Trzycyfrowe CRP i co teraz? Dalsza diagnostyka, a może antybiotyk?

S: Słuchaj! Czy moglibyśmy porozmawiać o pacjentce, która była przed chwilą? Ta z bólem gardła i gorączką? Która chciała skontrolować CRP

L: Oczywiście. Co takiego cię zaciekawiło?

S: Zauważyłam, że się tuła od lekarza do lekarza chyba chciała wymusić antybiotyk.

L: No, i co? udało się?

S: Tak, co lepsze zauważyłam, że zgłosiła się na wizytę na SOR i tam miała wykonane CRP – wynik 50 mg/L. taki: “Ni to dużo ni to mało” – i wydaje mi się, że na tej podstawie dostała antybiotyk, mimo że wyglądała jak klasyczna infekcja wirusowa. Nie że jakaś angina, zapalenie płuc czy ropień okołomigdałkowy… Nie miała wykonanego strep testu, kilka dni kataru, kaszel, ogólne rozbicie, niewysoka gorączka… i trach - jeszcze amoksycylina z kwasem! Trochę mnie to zaskoczyło.

L: Masz dobre oko. To właśnie przykład niepotrzebnej antybiotykoterapii zapewne wskutek oznaczenia CRP na zasadzie “może coś wyjdzie”. Może to co powiem wydawać się kontrowersyjne, ale w niektórych przypadkach - szczególnie większości infekcji dróg oddechowych uważam że lepiej jakby pacjent nie przychodził do lekarza.

S: Nie rozumiem… Masz na myśli niepotrzebne przepisywanie antybiotyków?

L: Dokładnie. Flora jelitowa pacjentki dostała po tyłku, cegiełka do narastającej antybiotykooporności dołożona, a do tego dochodzą jeszcze niepotrzebne koszty terapii.

S: A wracając do głównego tematu – czym właściwie jest to CRP?

L: Dobre pytanie. CRP, czyli białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein), to nieswoisty marker stanu zapalnego. Nazwa pochodzi od jego właściwości – zdolności wiązania się z polisacharydem C, obecnym w otoczce pneumokoków. Oczywiście nie jest to marker swoisty tylko dla tej bakterii. CRP należy do białek ostrej fazy, produkowanych w wątrobie. Jego wydzielanie stymuluje interleukina 6.

S: Czyli CRP wzrasta w odpowiedzi na różne bodźce zapalne, nie tylko w infekcji?

L: Dokładnie. Może świadczyć o infekcji, ale podnosi się też w wielu innych stanach – w przewlekłych zapaleniach, chorobach autoimmunologicznych, po urazach, w nowotworach, a nawet w stresie oksydacyjnym związanym z otyłością czy paleniem tytoniu.

S: Ciekawe.

L: Co więcej – poziom CRP zaczyna rosnąć już po 4–6 godzinach od zadziałania bodźca zapalnego i spada podobnie szybko, gdy proces ustępuje. Trzeba jednak pamiętać, że maksymalne stężenie osiąga dopiero po 24–48 godzinach. Dlatego niektórzy uważają, że CRP odzwierciedla stan zapalny z poprzedniego dnia.

S: Okej! Trzeba mieć to na uwadze oceniając ten parametr.

L: Biorąc to pod uwagę, jak myślisz, czy niskie CRP jest w stanie wykluczyć nam poważną infekcję?

S: Uważam, że nie. Jeśli coś u pacjenta rozwija się bardzo szybko, CRP może być jeszcze niskie, mimo że stan jest poważny.

L: Świetnie to zauważyłaś! Sam kilka razy widziałem piorunującą sepsę, która nie zdążyła jeszcze „wyrzucić” trzycyfrowego CRP, a pacjent był w naprawdę ciężkim stanie. Podobnie – dynamicznie przebiegające zapalenie wyrostka robaczkowego u siedmioletniego dziecka: ropa w jamie brzusznej, rozwijające się zapalenie otrzewnej, a CRP zaledwie 17 mg/L. A jednak wymagał pilnej operacji.

S: Ciekawe! Czyli całkowite opieranie się tylko na CRP, bez uwzględnienia obrazu klinicznego, może nas wprowadzić w błąd i sprawić, że przeoczymy poważną diagnozę.

L: Dokładnie. Z drugiej strony – w przypadku niepowikłanej grypy, COVID-19 czy mononukleozy potrafimy obserwować CRP rzędu 130 mg/L, a pacjent jest w dobrym stanie, nie wymaga antybiotyków ani hospitalizacji.

S: No tak, a przecież tych chorób nie leczymy antybiotykami!

L: Właśnie. Co więcej – podwyższone CRP wcale nie musi oznaczać infekcji. Może być związane z chorobami autoimmunologicznych, zapaleniami stawów, toczniem, nowotworami, zapaleniem trzustki, a nawet świeżym zawałem serca.

S: O kurczę, czyli im więcej o tym słyszę, tym mam więcej wątpliwości. To w końcu – czy CRP jest nam do czegokolwiek przydatne?

L: Oczywiście, że tak. To świetne badanie, ale pod warunkiem, że wiesz, jakie pytanie chcesz nim zadać, i jak wynik wpłynie na twoją decyzję kliniczną. A to da się ustalić dopiero po zebraniu dokładnego wywiadu i zbadaniu pacjenta. Jeśli zlecasz CRP „na ślepo”, to coś ci w badaniu wyjdzie – ale to może cię tylko wyprowadzić w maliny. I to niestety ze szkodą dla pacjenta.

S: Czyli są jakieś wartości, powyżej których trzeba już włączyć antybiotyk?

L: Różne źródła podają różne widełki – raczej jako orientacyjne zakresy prawdopodobieństwa infekcji bakteryjnej, niż jako sztywne progi. Chodzi bardziej o zobrazowanie pewnego konceptu niż o trzymanie się jednej liczby. Może prześledźmy je sobie po kolei – pamiętaj, wartości podam w miligramach na litr.

S: OK

L: Zacznijmy od początku. Wartości poniżej 3 mg/L uznaje się za prawidłowe. Większość zdrowych dorosłych mieści się właśnie w tym zakresie.

S: A jeśli wynik jest trochę wyższy?

L: Od 3 do 10 mg/L to taki „lekki szum”. Mogą to być niewielkie wzrosty związane z otyłością, paleniem papierosów albo zwykłym przeziębieniem. Często też w sumie nie znajdziemy ewidentnej przyczyny.

S: Czyli nie ma co się tym przesadnie przejmować.

L: Zazwyczaj nie. Schody zaczynają się w przedziale 10–100 mg/L. To sugeruje obecność jakiegoś stanu zapalnego, ale – uwaga – niekoniecznie infekcyjnego, i niekoniecznie bakteryjnego. To taka szara strefa.

S: Czyli tu mogą się mieścić zarówno banalne infekcje wirusowe, jak i początek poważnej choroby bakteryjnej?

L: Właśnie tak. Szczególnie jeśli badanie robimy we wczesnej fazie zakażenia bakteryjnego.

S: A powyżej 100 mg/L?

L: Tak wysokie wartości częściej wskazują na ostre infekcje bakteryjne – sepsę, zapalenie płuc, ropnie czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. To zwykle sytuacje wymagające antybiotykoterapii, a nierzadko także hospitalizacji.

S: Ale mówiłeś wcześniej, że wirusy też potrafią dać wysokie CRP?

L: Tak, klasyczne przykłady to mononukleoza, czy grypa. Pacjent może mieć trzycyfrowe CRP i mimo to nie wymagać antybiotyku, ani szpitala. Dodatkowo mamy jeszcze całą litanię chorób autoimmunologicznych oraz onkologię.

S: No tak, tutaj tym bardziej antybiotyk nie będzie właściwą opcją.

L: Z drugiej strony bakteria też nie zawsze musi oznaczać paniki – CRP rzędu 200 u młodej kobiety z niepowikłanym odmiedniczkowym zapalenim nerek, czy róża u młodego mężczyzny – to sytuacje, w których pacjenta można leczyć w domu skutecznie doustnym antybiotykiem, oczywiście jeśli jest opcja pilnej kontroli w razie pogorszenia.

S: Rozumiem. Czyli wynik trzeba zawsze oceniać w szerszym kontekście klinicznym.

L: Dokładnie. I jeszcze jedna rzecz: im wyższe CRP, tym większe prawdopodobieństwo ciężkiej infekcji bakteryjnej. A wartości powyżej 500 mg/L w 90% wskazują na poważne zakażenie bakteryjne.

S: To już naprawdę robi wrażenie. Vidziałeś kiedyś takie wysokie CRP?

L: Hmmm kilka, może kilkanaście razy…

S: W takim razie czego mogę się spodziewać u pacjenta z wysokim, trzycyfrowym CRP bez objawów infekcji?

L: Możliwości jest naprawdę dużo. Na przykład pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi — zapalenia naczyń, reumatoidalne zapalenie stawów w zaostrzeniu — potrafią mieć bardzo wysokie CRP. Nowotwory to kolejna „bajka”, w której CRP bywa bardzo wysokie, szczególnie w zaawansowanych stadiach. No i oczywiście duże urazy, oparzenia, operacje — tam też CRP może iść w setki.

S: Czyli podsumowując: wysokie CRP bez objawów infekcji nie oznacza, że trzeba włączyć antybiotyk. Ale jeśli mamy pacjenta z gorączką, tachykardią, zaburzeniami świadomości i CRP 120 — to już czerwona flaga.

L: Dokładnie

S: A jak CRP wypada na tle innych markerów zapalenia? Mogę zestawić CRP z innymi wskaźnikami?

L: Bardzo dobre pytanie (z uznaniem). W praktyce porównujemy CRP z leukocytami, OB i — coraz częściej — z prokalcytoniną.

S: No właśnie! Słyszałam, że prokalcytonina jest bardziej swoista dla infekcji bakteryjnej?

L: Zgadza się. Prokalcytonina, w przeciwieństwie do CRP, jest znacznie bardziej swoista dla ciężkich infekcji bakteryjnych — zwłaszcza sepsy i zapalenia płuc. Przy wirusach prawie wcale nie rośnie. W praktyce warto interpretować ją razem z CRP.

S: CRP wysokie, ale prokalcytonina niska — małe prawdopodobieństwo sepsy. BINGO!

L: Dokładnie. Ale… prokalcytonina też nie jest idealna — jest droższa, mniej dostępna i nie zawsze jednoznaczna.

S: A OB? Używa się go jeszcze?

L: OB to raczej relikt sprzed ery CRP. Jest bardzo nieswoiste, rośnie późno i wolno spada — przydaje się głównie do monitorowania przewlekłych chorób zapalnych, jak RZS. Jako ciekawostka mogę powiedzieć, że CRP jest mało przydatne w przypadku tocznia - tu lepiej rzeczywiście sprawdza się OB. W ostrych infekcjach ma ograniczoną wartość.

S: No dobra, a leukocyty?

L: Leukocyty to badanie podstawowe — tanie, szybkie i wciąż bardzo użyteczne. Ale samo w sobie niewystarczające. Neutrofilia może sugerować infekcję bakteryjną, przewaga limfocytów — wirusową, ale to nie jest żelazna reguła. Dlatego najlepiej analizować wszystko w zestawie i, przede wszystkim, w kontekście konkretnego pacjenta. Kończymy?

S: No pewnie