Niemowlę z napadowym płaczem, wymiotami, podkurczaniem nóżek i stolcem o wyglądzie malinowej galaretki - Wgłobienie jelita!

L1: I jak tam, wiesz już, jaka to będzie diagnoza?

L2: Wiem!

L1: No więc?

L2: Wgłobienie jelita!

L1: Brawo! Jednak będą z ciebie ludzie!...

L2: Hehe.

L1: … Wgłobieniem określamy przemieszczenie bliższego odcinka jelita do światła jego części dystalnej, zgodnie z perystaltyką – tak dzieje się najczęściej. Odwrotna sytuacja z wpukleniem proksymalnie jest raczej kazuistyczna. Jeśli chodzi o mechanizm wgłobienia… możesz go sobie wyobrazić jak składanie rurki teleskopowej – jeden fragment wchodzi w drugi. Wgłobienie to najczęstsza przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci. Co nie oznacza, że choroba nie występuje u dorosłych…

L2: Mimo wszystko w większości zajmują się nią chirurdzy dziecięcy…

L1: Pewnie! Częstość wgłobienia w naszym kraju wynosi około cztery na tysiąc żywo urodzonych dzieci.

L2: Całkiem sporo; to będzie w takim razie jedno na dwieście pięćdziesiąt dzieci.

L1: To prawda. A więc każdy lekarz pierwszego kontaktu, a szczególnie pracujący z dziećmi, powinien mieć przynajmniej podstawowe pojęcie na temat tej jednostki chorobowej, żeby nie opóźniać rozpoznania oraz jak najszybciej wdrożyć leczenie.

L2: Zgadzam się!

L1: Do wgłobienia może dojść w każdym odcinku jelit, jednak w ośmiu na dziesięć przypadków ma ono miejsce w okolicy zastawki Bauhina.

L2: Czyli tam, gdzie jelito cienkie się kończy i przechodzi w grube... Wiemy, jak dochodzi do wgłobienia?

L1: Niestety najczęściej nie. Chociaż… spotkałem się ze źródłami próbującymi wyjaśnić patomechanizm w dość ciekawy sposób. Mianowicie: u dzieci przyczyną może być powiększenie śluzówkowych grudek limfatycznych, zwanych kępkami Peyera, których dużo znajduje się w jelicie cienkim. Powiększają się one na skutek reakcji układu odpornościowego, na przykład w odpowiedzi na rota- czy adenowirusy, które często są wykrywane podczas wgłobienia. Obrzęk kępek Peyera sprawia, że zaczynają one wystawać, w wyniku czego mogą ulec zakleszczeniu przez dalszy fragment ściany jelita. Co dzieje się później? Ruchy perystaltyczne powodują pociągnięcie zakleszczonych kępek, a to może zapoczątkować wgłobienie. Następnie, wraz z ruchami perystalstycznymi, „wciągnięty” fragment jelita przesuwa się dalej. Jeśli proces postępuje, to całość przemieszcza się ostatecznie aż do nadbrzusza wzdłuż przebiegu wstępnicy.

L2: Mega ciekawe, a u dorosłych co się dzieje? U nich chyba wgłobienie jest wtórne do jakiejś patologii czy zabiegu?

L1: Tak! Do wgłobienia może doprowadzić u nich na przykład polip, jakaś anomalia anatomiczna, tłuszczak czy uchyłek Meckela…

L2: Okej.

L1: … Obraz kliniczny może być wtedy bardzo zróżnicowany i niespecyficzny. Dużą rolę odgrywa wywiad – może się w nim pojawić na przykład niedawna operacja na jelitach. W dalszej części podcastu skoncentrujemy się więc na dzieciach i typowym obrazie klinicznym. Czy wiesz, jak się objawia wgłobienie jelit?

L2: Z tego co pamiętam, wgłobienie podejrzewamy w przypadku wystąpienia dwóch typowych objawów: bólu brzucha i wymiotów.

L1: Tak jest, jednak chyba zgodzisz się ze mną, że to szalenie nieprecyzyjne objawy i mogą wystąpić w dziesiątkach jednostek chorobowych?

L2: No… racja…

L1: Szczyt zapadalności na wgłobienie przypada pomiędzy trzecim a dziewiątym miesiącem życia. Jak się domyślasz, niemowlęta nie powiedzą, że boli je brzuch…

L2: Ano prawda. Pewnie prędzej rodzice zauważą coś nietypowego – niepokój u dziecka, pocenie się… podkurczanie nóżek… no i wymioty!

L1: Właśnie! Mogą być też zaniepokojeni nieukojonym płaczem, a jeśli choroba postępuje, to pogarszającym się stanem ogólnym. U starszych dzieci bywa łatwiej, bo będą w stanie powiedzieć lub pokazać, że boli brzuszek. Dość charakterystyczną cechą jest to, że ten ból występuje w napadach trwających kilka minut z kilkudziesięciominutowymi przerwami – co ma związek z perystaltyką jelit. W tych przerwach dziecko może wydawać się całkowicie zdrowe, a to potrafi wywieźć nieświadomego lekarza na manowce. Wraz z rozwojem choroby odstępy pomiędzy napadami ulegają skróceniu.

L2: Ciekawe. Zawsze tak jest?

L1: Nie… nie słyszałeś na studiach, że w medycynie nie ma nigdy stu procent? Czasem ból będzie po prostu ciągły…

L2: Rzeczywiście rozpoznanie może być trudne… Zwłaszcza w przypadku, gdy ból brzucha i wymioty nałożą się na jelitówkę rotawirusową, która może poprzedzać wgłobienie.

L1: Naturalnie! No i jest jeszcze jeden dość charakterystyczny objaw, który mogą zauważyć rodzice.

L2: Malinowa galaretka!

L1: Czyli obecność krwi w stolcu o tym charakterystycznym wyglądzie! Rzeczywiście jest to coś, co mocno niepokoi rodziców i zwykle stanowi powód wizyty w szpitalu. Brak „malinowej galaretki” nie wyklucza jednak wgłobienia. Obecność krwi jest stosunkowo późnym objawem i wskazuje na zaburzenie ukrwienia jelita spowodowane zadzierzgnięciem krezki wgłobionego odcinka.

A co w badaniu przedmiotowym?

L2: Hmmm, myślę że podczas napadów bólu brzuch będzie napięty i bolesny, niekiedy z objawami otrzewnowymi, jeśli dojdzie do zapalenia otrzewnej?

L1: Dobry traf. Z kolei pomiędzy napadami brzuch może być miękki i wtedy w prawym śródbrzuszu lub nadbrzuszu powinieneś wybadać dość charakterystyczną rzecz, a mianowicie twardy obły kiełbaskowaty opór.

L2: To właśnie wgłobione jelito?

L1: Zgadza się. Z ciekawostek: jest jeszcze objaw Dance’a – to tak bardziej pod pytania testowe.

L2: O, nie słyszałem.

L1: Skoro w jednym miejscu jelito się wgłobiło i się przemieściło, to znaczy, że w innym miejscu go nie ma. W prawym podbrzuszu niekiedy możesz więc wybadać „dołek”.

L2: O, ma to sens, ciekawe. To jak, mamy omówione objawy i badanie?

L1: Prawie… co powiesz o per rectum?

L2: Hmm… faktycznie… pacjenta z takim bólem brzucha należałoby zbadać palcem przez odbyt… no, możemy stwierdzić treść o wyglądzie malinowej galaretki, coś więcej wnosi nam to badanie?

L1: Tak, we wgłobieniu mogą być obecne też inne znaleziska. W bardzo zaawansowanych przypadkach możesz wyczuć wgłobiony fragment jelita. Są opisywane nawet case’y wypadnięcia jelita przez odbyt – choć ja nigdy tego nie widziałem.

L2: O kurde, grubo.

L1: No i w dalszej kolejności nierozpoznane i nieleczone wgłobienie prowadzi do martwicy odcinka jelita, jego przedziurawienia, a w efekcie – do rozlanego zapalenia otrzewnej i wstrząsu septycznego.

L2: Masakra. Pewnie przed erą skutecznej diagnostyki i leczenia rozlane zapalenie otrzewnej było często obserwowane.

L1: Znalazłem informacje w literaturze, że śmiertelność z powodu wgłobienia początkowo mogła wynosić nawet siedemdziesiąt procent. Dopiero przełomowa publikacja ikony światowej chirurgii, profesora Hirschsprunga, z 1876 roku, spowodowała zmniejszenie śmiertelności do trzydziestu procent. Profesor zaproponował wtedy terapeutyczny wlew doodbytniczy. Aktualnie udało się zredukować śmiertelność do mniej niż jednego procenta.

L2: Niesamowite. I to się nazywa sukces medycyny!

L1: A jak! No dobrze, to przejdźmy teraz do tych niesamowitych osiągnięć medycyny i omówmy dokładniej diagnostykę i leczenie. Jak potwierdzić diagnozę, gdy mamy podejrzenie wgłobienia?

L2: USG!

L1: Oczywiście! USG, jako badanie łatwo dostępne, tanie i nieszkodliwe, często jest wykonywane u dzieci z ostrym bólem brzucha. W przypadku podejrzenia wgłobienia jest badaniem z wyboru; jego czułość sięga stu procent, pod warunkiem, że głowicę trzyma doświadczona osoba.

L2: Z tego, co pamiętam, to w USG stwierdza się obraz tarczy strzelniczej.

L1: Tak – zwykle tam, gdzie przemieszcza się wgłobione jelito, w prawym nadbrzuszu. Za ten obraz odpowiada przekrój sonograficzny dwóch warstw ściany jelita. Włączając doppler, można ocenić zaburzenia ukrwienia.

L2: A rentgen jest przydatny?

L1: Skuteczność rentgena przeglądowego brzucha można porównać do rzutu monetą. Wykryje wgłobienie w pięćdziesięciu procentach przypadków. Będą wtedy widoczne oznaki niedrożności przed miejscem blokady – czyli będziesz miał do czynienia z rozdętym jelitem cienkim, stwierdzisz brak gazu w jelicie grubym.

L2: No dobra, a tomografia?

L1: TK nie robi się rutynowo – jest to badanie trudniej dostępne i naraża pacjenta na promieniowanie oraz ewentualne powikłania związane z podaniem kontrastu. Zarezerwowane jest dla wyjątkowych przypadków, kiedy jego wykonanie może się okazać niezbędne do podjęcia kluczowej decyzji, na przykład przy mocno niejasnym obrazie klinicznym.

L2: Kumam. Zakładam też, że diagnostyka laboratoryjna nie jest w żaden sposób swoista.

L1: Nie jest, w zależności od nasilenia choroby i rozwoju zapalenia otrzewnej możesz stwierdzić podwyższenie markerów zapalnych, no i oczywiście służy do ewentualnej diagnostyki różnicowej.

L2: Okej… To załóżmy, że mam diagnozę wgłobienia – i co dalej? Chyba kieruję takiego pacjenta, czy właśnie dziecko, na oddział chirurgii? Nawodnienie, leczenie ewentualnej sepsy i przygotowanie do zabiegu?

L1: Brawo, właśnie tak. Warto jeszcze podać antybiotyk obejmujący beztlenowce, oznaczyć grupy krwi - z myślą o możliwej operacji, a jeśli występuje duże zaleganie treści w żołądku z wymiotami, to warto wprowadzić sondę żołądkową w celu odbarczenia i chronienia przed zachłyśnięciem, no i mieć w razie potrzeby dostęp do sali operacyjnej.

L2: Zapamiętam. A powiedz mi, czy w pierwszym rzucie, zanim chirurg chwyci za skalpel, stosuje się wlewki doodbytnicze, jeśli tylko nie ma do tego przeciwwskazań?

L1: O, miło mi, że uważnie słuchałeś. Rzeczywiście to, jaką metodę leczenia zastosujemy, zależy od wielu czynników. Między innymi od stanu klinicznego pacjenta, dostępności różnych metod, doświadczenia personelu leczącego… W próbach odgłabiania stosuje się wlewy kontrastowe pod kontrolą rentgena. Początkowo widać wtedy wypełnienie jelita grubego, a przy skutecznym odgłobieniu kontrastem wypełnia się również jelito cienkie.

L2: Hm… i to jest bezpieczne? A co, jeśli doszło do martwicy i perforacji, a kontrast wyleje się do otrzewnej?

L1: No, w przeszłości rzeczywiście był to duży problem, kontrast wylany do otrzewnej mógł spowodować groźne powikłania, dlatego rygorystycznie podchodzono do czasu, jaki upłynął od początku objawów, a przekroczenie określonego okna czasowego było wskazaniem do operacji. Obecnie środki kontrastowe są dużo bezpieczniejsze i mniej się tego boimy. A jak już przy tym jesteśmy… to inną metodą jest odbarczenie wgłobienia z użyciem jedynie soli fizjologicznej. Tylko wtedy zamiast rentgena zastosujemy USG – to bardzo dobra metoda, jeśli tylko radiolog ma na tyle doświadczenia.

L2: Faktycznie, wydaje się prosta. A, tak sobie myślę, czy nawet samym powietrzem nie dałoby się tego zrobić? Wiesz, bez żadnych płynów…

L1: Dobrze kombinujesz, można doodbytniczo podać powietrze pod ciśnieniem. Taka metoda ma skuteczność podobną do wlewów, chociaż opisywane jest wtedy troszkę większe ryzyko perforacji.

L2: Okej… jest w sumie czym działać. Pewnie tak, jak mówiłeś, dużo zależy od możliwości i doświadczenia ośrodka leczącego… Będę pamiętał. Zakładam jednak, że jeśli to nie pomoże, to operacja?

L1: Tak jest. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są: brak powodzenia leczenia zachowawczego, objawy zapalenia otrzewnej i stwierdzenie perforacji jelita. Możliwe jest leczenie zarówno laparoskopowe, jak i laparotomia. Najbezpieczniej jest odprowadzać wgłobienie wyciskając je - jak z tubki, a nie ciągnąc! W razie stwierdzenia martwicy, już nic nie zrobimy… należy usunąć niedokrwiony odcinek, a jelito zespolić metodą koniec do końca. Czasem niestety trzeba nawet wyłonić stomię czasową, jeśli doszło do perforacji lub kiedy rozpoznaje się rozlane zapalenie otrzewnej. Okej, zarządzam koniec!

L2: W porządku, dzięki wielkie!

Zapamiętaj!

Wgłobienie jelita polega na wpukleniu jednego fragmentu jelita w światło drugiego; najczęściej w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej.

Chorobą zajmują się głównie chirurdzy dziecięcy, a szczyt zachorowań przypada na pierwszy rok życia.

W obrazie klinicznym dominuje ból brzucha z przerwami oraz wymioty, przedmiotowo stwierdza się opór w jamie brzusznej oraz krwawienie z przewodu pokarmowego o wyglądzie malinowej galaretki.

Ultrasonografia jest metodą diagnostyczną z wyboru.

Wgłobienie można odprowadzić za pomocą wlewów, podaży powietrza lub – w razie nieskuteczności – operacyjnie.

L2: I znów przeszedł mnie po plecach dreszcz. To jest zapalenie nagłośni, prawda?

L1: Zgadza się. Ostre za­pa­le­nie na­gło­śni jest po­waż­ną, potencjalnie za­gra­ża­ją­cą ży­ciu cho­ro­bą, którą musisz mieć z tyłu głowy, zawsze gdy zgłasza się do Ciebie pacjent z bólem gardła, aby szybko ukierunkować proces diagnostyczno-leczniczy na właściwe tory! Szczególnie u dzieci może wystąpić dynamiczny i burzliwy przebieg z obrzękiem krtani, w większości wymagający intubacji. Nieleczony może doprowadzić do uduszenia i śmierci z niedotlenienia. Starsze dzieci i dorośli z reguły przechodzą to łagodniej…

L2: Jednak również u nich może zdarzyć się ciężki przebieg, prawda?

L1: Tak. W przebiegu zstępującego zakażenia bakteryjnego górnych dróg oddechowych dochodzi do rozpulchnienia podnabłonkowej tkanki łącznej okolicy nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych, masywnego zwiększenia objętości nagłośni i przesunięcia obciążonych obrzękiem struktur nadgłośniowych krtani w kierunku szpary głośni. W ciągu kilku godzin dochodzi do niemal całkowitej niedrożności górnych dróg oddechowych na poziomie krtani. Dlatego niekiedy równoważnie stosuje się pojęcie - ostre nadgłośniowe zapalenie krtani. Etiologia?

L2: Naj­częst­szą przy­czy­ną za­pa­le­nia na­gło­śni u dzie­ci jest za­ka­że­nie Ha­emo­phi­lus in­flu­en­zae (he-mo-fi-lus in-flu-en-ze) ty­pu b, w skrócie - Hib …na którą to bakterię mamy powszechne szczepienia!

L1: Zgadza się, dlatego ta choroba u dzieci do 6. roku życia była do niedawna prawdopodobnie zdecydowanie częstsza, chociaż brak jest dobrych danych epidemiologicznych sprzed lat ‘90. Dzisiaj częstość jej występowania udało się znacznie zredukować do sporadycznych przypadków w tej grupie wiekowej, co nie oznacza, że zupełnie wyeliminować. Mimo to nawet u dzieci szczepionych choroba może wystąpić.

L2: Zwłaszcza że znów - ruchy antyszczepionkowe mogą odpowiadać za wzrost zachorowań.

L1:Mhm… no niestety. Z kolei u starszaków i… dorosłych pojawiają się inne bakterie jak streptococcus pneumoniae, wirusy, lub etiologia jest mieszana, a nawet niezakaźna i obraz kliniczny bywa wtedy tym bardziej niespecyficzny.

L2: Rozumiem.

L1: Jak już jesteśmy przy obrazie klinicznym - przejdźmy sobie teraz do niego. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów jest ból gardła, szczególnie nasilający się przy przełykaniu, co nie powinno dziwić, bo nagłośnia bierze czynny udział podczas jedzenia.

L2: O ile pacjent jest już w takim wieku, że będzie w stanie to zgłosić, że go boli gardło.

L1: Zgadza się. U najmniejszych dzieci diagnoza może być bardzo, bardzo trudna - możesz zaobserwować jedynie narastającą niewydolność oddechową i gorączkę… Właśnie - gorączka - jest to ważny objaw, który możemy stwierdzić u większości pacjentów. Z uwagi na to, że mówimy o infekcji bakteryjnej, może być ona wysoka, a pacjent może rozwijać sepsę! Pamiętaj koniecznie o tym! Pospolite objawy przeziębienia jak katar czy kaszel są zwykle nieobecne.

L2: Zapisane!

L1: W ciągu kilku godzin od pojawienia się gorączki stan kliniczny może zacząć się pogarszać - ma to związek ze wzrostem oporu w obrębie krtani. Początkowo oddech się spłyca i przyspiesza. Pacjent przybiera charakterystyczną pochyloną i podpartą pozycję z głową odchyloną - w ten sposób stara się utrzymać drożność dróg oddechowych. W miarę rozwijania niewydolności oddechowej bardziej widoczna będzie duszność i wzrost wysiłku oddechowego, a nawet sinica - możesz zaobserwować zaciąganie mię­śni mię­dzy­że­bro­wych w oko­li­cy nad­most­ko­wej oraz podżebrzy.

L2: Okej. No i mamy jeszcze stridor…

L1: Tak, zwężenie światła krtani może objawić się charakterystycznym świstem obecnym szczególnie na wdechu. Głos może być ochrypnięty, ściszony, stłumiony - w literaturze pojawiają się określenia takie jak “barani głos”, albo “hot potato voice”, możesz sobie więc wyobrazić mniej więcej jak może on brzmieć. Kojarzysz jeszcze jakieś objawy?

L2: Hmm.. Ślinienie! Wynika z tego, że pacjent ma silny ból przy przełykaniu, albo w ogóle nie może przełykać - w końcu funkcje nagłośni są zaburzone.

L1: Świetnie - jest to bardzo alarmujący objaw, dobrze, że o nim pamiętasz! Co do innych elementów badania przedmiotowego - osłuchując klatkę piersiową, możesz usłyszeć świst krtaniowy. Zwykle nad płucami nie usłyszysz zjawisk patologicznych, w końcu problem leży gdzie indziej… Podobnie jeśli oglądasz jamę ustną i gardło i nie widzisz ewidentnych zmian, które korelowałyby z obrazem klinicznym, to powinna ci się zapalić czerwona lampka.

L2: A w sumie co z badaniem gardła? Czytałem, że w tej jednostce chorobowej nie powinniśmy tego robić.

L1: No właśnie do tego chciałem dojść - Doskonale wiemy, że dzieci bardzo tego nie lubią, forsowne badanie gardła szpatułką i dodatkowo wywoływanie odruchu wymiotnego może bardzo łatwo nasilić obrzęk i wywołać katastrofę. Wielu specjalistów odradza w ogóle badanie gardła - zwłaszcza jeśli obraz kliniczny jest ewidentny. Jeśli trafi ci się kiedyś pacjent z zapaleniem nagłośni w ciężkim stanie, to będzie to sytuacja dużego stresu zarówno dla pacjenta, całego personelu, rodziców.

L2:Tak, zrozumiałe.

L1: Musisz więc mieć świadomość, że od twojego spokoju i opanowania może bardzo wiele zależeć.

L2: Domyślam się

L1: Ważne jest zapewnienie pacjentowi jak największego komfortu i przybrania wygodnej dla niego pozycji, żeby mógł utrzymywać drożność dróg oddechowych. Bardzo łatwo może dojść do nasilenia obrzęku nagłośni, nawet w wyniku płaczu, a w konsekwencji dochodzi do zamknięcia dróg oddechowych

L2: O kurde… No ale wtedy jak postawić diagnozę?

L1: No wtedy, żeby zobrazować krtań, wykonuje się badanie z użyciem fiberoskopu. Przy podejrzeniu zapalenia nagłośni jak najszybciej dzwoń po pomoc jak najbardziej doświadczonych osób z zakresu anestezjologii i laryngologii.

L2: No okej, ale zakładam, że może być sytuacja, że na diagnostykę nie będzie czasu - stan ogólny się pogarsza, narasta niewydolność oddechowa i zaburzenia świadomości i jak nic nie zrobimy, to zaraz będziemy mieli zatrzymanie krążenia…

L1: Wtedy priorytet ma zapewnienie drożności dróg oddechowych, dopiero później diagnostyka. Pamiętasz ocenę ABCD?

L2: No jasne.

L1: Jeśli pacjent traci drożność dróg oddechowych, to tak jak mówiliśmy – najlepiej gdybyś miał wsparcie doświadczonego lekarza anestezjologa i laryngologa. Konieczna będzie intubacja, najlepiej z użyciem fiberoskopu. Z uwagi na obrzęk wejścia do krtani - może być ona ekstremalnie trudna w tej chorobie. A niekiedy niemożliwa

L2: Wtedy będzie trzeba zrobić nacięcie w szyi… Konikotmia lub tracheostomia.

L1: Dokładnie!

L2: Ufff… A wykonuje się jakąś diagnostykę obrazową czy laboratoryjną?

L1: Co do badań laboratoryjnych - możesz mieć cechy stanu zapalnego, a w gazometrii cechy niewydolności oddechowej, jednak nie jest to specyficzne w żaden sposób dla tej jednostki chorobowej.

L2: No.. w sumie racja.

L1: Co do badań obrazowych - W RTG bocznym szyi może być widać obrzękniętą nagłośnię, co daje dość charakterystyczny obraz “kciuka”. Jest jednak kilka problemów z tym związanych.

L2: A… pewnie brak tego objawu nic nie wyklucza.

L1: Tak, dokładnie, a co najważniejsze kie­ro­wa­nie pa­cjen­tów z wy­so­kim ry­zy­kiem nagłej nie­wy­dol­no­ści od­de­cho­wej do pracowni RTG może skończyć się tragicznie.

L2: No tak…

L1: To przejdźmy do leczenia! Pacjenta z podejrzeniem lub zdiagnozowanym zapaleniem nagłośni należy intensywnie nadzorować, pamiętając, że w każdej chwili może dojść do niedrożności dróg oddechowych. Należy być przygotowanym do intubacji lub nawet do ratunkowej konikotomii lub tracheostomii. Najmniejsze dzieci z uwagi na malutki rozmiar dróg oddechowych najczęściej intubuje się “wcześnie”, u dorosłych chętniej stosuje się postawę wyczekującą.

L2: Kumam.

L1: No i drugim filarem leczenia jest oczywiście leczenie przyczynowe - mamy do czynienia z infekcją bakteryjną, a nierzadko - sepsą. Musimy dać więc antybiotyk i leczyć sepsę.

L2: Jaki antybiotyk?

L1: Cefalosporyna III generacji - zwykle ceftriakson lub cefotaksym. To by było na tyle.