Alkohol w tabletkach? Dlaczego benzodiazepiny tak silnie uzależniają?

Lektor: Dobrze, tak więc tu ma pani maść na te zmiany na udach. Powinna pomóc. Proszę zgłosić się do kontroli za parę dni, jeśli nie będzie poprawy.

Pacjentka: Dziękuję. Doktorze, mam jeszcze jedną sprawę… Potrzebowałabym takie tabletki, tutaj mam zapisane na kartce.

L: Mhm, alprazolam. Z jakiego powodu bierze pani te leki?

P : No… pomagają mi na nerwy. Wie pan doktor, ja jestem taka wrażliwa i roztrzęsiona. Czuję aż ścisk w żołądku.

L: A od kiedy przyjmuje je pani?

P: Hmm… jakoś od trzech lat. Doktor, który przeszedł na emeryturę, zawsze mi je zapisywał. A jak nie on, to ktoś inny.

L: Jak często musi je pani stosować? Widzę, że ostatnia recepta była dwa tygodnie temu.

P : No wie pan… jak jest potrzeba.

L: Jak często ta potrzeba się pojawia?  Codziennie?

P: No, raczej tak. Ja bardzo nerwowa jestem.

L: Czy z powodu tych „nerwów” szukała pani specjalistycznej pomocy? U psychologa albo psychiatry? Te leki nie są przeznaczone do przewlekłego stosowania.

P: Nie, bo one bardzo dobrze działają. Doktorze, proszę tylko o receptę i już mnie nie ma. Jest tam kolejka pacjentów w korytarzu, na pewno bardziej chorych ode mnie.

L: Nie sądzi pani, że przyjmuje ich pani zbyt dużo? Że pojawił się już pewien problem?

P: Dobrze… poszukam w takim razie kogoś, kto będzie chciał mi pomóc!

L: Czuję, że wywiera pani na mnie presję. Nie mam przekonania, że wystawienie dziś recepty jest medycznie uzasadnione. Po prostu martwię się o panią i uważam, że powinniśmy porozmawiać o zażywaniu tych tabletek, od których jest pani prawdopodobnie uzależniona. Chętnie poświęcę pani jeszcze kilka minut, szczególnie że jeden pacjent się nie zjawił.

P: No dobrze.
-------------------------------

Lektor 1: Co to właściwie są benzodiazepiny?

Lektor 2 : O, mam tu definicję! Benzodiazepiny, w USA pieszczotliwie nazywane „benzos”, to klasa leków psychotropowych stosowanych m.in. w łagodzeniu lęku, zaburzeń snu czy napięcia mięśniowego. Mają też wiele zastosowań w leczeniu szpitalnym, np. w anestezjologii.
Działają poprzez oddziaływanie na receptory dla neuroprzekaźnika GABA w mózgu. Powoduje to uwrażliwienie receptora dla tego związku, który jest najważniejszym aminokwasem hamującym w ośrodkowym układzie nerwowym.

L1: Ich efekt bywa niekiedy podobny do działania alkoholu. Alkohol również oddziałuje na układ GABA-ergiczny, choć mniej selektywnie.

L2: Dokładnie. Po osiągnięciu wyższego stężenia we krwi pojawiają się objawy ogólnego zahamowania i rozluźnienia. Pacjent może doświadczać spowolnienia, senności, a przy jeszcze większych dawkach – bełkotliwej mowy, zaburzeń równowagi, a nawet utraty kontroli czy niepamięci.
Niestety, benzodiazepiny bywają też wykorzystywane w celach przestępczych.

L1: Do najpopularniejszych należą diazepam, alpra-zolam czy klona-zepam. Nie będziemy szczegółowo omawiać ich farmako-kinetyki, ale warto wspomnieć, że istnieje też grupa leków działających bardziej wybiórczo na określone podtypy receptorów benzodiazepinowych. U nich dominuje efekt nasenny. Wiesz, o jakie leki chodzi?

L2: Tak, to tzw. „zetki” – najczęściej stosowanym jest zolpidem.

L1 : To co, benzodiazepiny są „spoko”?

L2: Serio? Co to w ogóle za pytanie?

L1: No dobrze, konkretnie: czy są skuteczne, bezpieczne i dobrze tolerowane?

L2: To pytanie jest złożone…
Na pierwszy rzut oka – bierzesz tabletkę i w krótkim czasie odczuwasz poprawę samopoczucia, znika lęk, a niekiedy także objawy psychosomatyczne, jak bóle brzucha. W nocy śpisz jak dziecko.
W leczeniu szpitalnym sprawdzają się w doraźnym opanowaniu lęku, przerywaniu napadów drgawek, sedacji czy radzeniu sobie z pacjentami w silnym pobudzeniu.

L1: Mhm.

L2: Jednocześnie widzę poważne minusy – przede wszystkim ryzyko uzależnienia, z którego bardzo trudno wyjść. Poza tym pacjent może zaniechać szukania prawdziwego źródła problemu. Objawy lęku czy depresji są tłumione, ale ich przyczyna pozostaje nierozwiązana.

L1: Mhm. Warto też wspomnieć, że benzodiazepiny stosuje się w łagodzeniu objawów zespołu abstynencyjnego, głównie po alkoholu.

L2: Dokładnie. Skoro działają na te same receptory GABA-ergiczne, to w pewnym sensie mogą być substytutem alkoholu. Nie oszukujmy się – dla wielu osób funkcjonują właśnie w ten sposób: „alkohol w tabletkach”. Jedna osoba „dla odstresowania” walnie wieczorem kielicha albo piwo, inna – połknie tabletkę alprazolamu.

L1: Przyznam, że to porównanie ma sens. I jedno, i drugie działa przez GABA – hamuje aktywność neuronów, dając spokój, senność i rozluźnienie. Od obu substancji można się uzależnić.
Często zarówno alkohol, jak i benzodiazepiny stają się przykrywką dla głębszych problemów, które powinny być leczone pod okiem terapeuty.
No dobrze, wróćmy do tematu.

L2: Próbując odpowiedzieć na twoje pytanie – tak, benzodiazepiny są skuteczne, działają bardzo szybko, wręcz natychmiastowo. Są też względnie bezpieczne, a na początku terapii działania niepożądane zwykle nie są bardzo nasilone. Pacjent przychodzi wdzięczny…

L1: …po więcej.

L2: Dokładnie. Myślę, że gdybyś był młodą lekarką, która dopiero odkryła te specyfiki i nie znał ich długofalowych konsekwencji, pewnie byś je bardzo polubił. Podobnie jak pacjent… a za chwilę jego rodzina i znajomi.

L1: Czy wiesz, że kilkanaście procent nastolatków do 16. roku życia miało już styczność z benzodiazepinami?

L2: Wow, sporo!

L1: I to często leki wyciągnięte z domowej apteczki – czasem za zgodą rodziców, a czasem zupełnie bez niej.

L2: Zadowoleni pacjenci nierzadko polecają je innym albo wręcz dzielą się tabletkami z bliskimi. I zaczyna się efekt domina.

L1: A tak się dzieje od lat 60. Minęło już kilka dekad, wprowadzono wiele regulacji… Ale czy one naprawdę wyeliminowały problem? Czy jesteśmy dzisiaj mądrzejsi?

L2: Niestety nie. Nadal borykamy się z konsekwencjami boomu na „benzo”.

L1: Dobrze mówisz. Problem jest wielowymiarowy, szczególnie widoczny w POZ-ach. Uzależnieni pacjenci przychodzą po recepty, często wymuszają ich przepisanie, zmyślają objawy albo podsuwają karteczki. Zdarza się, że wysyłają bliskich, by zdobyli lek. A jeśli nie zgodzisz się wystawić recepty – pójdą do innego lekarza.

L2: Niestety, zdarzają się lekarze, którzy ulegają takim naciskom.

L1: Sporo jest też starszych osób, które od lat mają benzodiazepiny przepisywane niemal rutynowo – razem z lekami na nadciśnienie czy cukrzycę. Nie podam ci dokładnych statystyk, ale wystarczy popracować chwilę w przychodni, żeby zobaczyć skalę problemu.

L2: A potem bardzo trudno odstawić takie leki po tylu latach, kiedy ktoś nauczył się w ten sposób radzić sobie ze stresem czy bezsennością.

L1: Dokładnie. Są też osoby, które stosują je do łagodzenia objawów zespołu abstynencyjnego, np. po alkoholu. Nietrudno znaleźć i takich, którzy biorą „benzo” rekreacyjnie – zwłaszcza w połączeniu z innymi używkami. Próby samobójcze z ich wykorzystaniem również nie należą do rzadkości.

L2: „Zasnę i się nie obudzę”…

L1: Na szczęście samo przyjęcie benzodiazepin w większej dawce nie należy do najgroźniejszych zatruć. Jak mówiliśmy – same w sobie są względnie bezpieczne.

L2: Pacjent najczęściej po prostu trochę pośpi…

L1: …co nie oznacza, że nie może to być groźne. Szczególnie w połączeniu z alkoholem czy opioidami, gdy rośnie ryzyko depresji ośrodka oddechowego albo zachłyśnięcia.

L2: Słyszałem, że istnieje też czarny rynek benzodiazepin. Pacjenci chodzą od lekarza do lekarza, proszą o nowe recepty, a potem sprzedają te leki tym, którzy nie są tak „obrotni”.

L1: Tak, to prawda.

L2: Ale skoro wspomnieliśmy na początku o zaletach tych leków, to skąd wynikają te wszystkie problemy? Gdzie tkwi haczyk?

L1: W ich wysokim potencjale uzależniającym. Dlatego lista wskazań do stosowania jest krótka, a czas terapii ściśle ograniczony.

L2: Od dwóch do czterech tygodni…

L1: I to uwzględniając okres odstawiania! Benzodiazepiny znajdują się na liście najbardziej uzależniających substancji – obok opioidów, kokainy czy alkoholu. Po trzech miesiącach regularnego stosowania uzależnia się już jedna na cztery osoby, a wraz z wydłużaniem tego czasu odsetek ten rośnie. Długotrwałe przyjmowanie prowadzi do rozwoju tolerancji, wymuszającej zwiększanie dawek, oraz do pojawienia się nowych objawów – czy to wynikających z toksyczności, czy też epizodów zespołu odstawiennego.

L2: Czyli rozumiem, że tych leków nie można tak po prostu nagle odstawić?

L1: Oj nie. Zespół abstynencyjny potrafi być bardzo uciążliwy, a nawet zagrażać życiu. Objawy są tym silniejsze, im większy stopień zależności. Szczególnie niebezpieczne jest to u osób starszych – u nich, ze względu na gorszą wydolność organizmu, benzodiazepiny łatwiej się kumulują.

L2: Trzeba więc być bardzo ostrożnym.

L1: Objawy odstawienne pojawiają się zwykle do 4 dni od zaprzestania przyjmowania leku, choć w przypadku preparatów długodziałających – jak diazepam – mogą wystąpić nawet po kilku tygodniach. Co istotne, są one w dużej mierze przeciwieństwem efektów działania leku.

L2: Czyli rośnie lęk, pojawia się niepokój, problemy ze snem, drżenia mięśniowe i wzmożone napięcie…

L1: Tak. A w cięższych przypadkach dochodzą jeszcze wymioty, tachykardia, spadki ciśnienia, bóle głowy, pobudzenie. Bywają też zaburzenia świadomości, omamy, urojenia, a nawet drgawki.

L2: Dlatego odstawianie benzodiazepin u osób uzależnionych musi być prowadzone bardzo ostrożnie – z powolną redukcją dawki.

L1: Na przykład o około 25% co tydzień.

L2: No dobrze. To w takim razie – jakie są główne wskazania do stosowania tych leków? U kogo powinniśmy szczególnie uważać i 20 razy się zastanowić, zanim je włączymy? Jakie środki ostrożności trzeba zachować?

L1: Zacznijmy od wskazań. Benzodiazepiny powinny być stosowane wyłącznie krótkotrwale, wspomagająco – w nagłych kryzysach życiowych, w sytuacjach medycznych wymagających pilnej interwencji, przy krótkotrwałej bezsenności czy w ramach premedykacji przed zabiegami. Nie są natomiast zalecane w długotrwałym leczeniu zaburzeń, szczególnie gdy problem ma charakter przewlekły – na przykład trudna sytuacja rodzinna czy nierozwiązane konflikty. W takich okolicznościach pacjent łatwo może „utknąć” w błędnym kole: doraźna ulga z tabletek zamiast realnej pracy nad problemem.

L2: Tak sobie myślę, że najważniejszym elementem terapii jest w ogóle decyzja, czy ją zaczynać.

L1: Dokładnie! Świetna uwaga. Musimy pamiętać, że działanie benzodiazepin jest jedynie czasowe i zależne od ich obecności we krwi, a z czasem zapotrzebowanie rośnie. One nie rozwiązują przyczyny problemu – maskują tylko objawy.
Jeśli równolegle z przyjmowaniem leku nie następuje progres w pracy nad źródłem trudności, to po kilku miesiącach czy latach pacjent nadal będzie miał te same objawy, z którymi zgłosił się na początku. Z tą różnicą, że dodatkowo nie będzie w stanie funkcjonować bez tabletek – będzie nimi zatruty i cierpiący, zarówno z powodu pierwotnych objawów, jak i nowych, odstawiennych.

L2: Zamiast wyleczenia efektem będzie obraz kliniczny wzbogacony o nowe dolegliwości.

L1: Kolejną grupą, u której należy unikać benzodiazepin, są osoby chorujące psychicznie – z depresją, zaburzeniami lękowymi czy psychozami. Oczywiście w ostrej fazie objawów czasowe włączenie może być wskazane, ale zawsze pod ścisłą kontrolą specjalisty.

L2: Przepisanie leku „tak po prostu” wiąże się z ryzykiem, że pacjent zrezygnuje z dalszego kontaktu z psychiatrą i będzie zdobywał tabletki na własną rękę.

L1: Następną grupą, u której nie powinno się stosować benzodiazepin – nawet jeśli teoretycznie widzisz wskazania – są osoby ze skłonnościami do uzależnień albo już uzależnione od innych substancji.

L2: Tu przyczyna jest raczej oczywista.

L1: Zgadza się.

L2: To jak postępować z takimi pacjentami?

L1: Po pierwsze – zawsze weryfikuj zasadność przepisania. Nie rób z benzodiazepin tematu tabu, pytaj też o inne uzależnienia. A jeśli już decydujesz się na lek, wypisz najmniejszą możliwą ilość – maksymalnie jedno opakowanie.

L2: Kumam.

L1: Niech zapali ci się czerwona lampka, gdy pacjent sam prosi o benzo, albo „nagle” przypomina sobie o nich pod koniec wizyty – to bardzo często rzeczywisty powód przyjścia.

L2: No dobra, a co z pacjentami już uzależnionymi, biorącymi duże dawki? Przecież nie można ich odstawić z dnia na dzień. Objawy odstawienne mogą być nie do wytrzymania, a czasem nawet zagrażają życiu.

L1: Leki te da się – i należy – odstawić, nawet u osób starszych. Ale wymaga to ogromnej współpracy pacjenta, dyscypliny i motywacji oraz szybkiego dostępu do specjalistycznej opieki. W warunkach ambulatoryjnych bywa to praktycznie niemożliwe.

L2: Czyli optymalnie – ośrodki detoksykacyjne?

L1: Tak byłoby najlepiej. Jeśli pacjent odwleka decyzję o detoksykacji i co chwilę przychodzi po recepty, należy z nim jasno omówić warunki dalszej współpracy – a czasem wręcz zakończyć tę współpracę. Trzeba pamiętać, że przedłużający się nałóg jest wyniszczający – nie tylko zdrowotnie, ale też zawodowo i rodzinnie. I tym bym zakończył ten temat.

L2: Super, dzięki. A słuchaj… przepisałbyś mi receptę na lek na uspokojenie?

L1: Zostawię to bez komentarza.