Nasilenie duszności u pacjenta z POChP - Zaostrzenie! Obraz kliniczny, postępowanie.

P: Ty powiedz panu doktorowi.

C: No to tata dotychczas funkcjonował tak, że mocno się męczył, na przykład jak szedł do sklepu, to musiał zrobić przystanek tak co 200 metrów i gdy wchodził po schodach do domu, to też przystanek na półpiętrze. A teraz w ogóle boi się wyjść z domu, rano nie był nawet w stanie dojść do toalety. I tak właśnie się dzieje od 2 może 3 dni.

L: Aha, a czy uczucie braku powietrza występuje również w spoczynku?

P: Jak chwilę odpocznę to jest lepiej.

L: Czy coś jeszcze się dzieje?

P: No kaszel i ta flegma, najgorzej jest w nocy… taka zielono-żółta…

L: Gorączkował pan?

C: Tata miał wczoraj temperaturę 37,5, dzisiaj podobnie.

L: Rozumiem. A czy zauważył pan jakieś inne objawy infekcji? Katar, ból gardła?

P: A bolało mnie gardło kilka dni temu, rzeczywiście!

L: Mhm. A czy może bolało w klatce piersiowej? Albo bolał brzuch, a może ciemne stolce jak smoła?

P: Nie. Nie widziałem nic takiego

L: Pali pan nadal?

P: Ja? nie…

C: Oczywiście, że pali! Cały dom pachnie papierochami!

L: Czy oprócz POCHP choruje pan na coś jeszcze?

C: Tata choruje na nadciśnienie… 2 lata temu miał zawał, aha, i ma stomię - po operacji uchyłków czy coś takiego. Tutaj dokumentacja - proszę.

L: Czy jest tam może wynik ostatniej spirometrii?

C: Ojej, chyba został w domu. Dostarczę! Ale ma pan tam na pewno aktualną listę leków.

L: Mhm… aha… jest, tiotropium… A ten wziewny lek co pan ma, to pan bierze regularnie?

P: No tak…

L: A może mi pan pokazać, jak pan stosuje te leki? Zaprezentować technikę.

P: Yyy.. dobrze.

Lektor: Weryfikując poprawność stosowania leków wziewnych, lekarz zauważył, że pacjent nie synchronizuje dobrze wdechu z podaniem dawki leku, dodatkowo okazało się, że lek skończył się 3 dni temu. Inne leki pobierane przez pacjenta: Ramipril, Metoprolol, Allopurynol.

W badaniu pacjent w stanie ogólnym średnim. Kiedy szedł do gabinetu, widać było dość duży wysiłek oddechowy z angażowaniem dodatkowych mięśni oddechowych. Po chwilowym odpoczynku nastąpiła zdecydowana poprawa, pacjent rozmawiał już bez duszności… Ciśnienie tętnicze 165/100, Tętno 105/min, Saturacja 90%, na co dzień ok 92%, temperatura 37,3 stopni Celsjusza. Skóra nieco blada, sucha, zniszczona. Gardło zaczerwienione. Żyły szyjne niewypełnione. Osłuchiwanie płuc i serca prezentowało się następująco Brzuch miękki, niebolesny, kończyny dolne niebolesne, bez obrzęków. W EKG - RBBB potwierdzone we wcześniejszej dokumentacji.

Lektor: Drogi słuchaczu zastanów się jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji, możesz w tym celu zatrzymać nagranie, następnie wysłuchaj omówienia przypadku.

L2: Okej… Myślę, że to jeden z tych pacjentów, któremu nie do końca można wierzyć w to, co mówi… Deklaruje jedno, a w rzeczywistości okazuje się co innego… Adherence oraz compliance na mało satysfakcjonującym poziomie. Wstydzi się swoich nałogów?

L1: Może… A ty byś się nie wstydził? Wyobraź sobie, jak trudne musi być wyzbycie się szkodliwych nawyków “pielęgnowanych” przez dziesiątki lat swojego życia.

L2: No tak.

L1: Jak sądzisz, co jest naszemu pacjentowi?

L2: Myślę, że jego obraz kliniczny wpisuje się w szeroko pojęte “zaostrzenie POCHP”

L1: Okej! Bardzo dobrze. Nie wiem, czy wiesz, ale choroby płuc z POCHP na czele to 3 co do częstości przyczyna zgonów na świecie. Zaostrzenia są wpisane w tę chorobę i znacznie pogarszają funkcjonowanie pacjenta i im jest ich więcej, tym większa jest śmiertelność. Zwykle zaostrzenie trwa około tygodnia, jednak objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni. Zdarza się, że po zaostrzeniu funkcje układu oddechowego ulegają przewlekłemu pogorszeniu.

L2: Okej. Rozumiem, że zaostrzenie to sytuacja, w której u pacjenta z POChP doszło do pogorszenia dolegliwości ze strony układu oddechowego i to pogorszenie wymaga zmiany leczenia.

L1: Zgadza się tak brzmi definicja wg wytycznych GOLD. Widzisz więc, że jest to diagnoza na podstawie objawów. Zwykle jest to nasilenie duszności, kaszlu, zwiększenie ilości i/lub zmiana charakteru odkrztuszanej plwociny. Oczywiście pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc mają zwykle na co dzień objawy z dróg oddechowych - jakiś stopień pogorszenia tolerancji wysiłku, kaszlą i odpluwają plwocinę.

L2: Tu jednak mówimy o zmianie i nasileniu.

L1: Mhm. Zmiany te powinny wykraczać poza normalną zmienność z dnia na dzień, dlatego zbierając wywiad staraj się zrozumieć, gdzie zaszła zmiana w codziennym funkcjonowaniu. Jeśli pacjent na co dzień ma duszność, jak idzie do sklepu, to traktuj to jako stan wyjściowy, a inaczej jeśli pacjent jest na koncentratorze tlenu w domu.

L2: Raczej nie powinienem spodziewać się wtedy, że bez tlenu będzie miał 99% saturacji.

L1: Nie. Ponieważ objawy występujące w zaostrzeniach POCHP nie są swoiste tylko i wyłącznie dla POChP, wymagają różnicowania z innymi przyczynami i odpowiedniego doboru badań dodatkowych. Szczególnie, że raczej rzadko jest to jedyna choroba tych pacjentów - zwykle to jeden wers w całej “litanii”. Jest to więc rozpoznanie kliniczne, które stawiamy na podstawie objawów, które może się zmienić na coś zupełnie innego w toku diagnostyki różnicowej, ale o tym za chwilę, nie wszystko naraz - zacznijmy od przyczyn zaostrzenia POCHP, znasz jakieś?

L2: To z tego co wiem, to najczęściej są to infekcje wirusowe i w sumie bakteryjne też, czy odstawienie leków - tak jak u naszego pacjenta.

L1: Rzeczywiście nasz pacjent miał zarówno objawy infekcyjne oraz źle stosował leki, które w dodatku mu się skończyły - obie z tych przyczyn mogą prowadzić do zaostrzenia POCHP. Do innych przyczyn należy kontynuacja palenia i zanieczyszczenie powietrza

L2: Pewnie istnieje korelacja pomiędzy występowaniem zaostrzeń, a miesiącami grzewczymi, o to chodzi?

L1: Właśnie o to, dokładnie tak. To powiedz mi teraz, co może kryć się pod maską zaostrzenia POChP. Jakie groźne przyczyny mogą dać podobne objawy?

L2: Przychodzi mi do głowy, zapalenie płuc, ale zaraz… Powiedzieliśmy sobie, że zaostrzenie POChP to najczęściej infekcje…

L1: Masz rację! Granica jest płynna. Tło infekcyjne jest zarówno przyczyną zaostrzenia, jak i stanem który może wyjść na pierwszy plan. U osób z zaostrzeniem POChP na pewno często znajdziemy wykładniki zapalenia w badaniach laboratoryjnych i obrazowych, chodzi jednak o to by nie przeoczyć momentu, gdy nie wystarczy podać leków rozszerzających oskrzela ze sterydami, bo za ciężką dusznością, kaszlem, gorączką stoi rozwijająca się sepsa, która może w krótkim czasie zabić pacjenta.

L2: Czyli jak mi się pacjent “nie podoba” i podejrzewam zapalenie płuc “na całego”, to trzeba zrobić RTG klatki, morfologię, CRP, prokalcytoninę, prawda?

L1: Zgadza się, tak właśnie należy postąpić! A co jeszcze innego z groźnych przyczyn zaostrzenia POChP przychodzi Ci do głowy?

L2: Zatorowość płucna!

L1: Świetnie! Rozważ zatorowość u pacjentów u których obraz kliniczny jest nietypowy - nie reagują na leki, albo na przykład u pacjentów, którzy mają jedynie duszność,która dodatkowo pojawiła się nagle; albo ból opłucnowy lub cechy zakrzepicy kończyn dolnych - w tym celu musisz obejrzeć nogi pacjenta i wypytać o czynniki ryzyka. Niekiedy pomocne będzie zlecenie d-dimerów, a do wykluczenia lub potwierdzenia będziesz musiał wykonać angio TK tętnic płucnych.

L2: A USG? ECHO serca?

L1: Pewnie - USG uciskowe żył kończyn dolnych może wykryć zakrzepicę będącą potencjalnym źródłem zatoru. ECHO… rzeczywiście może być pomocne - w masywnej zatorowości są zwykle obecne cechy przeciążenia prawej komory. Tutaj tylko jest jeden problem… Osoby z chorobami płuc mają często przewlekłe przeciążenie prawej komory

L2: A no tak, to rzeczywiście problem diagnostyczny.

L1: Co tam jeszcze… Zaostrzenie niewydolności serca - chodzi tu głównie o kardiogenny obrzęk płuc - również diagnoza, którą możesz pomylić z zaostrzeniem POChP. Badania dodatkowe? EKG, troponiny, ECHO, rentgen USG płuc. Przychodzi mi do głowy jeszcze odma opłucnowa i wysięk. O tych wszystkich diagnozach musisz pomyśleć u pacjenta z dusznością! W sumie w ten sposób omówiliśmy sobie badania dodatkowe jakie wykonujemy w zaostrzeniu POCHP - służą głównie do diagnostyki różnicowej. Badania o których nie wspomnieliśmy, to gazometria - do oceny rozwoju niewydolności oddechowej, a u pacjentów hospitalizowanych często będziemy brali plwocinę na posiew celem wdrożenia celowanej antybiotykoterapii.

L2: Zapamiętam. Kojarzę teraz, że zaostrzenia POChP dzieli się zależnie od ciężkości na lekkie, umiarkowane i ciężkie. Czy ta klasyfikacja jest przydatna w planowaniu leczenia?

L1: Szczerze - nie bardzo, ponieważ opiera się na już stosowanym leczeniu. I tak wyróżniamy: zaostrzenie lekkie - gdy wystarczy podać tylko leki wziewne, umiarkowane - gdy pojawi się konieczność stosowania systemowo sterydów i antybiotyków, no i ciężkie, gdy pacjenta trzeba będzie hospitalizować . A jak już wymieniamy - to cechy wskazujące na ciężkie zaostrzenie i konieczność hospitalizacji są następujące: nasilona duszność, przyspieszony oddech >25/min, aktywowanie dodatkowych mięśni oddechowych, mówienie krótkimi zdaniami, sinica, splątanie, narastanie obrzęków obwodowych oraz saturacja krwi włośniczkowej <90%.

L2: Rozumiem… Trochę mnie to przerasta…

L1: Domyślam się, ale bez obaw - z większością zaostrzeń poradzisz sobie bez problemu. Jeśli nie powodują dużego pogorszenia stanu wyjściowego i “idą” dobrze na leczeniu, spokojnie mogą być leczone ambulatoryjnie. Lekami pierwszego rzutu, które powinni dostać wszyscy chorzy z zaostrzeniem POChP są krótko działające leki rozszerzające oskrzela, same beta2-mimetyki lub w skojarzeniu z antycholinergikami - oczywiście w formie wziewnej.

L2: Czy możesz rozwinąć, co kryje się pod “w formie wziewnej?”

L1:Najlepiej nebulizacje. Mogą być też komory inhalacyjne, inaczej spejsery - charakteryzują się podobną skutecznością, pod warunkiem dobrej techniki, co u starszych pacjentów i tych z problemami z oddychaniem może być trudne.

L2: No dobra, a jak to dawkować i jak się sprawa ma w kontekście leków przyjmowanych zwykle przez pacjenta przewlekle - tych długo działających .

L1: W zaostrzeniach można zastosować 1-2 dawki krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela wziewnie co godzinę przez pierwsze 3 godziny, a następnie zlecić kontynuację podawania 1-2 dawek co 2-4 godziny w zależności od uzyskanej odpowiedzi. Co do leków przewlekłych - wytyczne GOLD zalecają kontynuację przewlekłego leczenia podczas zaostrzenia.

L2: No dobra, zapisane! A co ze sterydami? Też dajemy każdemu?

L1: Podanie sterydów u pacjenta z zaostrzeniem POChP poprawia efekty leczenia, skraca czas trwania objawów, zmniejsza nasilenie duszności, dlatego tak - rekomendowane jest u większości pacjentów z zaostrzeniem POChP.

L2: Poza tymi, u których objawy udaje się zredukować samymi lekami wziewnymi, czyli z zaostrzeniem lekkim.

L1: Dokładnie. Dla sterydów preferuje się drogę doustną, jeśli tylko pacjent jest w stanie przyjmować leki w ten sposób.

L2: A ile powinna trwać terapia? Może najlepiej włączyć na dłużej skoro tak dobrze działają?

L1: Długotrwała doustna steroidoterapia nie jest zalecana, ponieważ nawet krótkie leczenie steroidem doustnym zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i sepsy. Standardowo sterydy włącza się na 5 dni.

L2: Okej, teraz rozumiem, jak to zwykle w medycynie bywa warzymy korzyści i ryzyko.

L1: Dokładnie. Mamy więc wziewy i sterydy. Trzecim elementem leczenia jest antybiotykoterapia. Włączamy ją u tych chorych, u których nasileniu duszności towarzyszy odkrztuszanie zwiększonej ilości ropnej plwociny. Zmiana zabarwienia plwociny na żółty/zielony uważana jest w zaostrzeniach POChP za predyktor infekcji bakteryjnej.

Jeżeli pacjent jest leczony w warunkach ambulatoryjnych, to zwykle nie ma wskazań do wykonywania badań mikrobiologicznych plwociny. Wystarczy że zastosujesz antybiotyk działający na Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae, na przykład amoksycylinę.

L2: A w kontekście naszego pacjenta z przypadku, jak byś go leczył?

L1: Hmmm… Wydaje mi się, że zasadnym byłoby spróbowanie leczenia ambulatoryjnego, z włączeniem leków wziewnych i wyedukowaniem pacjenta, jak dobrze je stosować. Dodatkowo przepisałbym sterydy i antybiotyk - z uwagi na zmianę charakteru wydzieliny na ropny. Jeśli nie będzie poprawy lub się pogorszy - to skierowałbym pacjenta do szpitala. Pamiętaj też, że szpital nie zawsze jest najlepszym pomysłem - starsi pacjenci często zaczynają w szpitalu majaczyć.

L2: Albo łapią jakieś szpitalne infekcje oporne na wszystkie antybiotyki świata…

L1: Mhm…

L2: A powiedz mi jeszcze, co z tlenem? Skoro pacjent ma cechy niewydolności oddechowej i wymaga hospitalizacji, to prawdopodobnie będzie też wymagać tlenu, mam rację?

L1: Masz rację! Pamiętaj, że wielu chorych funkcjonuje na co dzień z niskimi saturacjami, albo mają koncentratory tlenu w domu, więc niższe saturacje niekoniecznie są powodem do obaw. U chorych z POChP celujemy w saturacje rzędu 88-92%. Wiesz dlaczego?

L2: Bo gdybyśmy próbowali osiągnąć wyższą saturację, to pacjent utraciłby napęd hipoksemiczny i doszłoby do retencji dwutlenku węgla?

L1: widzę, że pamiętasz co nie co ze studiów. Jednak co ciekawe, okazuje się, że z tym napędem hipoksemicznym to nie do końca tak jest.

L2: Co masz na myśli…?

L1: Aktualnie uważa się, że główny mechanizm odpowiedzialny za retencję CO2 przy nadmiernej podaży tlenu polega na tym, odwracany jest fizjologiczny skurcz naczyń w gorzej wentylowanych częściach płuc, a to utrudnia usuwanie dwutlenku węgla. Nie będziemy szczegółowo omawiać mechanizmów, ale dołożymy do podcastu artykuły do poczytania!

L2: Też chętnie przejrzę!

L1: No! Jeśli pomimo wymienionych wcześniej metod leczenia stan pacjenta się pogarsza, narasta niewydolność oddechowa, z kwasicą oddechową, czy zaburzeniami świadomości, to pozostaje wentylacja mechaniczna. Dobrym pomysłem - jeśli tylko pacjent jest w stanie współpracować - jest próba zastosowania nieinwazyjnej wentylacji. Zmniejsza odsetek koniecznych intubacji - w tym celu świetnie sprawdza się tryb BIPAP. Jeśli i ta metoda zawiedzie lub jest przeciwwskazana, to pozostaje intubacja i podłączenie pod respirator.

L2: Ufff! okej, poukładało mi się w głowie to i owo. Chociaż jak tak sobie myślę o tym wszystkim, to lepiej byłoby zapobiegać niż leczyć!

L1: Okej! To jak myślisz, co należy zalecić pacjentowi, by zapobiegać kolejnym zaostrzeniom?

L2: No na pewno pacjent nie powinien palić - zarówno czynnie, jak i biernie, powinien unikać ekspozycji na zanieczyszczone powietrze, więc myślę, że warto byłoby wyedukować dobrze chorego i jego bliskich, namówić pacjenta na leczenie uzależnienia - coś więcej niż niewiele znaczące dla pacjenta “musi pan przestać palić!”

L1: Tak, to numer jeden. Pacjent powinien również się zaszczepić - na grype, pneumokoki, możliwe też że sezonowe szczepienie przeciwko COVID-19 niebawem będzie też obowiązkowe!

L2: A co z wysiłkiem fizycznym?

L1: Jest jak najbardziej zalecany. W ogóle jeśli pacjent jest zmotywowany, by poprawić swoją wydolność i zmniejszyć ryzyko zaostrzeń, to najlepsze efekty daje rehabilitacja i kompleksowe programy obejmujące ćwiczenia oddechowe, ogólnousprawniające ćwiczenia fizyczne. Ale o samym POChP to może zrobimy inny podcast! To tyle na dzisiaj.

L2: Bardzo dziękuję!

Zapamiętaj

Zaostrzenie POChP to nasilenie objawów choroby wymagające zmiany leczenia

Najczęstsze przyczyny to infekcje, odstawienie leków, zanieczyszczenie powietrza.

Zaostrzenie POChP należy różnicować z takimi stanami jak zapalenie płuc, zatorowość płucna, niewydolność serca, odma opłucnowa.

W leczeniu stosuje się krótko działające leki wziewne, sterydy, antybiotyki