywołujące gorączkę – jak na przykład interleukina-6 – zwiększają pobudliwość neuronów, na to nakładają się indywidualne predyspozycje oraz czynniki genetyczne…

L2: Okej, rozumiem.

L1: No dobra, to teraz podział!  Najczęściej mamy do czynienia z drgawkami gorączkowymi prostymi, które stanowią nawet trzy na cztery przypadki. Najczęściej mają związek z łagodnymi infekcjami wirusowymi przebiegającymi z gorączką – na przykład „lubią” towarzyszyć gorączce trzydniowej.

L2: Jasne. Ale oczywiście należy zastanowić się nad źródłem gorączki – może rozwija się jakaś poważna infekcja, która wymaga leczenia?

L1: Tak! Jest to bardzo ważna kwestia w naszym postępowaniu! Jeszcze sobie o tym powiemy. 

Drgawki proste mają charakter drgawek uogólnionych, czyli obejmują całe ciało, trwają krótko - poniżej piętnastu minut, zwykle nie więcej niż pięć - i nie nawracają w ciągu doby. By je rozpoznać, muszą zostać spełnione wszystkie te trzy cechy. Zwykle drgawki proste  – poza dokładnym zbadaniem, a następnie obserwacją – nie wymagają hospitalizacji, poszerzenia diagnostyki ani leczenia.

L2: Ale trzeba uspokoić mocno zestresowanych rodziców.

L1: Oczywiście, masz rację! Jest jeszcze jedna rzecz. Nie widnieje to we wszystkich zaleceniach dotyczących drgawek gorączkowych, ale moim zdaniem – podobnie jak ogólnie przy napadach drgawek – warto oznaczyć przynajmniej glukozę z palca, żeby nie przeoczyć epizodu hipoglikemii; szczególnie jeśli jesteś świadkiem napadu drgawek lub jest krótko po nim, a pacjent jest splątany. To tanie, szybkie badanie, a glukometr jest dostępny w karetce czy miejscach pracy – jak POZ, izba czy SOR.

L2: No tak, to nieskomplikowane, a może zmienić dalszą ścieżkę postępowania. Załóżmy wieć, że rozpoznaję drgawki proste… Powiedziałeś, że zwykle nie wymagają szerszej diagnostyki. Czyli czasem jest inaczej?

L1: Tak. Powiedziałem „zwykle”, ponieważ zdarzają się sytuacje, w których jednak trzeba przyjąć dziecko do szpitala, rozważyć punkcję lędźwiową, aby wykluczyć neuroinfekcję. Tak jest u najmniejszych dzieciaczków – poniżej osiemnastego miesiąca życia. W niektórych placówkach, w których pracowałem, przyjmowało się wszystkie dzieci po drgawkach gorączkowych, więc zależy to też trochę od miejsca i lokalnych standardów. Na pewno przyjmij do szpitala i rozważ punkcję także przy przedłużających się zaburzeniach świadomości – po napadzie lub ogólnie, gdy stan dziecka budzi wątpliwości. Niekiedy wskazaniem do przyjęcia są czynniki po stronie rodziców…

L2: Gdy na przykład istnieją wątpliwości co do tego, czy będą współpracować, lub nie rozumieją, co się dzieje i tak dalej…

L1: Na przykład.

L2: Okej, czyli nie zawsze drgawki proste są takie proste… A powiedz jeszcze… co wtedy, gdy drgawki proste wystąpiły podczas stosowania antybiotyków? Kojarzę, że to też jest wskazanie do poszerzenia działań.

L1: Tak, antybiotyki mogą zamazywać obraz groźnej choroby; dobrze, że o tym przypominasz.

L2: A co, jeśli u dziecka wystąpił w przeszłości napad drgawek bez podwyższonej temperatury ciała, a teraz ma według definicji proste drgawki gorączkowe?

L1: W takiej sytuacji nie należy z marszu rozpoznawać drgawek gorączkowych, taka diagnoza jest wtedy mocno wątpliwa i wymaga dokładniejszej oceny. 

Niemniej – drgawki gorączkowe proste mamy w zarysie omówione, teraz przejdźmy sobie do tych złożonych.

L2: Złożone są złożonym problemem…

L1: Hehe, można tak powiedzieć. Czy powiesz mi, czym się takie drgawki złożone charakteryzują?

L2: To te, które nie mieszczą się w definicji drgawek gorączkowych prostych. Czyli trwają powyżej piętnastu minut, nawracają w ciągu pierwszej doby lub mogą mieć charakter ogniskowy…

L1: Ogniskowy… czyli?

L2: Czyli skurcze nie dotyczą całego ciała, tylko określonej grupy mięśni, na przykład mięśni twarzy.

Do rozpoznania drgawek złożonych wystarczy spełnienie zaledwie jednego ze wspomnianych kryteriów. Taki rodzaj drgawek oznacza, że może kryć się pod nimi jakaś groźna przyczyna – jak neuroinfekcja, guz czy zatrucie – więc wymagają poszerzenia diagnostyki.

L1: Świetnie. I w przypadku drgawek złożonych pacjent wymaga już hospitalizacji i szerokiej diagnostyki laboratoryjnej, mikrobiologicznej i obrazowej – w zależności od podejrzewanej przyczyny. Kwestie konieczności pilnego wykonywania EEG są dyskusyjne, nie będziemy w to wnikać.

L2: Okeeej, wszystko jasne.

L1: I pamiętaj, że jeśli drgawki się przedłużają, to mamy do czynienia tak naprawdę ze stanem padaczkowym, który może prowadzić do rozwoju licznych powikłań oraz zagrażać życiu.

I to tyle, jeśli chodzi o definicje.

L2: To jak postępować wobec tego z takim pacjentem? Poza tym, że na start zawsze zadbam o stabilność w ABC?

L1: Ha, a nawet ABCDEFG!

L2: ABCDEFG?

L1: ABC plus „don’t ever forget the glucose”.

L2: Hehe, no tak, mówiłeś.

L1: U pacjenta z napadem drgawek – czy w ogóle z zaburzeniami świadomości – równolegle z zabezpieczaniem funkcji życiowych, priorytetowo sprawdź glikemię! Najszybciej zrobisz to glukometrem! Już to sobie mówiliśmy; może nie jest to zaznaczone we wszystkich zaleceniach, ale uważam, że jest to niedopuszczalne, jeśli w badaniach krwi na przykład dopiero po czterdziestu minutach okazuje się, że pacjent ma dwadzieścia mg% glikemii – a takie sytuacje się zdarzają. Dzieci są szczególnie podatne na rozwój hipoglikemii.

L2: Okej, masz rację.

L1: Jeśli widzisz pacjenta w trakcie napadu drgawkowego, to zadbaj o to, by nie doznał urazu, utrzymuj drożność dróg oddechowych, nie wkładaj mu nic do ust, żeby nie doszło do zachłyśnięcia. drgawki gorączkowe proste i większość złożonych zwykle trwają krótko – poniżej 5 minut – i ustępują samoistnie. Co jeśli jednak się tak nie dzieje?

L2: No… Lekami pierwszego rzutu do przerwania napadu są benzodiazepiny Jeśli masz u pacjenta dostęp do żyły, to najłatwiej po prostu podać mu lek tą drogą. Zwykle jednak dostępu nie ma; wtedy postępowanie polega na podaniu diazepamu doodbytniczo – są takie specjalne wlewki. No i warto byłoby jeszcze obniżyć temperaturę ciała, skoro to ona wyindukowała drgawki – czyli podać leki przeciwgorączkowe, a w razie konieczności zastosować chłodne okłady.

L1: Super! Możesz też podać midazolam na błonę śluzową policzka. Jeśli napad się przedłuża i nie ustępuje po podaniu benzodiazepin, to wołaj po pomoc kogoś doświadczonego. Przy nieskuteczności benzodiazepin stosuje się inne leki – jak fenobarbital czy walproinian. A jeśli i to nie pomaga, to prawdopodobnie będzie konieczna intubacja i przekazanie na intensywną terapię…

L2: No okej, załóżmy że napad ustąpił, dziecko czuje się lepiej. Co powiedzieć rodzicom, jakie są rokowania?

L1: Ogólne ryzyko, że drgawki gorączkowe się powtórzą jest dość spore i w zależności od indywidualnych czynników wynosi od dwudziestu do pięćdziesięciu procent, stąd warto dać rodzicom receptę na wlewkę doodbytniczą. U dzieci z drgawkami gorączkowymi prostymi rokowanie jest dobre i ryzyko rozwoju padaczki w przyszłości wynosi jakieś jeden do dwóch procent, więc jest podobne jak w populacji ogólnej. Kiedyś w profilaktyce kolejnych napadów podawano leki przeciwpadaczkowe, jednak poważne działania niepożądane przeważały nad korzyściami. W drgawkach gorączkowych złożonych ryzyko rozwoju padaczki jest większe, średnio osiem procent, oczywiście w zależności od podłoża i osobistych czynników. Tutaj ewentualne leczenie przewlekłe powinno być ustalane indywidualnie po diagnostyce i konsultacji z neurologiem. To tyle na dzisiaj!

L2: Dzięki bardzo!

Zapamiętaj!

1. Drgawki gorączkowe to w większości łagodne napady drgawkowe, które pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, są związane z gorączką i nie wynikają z neuroinfekcji ani innej organicznej przyczyny.

2. Drgawki gorączkowe dzielą się na: proste (o dobrym rokowaniu) i złożone (o gorszym rokowaniu).

3. Postępowanie doraźne w drgawkach gorączkowych polega na zabezpieczeniu podstawowych funkcji życiowych, sprawdzeniu glukozy i podaży benzodiazepin.