Rak płuca - co lekarz powinien o nim wiedzieć?

L: A, to niepokojące, nie powinno się tak dziać. Gorączkuje pan?

P: Raczej nie, nie wiem, nie mierzyłem temperatury.

L: A Może jakieś duszności, albo bóle w klatce piersiowej się pojawiły?

P: Nieee… raczej też nie.

L: A czy coś pana boli? Może głowa, brzuch?

P: No pani doktor, ten bark najgorzej. No i kości mnie bolą - raz noga, raz ręka, innym razem plecy - ale myślę, że to przez wiek.

L: A ten bark, w którym miejscu boli?

P: Hmmm… tak tutaj, cały, głównie jak ruszam. Ale nie uderzyłem się, ani nic, mówię pani.

L: Mhm, czy pogorszyła się panu w ostatnim czasie tolerancja wysiłku? Męczy się pan bardziej przy wchodzeniu po schodach?

P: Nie zauważyłem, ale ja raczej mało chodzę.

L: A schudł Pan w ostatnim czasie jakoś niezamierzenie?

P: A wie Pani, no faktycznie, spodnie zrobiły się luźniejsze, i rzeczywiście schudłem jakieś chyba z 10 kilo w ostatnie pół roku. Ucieszyłem się, bo brzucha była za dużo…

L: Ale rozumiem, że nie odchudzał się pan?

P: Nie, nieee… Ale stresu miałem dużo! Dom sprzedawaliśmy.

L: Eh…

Lektor: W badaniu pacjent w stanie ogólnym dobrym, podstawowe parametry krytyczne w zakresie normy. Bark bez deformacji, bez ewidentnej patologii na podstawie badania klinicznego, palpacyjnie niebolesny - za to bolesny głównie przy ruchach. Osłuchowo szmer pęcherzykowy, pojedyncze trzeszczenia u szczytu lewego płuca, serce miarowe, bez szmerów. Węzły chłonne nadobojczykowe powiększone po lewej stronie. Uwagę badającej lekarki zwróciło opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy oraz zapadnięcie gałki ocznej w oczodole lewym.

W RTG płuc uwidoczniono owalne zacienienie w szczycie lewego płuca z ogniskiem niedodmy.

L2: 60-letni mężczyzna, pali “od dziecka”, guzek w płucu… który zapewne w toku dalszej diagnostyki okaże się rakiem w zaawansowanym stadium, z przerzutami. Tak myślę, skoro pacjent ma objawy ogólne oraz prawdopodobnie te, które wynikają z miejscowego zaawansowania. Historia jakich wiele… Co myślisz?

L1: Masz rację, rak płuc jest najczęstszą przyczyną śmierci z powodu nowotworów zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Najważniejszym winowajcą jest oczywiście tytoń, dotyczy to również biernych palaczy. Patrząc na statystyki CBOSu - papierosy w Polsce regularnie pali co czwarty dorosły! Śmiało można powiedzieć, że promocja zdrowia kuleje i nadal jest bardzo niska świadomość szkodliwości palenia. Nowotwory, miażdżyca, POChP - to tylko początek listy. Niewielu pacjentów leczy się z nikotynizmu.

Istotnymi czynnikami ryzyka raka płuca oprócz palenia są również czynniki genetyczne, narażenie zawodowe na przykład na azbest, ale również wszechobecny smog!

L2: “Little węgiel never killed nobody”

L1: Rocznie w kraju nad Wisłą rozpoznaje się przeszło 20 tysięcy nowych zachorowań. Choroba ta zabija szybko i skutecznie. Na stu chorych - 5 lat przeżyje kilkanaście procent… Mimo naprawdę grubych miliardów jakie wydajemy na “próby” diagnostyki i leczenia.

Przejdźmy może do omówienia nieco biologii tego raka.

L2: Chętnie!

L1: Zgodnie z ogólną definicją raka - transformacji złośliwej ulegają komórki nabłonkowe. W przypadku raka płuca jest to nabłonek z drzewa oskrzelowego. Nabłonek składa się z różnego rodzaju komórek o różnych funkcjach i innym “pochodzeniu” ewolucyjnym, stąd różne raki będą miały inne cechy. Histologicznie dzielimy raka płuc na dwa główne rodzaje mające dość odmienny przebieg kliniczny i właściwości biologiczne. Czy wiesz, jaki podział mam na myśli?

L2: Domyślam się, że chodzi o raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego, ten drugi jest częstszy, około 8/10 przypadków.

L1: Masz rację, zdecydowanie częstszy jest rak niedrobnokomórkowy. W porównaniu do raka drobnokomórkowego raki niedrobnokomórkowe przebiegają mniej dynamicznie, objawy pojawiają się późno - często, gdy za późno jest również na leczenie. No i raki niedrobnokomórkowe słabiutko reagują na chemioterapię, dlatego leczeniem jest przede wszystkim zabieg operacyjny, który możliwy jest tylko we wczesnych stadiach zaawansowania - u połowy z tej grupy udaje się osiągnąć trwałą remisję. Dwa najważniejsze podtypy raka niedrobnokomórkowego to rak płaskonabłonkowy oraz gruczołowy. Który jest częstszy, zapytasz? - To się zmienia i zależy od badań i populacji badanej, w Polsce raczej przewagę ma gruczołowy.

L2: A rak gruczołowy czymś się różni od płaskonabłonkowego?

L1: Tak. Z tych dwóch rak gruczołowy jest gorszy, ponieważ częściej niż rak płaskonabłonkowy daje przerzuty drogą krwi, w tym do mózgu. Rozsiew nowotworu stwierdzany jest u jednego na trzech chorych. Aha, no i jest jeszcze jeden podtyp raka niedrobnokomórkowego - rak wielkokomórkowy, stanowi kilka procent i ma podobny przebieg kliniczny do raka gruczołowego, jednak jest jeszcze bardziej agresywny. Najczęściej spotkasz się, tak jak mówiliśmy, z gruczołowym i płaskonabłonkowym.

L2: Okej… To były raki niedrobnokomórkowe… A rak drobnokomórkowy jest jakby przeciwieństwem, prawda?

L1: Można tak powiedzieć. Rak drobnokomórkowy przebiega dynamicznie i szybko staje się chorobą ogólnoustrojową, szybko daje objawy i niestety szybko zabija. Przerzuty odległe stwierdzamy u co drugiego pacjenta w chwili rozpoznania.

L2: Dość charakterystyczne są też chyba dla niego zespoły paranowotworowe.

L1: Fajnie, że o tym pamiętasz, powiemy sobie o nich jeszcze. Wynikają one z tego, że rak drobnokomórkowy ma pochodzenie neuroendokrynne i “lubi” wydzielać różne substancje.

Poza tym ma większą frakcję komórek proliferujących i krótszy cykl podziałowy, dlatego chemioterapia jest podstawową metodą leczenia. Choć często uzyskuje się remisje, są one jednak nietrwałe, bo zwykle znajdzie się jakaś populacja komórek opornych na chemię. Metody leczenia miejscowego, takie jak chirurgia lub radioterapia, nawet we wczesnych stopniach zaawansowania poza nielicznymi przypadkami nie prowadzą do wyleczenia.

L2: Ok! To mamy “overwiew”, możemy przejść do objawów.

L1: Pasuje. Tak jak sobie powiedzieliśmy. Rak płuca najczęściej jest bezobjawowy, przez co rozpoznawany jest późno, gdy są już przerzuty. A gdy już się “postanowi” objawić, to zwykle kaszlem, albo zmianą jego charakteru, dusznościami…

L2: Kaszel, duszności… Czyli w sumie nic zaskakującego u palacza, który dodatkowo ma np. POChP.

L1: Mhm. Inne objawy to ból w klatce piersiowej, na przykład o charakterze opłucnowym, krwioplucie, czy nawracające zapalenia płuc.

L2: Hmmm, te objawy już bardziej sugerują nowotwór, chociaż również niespecyficzne… ale u naszego pacjenta guz objawił się zupełnie inaczej, prawda?

L1: Tak. Guz Pancoasta, czyli taki, który lokalizuje się w szczycie płuca i który akurat rozwinął się u naszego pana Kosty, stanowi kilka procent wszystkich nowotworów płuc. Nowotwór ten jeszcze rzadziej daje objawy pulmonologiczne jak duszność czy kaszel, więc jest jeszcze później wykrywany. W miarę jak nieproszony lokator się rozrasta, zaczyna naciekać różne sąsiednie struktury - splot ramienny - pojawiają się więc bóle barku czy osłabienie siły mięśniowej.

L2: Stąd w pierwszej kolejności pacjent może być odesłany do ortopedy czy neurologa…?

L1: Taa. Do którego na wizytę będzie czekał kilka miesięcy… Niestety tak się też zdarza. Czasem może pojawić się chrypka przy nacieczeniu nerwu krtaniowego wstecznego, albo dysfagia w przypadku zajęcia przełyku. Innym objawem charakterystycznym dla guza Pancoasta może być zespół Hornera, czyli zespół objawów wynikających z uszkodzenia współczulnego unerwienia oka między okiem a pniem współczulnym. Typowe objawy to anizokoria - zwężenie źrenicy oka po stronie uszkodzenia, gdyż porażony jest rozwieracz źrenicy. Pozostałe objawy to zwężenie szpaty powiekowej i cofnięcie gałki ocznej spowodowane osłabieniem mięśni tarczkowych górnych i dolnych oraz porażeniem mięśnia oczodołowego, również unerwionych współczulnie.

L2: Miosis, ptosis, enopthalmus! A powiemy sobie jeszcze parę słów o objawach “odległych” i tych ogólnych?

L1: No jasne. Objawy ogólne jak już sobie powiedzieliśmy w większości przypadków występują jak już choroba jest zaawansowana, gdy organizm staje się wyniszczony. Mamy wtedy postępujące osłabienie - wynikające przede wszystkim z krążących cytokin prozapalnych jak interleukina-6. Poza tym - przerzuty odległe - na przykład do węzłów chłonnych. Z tych, które możemy wyczuć palpacyjnie, w raku płuc będą to najczęściej węzły nadobojczykowe szyjne lub pachowe… inne pokażą się w badaniach obrazowych…

A jeśli pojawią się meta w OUN, to jak się objawią?

L2: Napadem drgawkowym, bólami głowy, wymiotami, i pewnie najróżniejszymi objawami ogniskowymi - jak osłabienie siły mięśniowej w kończynie albo zaburzeniami równowagi.

L1: Świetnie. Rak płuc “lubi” jeszcze przerzutować do kości, wtedy pojawić się mogą złamania patologiczne. Nooo i do tego cała lista zespołów paranowotworowych… Czyli objawów niezwiązanych z miejscowym wzrostem tylko reakcją autoimmunologiczną na krążące antygeny nowotworu albo wydzielaniem przez guza jakiś hormonów. Reakcje paranowotworowe są stosunkowo częste w rakach drobnokomórkowych. Znasz jakieś zespoły “paraneo”?

L2: Oczywiście…

L1: Więc?

L2: Czekaj… SIADH! - zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny.

L1: Tak jest, do najczęstszych zespołów paraneo należy właśnie SIADH. Nadmiar wazopresyny nasila zatrzymywanie wody w organizmie, przy normalnym wydalaniu sodu, czego skutkiem jest hiponatremia, hipoosmolalność osocza i duża osmolalność moczu.

L2: Zapamiętam.

L1: Ogólnie w nowotworach dość często spotkać możesz też hiperkalcemię, jeśli pojawia się ona wskutek wydzielania peptydu parathormonopodobnego, to nazywamy ją wtedy humoralną hiperkalcemią nowotworową. Z innych zespołów paraneoplastycznych w raku płuca może też na przykład pojawić się zespół Cushinga wskutek nadmiaru ACTH, zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, zapalenia naczyń i choroby reumatologiczne jak twardzina.

L2: Wymieniać byśmy mogli pewnie jeszcze dość długo.

L1: Dokładnie, dlatego przejdziemy dalej. Powiedzieliśmy sobie z grubsza o objawach, możemy przejść do diagnostyki!

L2: Mi pasuje! Chętnie dowiem się, kiedy pacjent wymaga tomografii, kiedy bronchoskopii…

L1: Ok, powiemy sobie to tym, ale co na początek?

L2: Myślę, że u każdego pacjenta z podejrzeniem raka płuca zanim wejdziemy z zaawansowaną diagnostyką, dobrym pomysłem jest rentgen klatki.

L1: Ok, rzeczywiście dobry pomysł, jest to łatwo dostępne i tanie badanie. Może nam pokazać nowotwór bezpośrednio jako guz w miąższu płucnym lub pośrednio na przykład poprzez niedodmę, jaką wywołuje. Czasem znajdziemy powiększone węzły chłonne wnęk i śródpiersia, płyn w jamie opłucnej, jednostronne uniesienie przepony w wyniku jej porażenia, zmiany wskazujące na bezpośrednie naciekanie lub przerzuty w kościach. A co, gdy nic specjalnego nie znajdujesz w rentgenie? Wykluczamy raka?

L2: Nie, w żadnym wypadku!

L1: Czułość rentgena dla objawowego - zaznaczam objawowego raka - nie przekracza 80%, nie jest to niestety idealne badanie…

L2: Kolejnym krokiem będzie więc tomografia?

L1: Tak. Tomografia komputerowa to podstawowe badanie do oceny miejscowego zaawansowania nowotworu i powiększenia węzłów chłonnych. Z innych badań obrazowych stosuje się PET, który pozwala na dokładną ocenę pod kątem przerzutów, a w połączeniu z tomografią pozwala na przykład na dokładne zaplanowanie radioterapii.

L2: Okej, a rezonans? Ma zastosowanie?

L1: Oczywiście. Jest przydatny w ocenie niektórych lokalizacji guza, np. w sąsiedztwie kręgosłupa czy w szczycie płuca, dodatkowo wykonuje się MR głowy celem oceny, czy nie ma przerzutów.

L2: Rozumiem! No dobra, ale i tak, żeby postawić rozpoznanie, musimy mieć hist-pat, prawda?

L1: Masz rację. Materiał do badania można pobrać podczas bronchoskopii, pobiera się wtedy wycinki z guza lub bada materiał z popłuczyn oskrzelowych. Można też zrobić podczas tego badania biopsję pod kontrolą USG.

L2: A jeśli zmiana jest niedostępna, bo znajduje się na obwodzie płuc?

L1: To pobranie następuje bezpośrednio przez klatkę piersiową z wykorzystaniem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej…

A brak uzyskania rozpoznania mniej inwazyjnymi metodami skutkuje koniecznością pobrania go… bardziej inwazyjnymi metodami.

L2:: Torakoskopia i w dalszej kolejności torakotomia?

L1: Zgadza się…

L2: No dobrze, powiedzieliśmy sobie jakie są metody diagnostyki… ale nurtuje mnie co ma w takim razie zrobić taki lekarz pierwszego kontaktu, który nie ma za bardzo narzędzi diagnostycznych do wykrywania raka płuc? Rentgen jest “taki se”, markerów nowotworowych z krwi na razie nie ma, objawy występują późno.

L1: Na chwilę obecną polski rodzinny ma niejako związane ręce. To, co może zrobić, to edukować pacjentów i leczyć nikotynizm. Musi mieć wyczulony “zmysł onkologiczny”, na nawet subtelne objawy sugerujące nowotwór, jak zmiana charakteru kaszlu. Może wykonać rentgen, a w razie wskazań kierować do pulmonologa, który zleci tomografię lub może od razu uruchomić szybką ścieżkę onkologiczną.

L2: A badania przesiewowe? Niskodawkowa tomografia płuc?

L1: Fajnie, że o tym mówisz, rzeczywiście są dowody, że to badanie u ściśle wyselekcjonowanych grup palaczy zmniejsza śmiertelność z powodu raka płuca. W przeszłości były próby wykonywania przesiewu w oparciu o rentgen albo badanie plwociny i okazały się one… niezbyt skuteczne. Program wykorzystujący niskodawkową TK jest jednak na tę chwilę w powijakach. Poza tym tomografia nie spełnia wszystkich cech badania przesiewowego - nie jest tania ani łatwo dostępna, nie do końca też bezpieczna - jest to jednak jakaś dawka promieniowania. Co jeszcze istotne - badanie to generuje dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich, czyli różnych zmian z różnym znaczeniem klinicznym, z koniecznością dalszej inwazyjnej diagnostyki lub kontroli.

L2: A jak już jesteśmy przy przypadkowo wykrytych zmianach. Co jeśli pacjent nie ma objawów, a w badaniu obrazowym - guzek!

L1: Świetne pytanie, na które niestety nie dostaniesz jednoznacznej odpowiedzi Postępowanie u chorych z guzkami płuc trzeba dopasować do okoliczności, w których je wykryto oraz kontekstu klinicznego. Wszystko ma znaczenie - powód wykonania badania, to, ile chory ma lat, jakie ma objawy, jakie ma czynniki ryzyka nowotworu oraz jak duży jest guzek i jakie ma cechy wskazujące na złośliwy charakter w wykonanym badaniu obrazowym. Istnieje szereg wytycznych podsuwających algorytmy postępowania. Nie chcę omawiać tego teraz, bo to rozmowa na cały osobny podcast, jednak odeślemy naszych słuchaczy zainteresowanych tematem do wytycznych British Thoracic Society.

L2:Uff. Czy my chcemy omawiać jeszcze leczenie?

L1: Uważam, że to by było z a dużo, zwłaszcza, że temat mocno specjalistyczny - sposób leczenia określa się u każdego pacjenta indywidualnie najlepiej w trakcie konsylium z udziałem specjalistów - między innymi chirurgii klatki piersiowej, radioterapii, onkologii i diagnostyki obrazowej. No i oczywiście wszyscy palący chorzy powinni otrzymać poradę antynikotynową i pomoc w wyjściu z nałogu. To tyle!

L2: Dzięki! To co, idziemy na fajkę? Ała! Żartowałem!

Zapamiętaj!

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Większość przypadków związana jest z paleniem tytoniu.

Ponieważ rak płuca jest skąpoobjawowy, często wykrywany jest w zaawansowanym stadium, gdy możliwości skutecznego leczenia są niewielkie.

Do najczęstszych objawów należy duszność i kaszel. Inne objawy mogą wynikać z uogólnienia choroby lub zespołów paranowotworowych.