"Mam katar już od 4 dni! To co doktorze, antybiotyk?" - Ostre zapalenie nosa i zatok.

P: No dobrze…Przepraszam, że się uniosłam, jakoś zawsze tak trafiam, że wchodzę godzinę po planowanym czasie.

L: Rozumiem, nie przedłużając… Co panią sprowadza?

P: Panie Doktorze, czuję się fatalnie… Zawalona cała tu jestem

L: w sensie w nosie, tak?

P: no tak, smarkam takimi zielonymi glutami… Oddychać nie mogę, głowa mnie boli, tu z przodu najbardziej, .

L: Jak mocno boli panią ta głowa? W skali od 1 do 10?

P: Teraz jest nie najgorzej…może 3-4. Ale mocno nasila się przy schylaniu. Trwa już to tydzień. Początkowo było lepiej, już myślałam, że będzie dobrze, nie chciałam panu gitary zawracać… Ale od wczoraj znów gorzej… Myślę, że to pora na antybiotyk? Doktorze,nie mogę chodzić w takim stanie do pracy.

L: Okej, czyli rozumiem, że ma pani objawy przeziębienia od tygodnia, zatkany nos, katar, ból okolicy zatok, po początkowej poprawie mamy nasilenie dolegliwości. A proszę mi powiedzieć, czy coś jeszcze się dzieje? Gorączkuje pani?

P: Nie wiem, nie mierzyłam temperatury w domu, poza tym brałam leki na gorączkę - paracetamol. Ale na wejściu miałam mierzoną temperaturę, to pokazało 37,1

L: Katar leci z jednej, czy dwóch dziurek?

P: Obie zatkane, muszę oddychać przez usta.

Lektor: Uzupełniając wywiad pacjentka nie zgłaszała żadnych innych dolegliwości, nie choruje przewlekle, neguje czerwone flagi sugerujące poważne stany zagrożenia życia. W badaniu: stan ogólny dobry, tkliwość palpacyjna zatok czołowych i szczękowych, śluzówki nosa obrzęknięte, na tylnej ścianie gardła śluzowo-ropna wydzielina, poza tym w ogólnym badaniu lekarskim bez innych istotnych odchyleń.

L1: No i co… mamy pacjentkę jakich setki, a może nawet tysiące? - zgłaszają się każdego dnia do lekarzy pierwszego kontaktu. Musi to być więc trywialna sprawa, zgodzisz się?

L2: Nie zgodzę się! Jak byłaby tak trywialna, to nie byłoby o czym dzisiaj gadać… Temat co najmniej jest mocno… zagmatwany. To co – dajemy jej antybiotyk, czy nie?

L1: Masz rację, zagmatwana sprawa. Czy dajemy antybiotyk… Najpierw pogadajmy, może uda się nam dojść do czegoś sensownego i odpowiedzieć na to pytanie!

L2: Okej!

L1: To jedziemy! Zapalenie zatok przynosowych, to stan zapalny obejmujący błonę śluzową zatok przynosowych i zwykle również nosa. Dlatego często spotkasz się z pojęciem “zapalenie błony śluzowej zatok i nosa” - po angielsku rhinosinusitis, zwracając uwagę na to, że błona śluzowa zatok łączy się w sposób ciągły z jamą nosa i stanowią z nią razem w pewnym sensie anatomiczną całość.

L2: Czyli masz na myśli to, że takie na przykład rynowirusy raczej nie powiedzą “Eeeej! Dotarliśmy do zatoki szczękowej, dalej nie wchodzimy, zostajemy w nosie!”

L1: Hehe W ujęciu ogólnym zapalenie zatok podejrzewamy, gdy mamy do czynienia z niedrożnością nosa, wyciekiem z nosa, bólem lub uczuciem rozpierania twarzy - w okolicy zatok, czy upośledzeniem węchu. Zwraca się uwagę, że spływająca po tylnej ścianie gardła wydzielina może powodować kaszel, szczególnie u dzieci. W kryteriach rozpoznania figuruje również stwierdzenie zmian zapalnych błony śluzowej i polipów nosa w tomografii zatok lub w badaniu endoskopowym.

L2: Okej…

L1: Na potrzeby epidemiologiczne i podstawowej opieki zdrowotnej definicja zapalenia zatok oparta jest na objawach, a nie badaniu laryngologicznym czy radiologicznym. Taka definicja oparta wyłącznie na objawach powoduje oczywiście zawyżoną częstość rozpoznawania zapalenia chociażby ze względu nakładania się objawów zapalenia z objawami alergii. Ciężko byłoby jednak wszystkim ludziom z katarem robić tak zaawansowaną diagnostykę.

L2: Szczególnie, że byłoby to wręcz niepotrzebne, a nawet szkodliwe. Czyli to było ogólnie o zapaleniu zatok, rozumiem, że teraz powiemy sobie o tym, czym różni się zapalenie ostre od przewlekłego.

L1: Dobry pomysł. Każdego roku od kilku do kilkunastu procent społeczeństwa przechodzi ostre zapalenie zatok - ostre…

L2: …Czyli takie, które trwa poniżej 12 tygodni, dobrze pamiętam?

L1: Dobrze, jest to jedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza i przepisywania antybiotyków, mimo, że przeważającej większości ostre zapalenie zatok spowodowane jest samoograniczającą się infekcją wirusową. Wirusy wpierw doprowadzają do uszkodzenia nabłonka rzęskowego, uwolnienia cytokin prozapalnych i obrzęku błony śluzowej. Nazywamy wtedy taki stan ostrym wirusowym zapaleniem zatok.

L2: Ostre wirusowe zapalenie zatok - albo bardziej po ludzku - “przeziębienie”. Mam rację? Powodowane przez…Rynowirusy, adenowirusy, koronawirusy?

L1: Dodałbym jeszcze wirusa grypy i paragrypy… Klinicznie takie zapalenie objawia się obrzękiem śluzówki nosa i zatok obocznych, co powoduje niedrożność nosa, a następnie obfity wyciek surowiczy powodujący kaszel. U części chorych zmiany stopniowo samoistnie ustępują, zwykle nie trwa to dłużej niż 10 dni. U innych zapalenie przejdzie w fazę “powirusową”, a u niewielkiego odsetka nieprzekraczającego 2% będziemy mieli do czynienia z nadkażeniem bakteryjnym.

L2: Tutaj czuję, że musimy wejść w temat głębiej, o co chodzi z tym zapaleniem powirusowym i nadkażeniem bakteryjnym, nie rozumiem tego. Powirusowe, to nie znaczy właśnie, że po wirusach “wchodzą” bakterie?

L1: Nieee, powirusowe ostre zapalenie zatok zgodnie z definicją to takie wirusowe zapalenie, które uległo nasileniu po okresie 5 dni lub nie przechodzi po 10. Powirusowe OZZ nie jest spowodowane infekcją bakteryjną, a nadmierną odpowiedzią zapalną na zakażenie wirusowe. Klinicznie objawia się mniej lub bardziej nasilonym gęstym wyciekiem śluzowym i śluzowo-ropnym i przewlekającym się kaszlem. Obecność śluzowo-ropnego wycieku nie jest objawem zakażenia bakteryjnego.

L2: Weź to teraz wytłumacz pacjentowi, który przychodzi i mówi, że ropa mu leci z nosa…

L1: Żeby to wytłumaczyć pacjentowi musisz sam temat dobrze rozumieć. Tak w ogóle to kilka lat temu w wytycznych EPOS, czyli takich ważnych europejskich wytycznych dotyczących zapalenia zatok i polipów, wprowadzono w tym miejscu termin “niewirusowe” ostre zapalenie zatok, ale prowadziło to do jeszcze większych nieporozumień i zostało zastąpione właśnie powirusowym. W niektórych źródłach możesz jeszcze spotkać się z tym pojęciem.

L2: Świetnie… Czyli nasza pacjentka miała zakażenie powirusowe, dobrze myślę?

L1: Też bym postawił takie rozpoznanie, ponieważ spełniała wszystkie jego kryteria.

No i pozostaje nam kwestia nadkażenia bakteryjnego, które może pojawić się w zapaleniu wirusowym, jak i powirusowym, jednak tak jak mówiłem – zdarza się rzadko.

L2: Co oznacza, że zbyt często wdrażamy terapię antybiotykami…

L1: Niestety… Należy pamiętać, że infekcję bakteryjną najczęściej wywołują Haemophilus Influenzae i Streptococcus pneumoniae. Na takie zakażenie wskazuje nasilenie lub nawrót dolegliwości, po wstępnej kilkudniowej łagodniejszej fazie choroby.

L2: To podobnie jak w powirusowym.

L1: Tak, ale to nie wszystko, do tego gorączka powyżej 38 stopni, jednostronny wyciek z nosa, zmiana koloru wydzieliny, silny ból, podwyższone CRP/OB. Do rozpoznania infekcji bakteryjnej upoważniającej nas do wdrożenia antybiotykoterapii w ostrym zapaleniu zatok powinny być spełnione co najmniej 3 z wymienionych.

L2: Co najmniej 3…. Okej, podsumowując: Ostre zapalenie to takie, które trwa krócej niż 12 tygodni, najczęściej jest to łagodne wirusowe zapalenie trwające około tydzień, jednak nadmierna reakcja zapalna może spowodować zapalenie powirusowe, lub może dojść do nadkażenia bakteryjnego.

L1: Lepiej bym tego nie ujął. W kontekście nasilenia dolegliwości musimy jeszcze powiedzieć o powikłaniach zagrażających życiu wymagających jak najszybszej hospitalizacji i agresywnego leczenia, oraz związanych z nimi czerwonymi flagami, które mogą cię na nie naprowadzić.

L2: Zamieniam się w słuch.

L1: Bardzo groźnym powikłaniem wikłającym zapalenia zatok jest zapalenie tkanek miękkich oczodołu, najczęściej wtórne do zakażenia zatoki sitowej, co wiąże się z bliskością anatomiczną oczodołu. Występuje typowo u dzieci i młodych dorosłych. Jest to stan zagrażający utratą wzroku, a nawet życia.

L2: Okej, co jest w takim razie czerwoną flagą nakierowującą na zapalenie tkanek oczodołu?

L1: Jeśli u pacjenta z zapaleniem zatok widzisz obrzęknięte powieki, czerwone jak ogień - to wiedz, że coś się tam mocno burzy, jeśli pacjent z zapaleniem zatok zgłasza podwójne widzenie, problemy z ruchomością gałki ocznej, pogorszenie wzroku - wiedz, że coś się dzieje!

L2: No bardzo śmieszne.

L1: Innym groźnym powikłaniem jest Guz Potta, czyli zapalenie tkanek miękkich okolicy czołowej, jako powikłanie zapalenia zatok czołowych - dochodzi wtedy do zapalenia szpiku kostnego kości czołowej, co może dalej szerzyć w kierunku ośrodkowego układu nerwowego i spowodować ropień mózgu. Także tutaj czerwoną flagą będzie obrzęk tkanek miękkich okolicy czołowej. No, a jak zakażenie się szerzy na cały organizm lub właśnie w kierunku ośrodkowego układu nerwowego, to może dojść do sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, czy rzeczonego ropnia mózgu.

L2: Więc mogę mieć wtedy zaburzenia świadomości, ogniskowe objawy neurologiczne i oponowe oraz objawy sepsy. Okej, czyli to są czerwone flagi i wtedy muszę pilnie skierować pacjenta do szpitala.

L1: Natychmiast. Aby wcześnie rozpoznawać potencjalne powikłania, należy je znać i mieć z tyłu głowy czerwone flagi.

L2: A czy przyjmowanie rutynowo antybiotyków przy przeziębieniu nie zapobiegałoby tym powikłaniom?

L1: Nope… Badania wykazały, że rutynowa antybiotykoterapia w trakcie leczenia OZZP nie zapobiega ich występowaniu. U prawie wszystkich pacjentów z OZZP leczenie powinno być objawowe, a w razie potrzeby połączone z stosowaniem sterydów donosowo. Wskazania do antybiotykoterapii są w tych przypadkach bardzo ograniczone, już o nich mówiliśmy.

L2: No dobra, a jeśli już trzeba, to jaki antybiotyk? I jakie w ogóle leki stosować?

L1: Co do leczenia, to zacznijmy od ostrego wirusowego zapalenia zatok, czyli zwykłego przeziębienia. Jest to de facto stan, w którym medycyna ma niewiele do powiedzenia. Naszą rolą jest uświadamiać pacjentów o tym fakcie, a dodatkowo promować zdrowy styl życia i aktywność fizyczną - bo zwiększają odporność i prawdopodobnie zmniejszają ryzyko zachorowania. Co do leków i specyfików - większość preparatów albo działa jedynie objawowo, łagodząc dolegliwości, albo w ogóle nie wykazano żeby specjalnie skracały czas zakażenia wirusowego - chociaż obiecujące badania ma suplementacja cynku. Poza tym niestety nie ma skutecznego leku ani szczepionki na przeziębienie,

L2: A już na pewno złym pomysłem jest przepisanie antybiotyku…

L1: Mhmmm… Wirusów wywołujących przeziębienie jest po prostu zbyt dużo. Można więc jedynie zasugerować leczenie objawowe - stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych jak ibuprofen, ewentualnie leków ziołowych i płukania nosa, z zaznaczeniem, że raczej nie skrócą one czasu trwania dolegliwości. Możesz zalecić też stosowanie sprayów do nosa obkurczających naczynia.

L2: Tylko nie za długo! Nie dłużej niż 5-7 dni, bo potem błona śluzowa nosa przestaje reagować na lek i pacjent nie pozbędzie się uczucia zatkanego nosa.

L1: Racja, fajnie, że o tym pamiętasz. No i zaleć zgłoszenie się do lekarza w przypadku rozwinięcia objawów powirusowego zapalenia zatok, nadkażenia bakteryjnego bądź pojawienia się czerwonych flag.

L2: A co z tymi GKS miejscowo?

L1: W ostrym zapaleniu wirusowym nie są zalecane, jednak w zapaleniu powirusowym już się je zaleca, łagodzą objawy, chociaż też cudów nie zdziałają. Jednak nic więcej na tym etapie nie zrobisz.

L2: No dobra, a w przypadku nadkażenia bakteryjnego? Jaki antybiotyk? Domyślam się że amoksycylina.

L1: Dobrze kminisz. Daj amoksycylinę w dużych dawkach - u dorosłych do 4g na dobę w 2 dawkach podzielonych. - u dzieci <40 kg:75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych,

L2: Super. Pozostaje nam kwestia pokierowania do specjalisty - pewnie czasami trzeba? Domyślam się, że jest to sytuacja w której objawy nie ustępują, ciągną się tygodniami przechodząc w zapalenie przewlekłe…

L1: Tak, wskazaniem do konsultacji ze specjalistą są co najmniej 3 bakteryjne zapalenia zatok w ciągu roku. Wtedy należy rozważyć wykonanie dodatkowej diagnostyki jak pobranie posiewów, TK, czy fiberoskopia. Pod przewlekającym się zapaleniem zatok może się kryć jakiś nowotwór, zakażenie grzybicze, choroba autoimmunologiczna taka jak zapalenia naczyń, mukowiscydoza i wiele innych, ale nie będziemy już tego omawiać, to już działka specjalistów.

L2: Dzięki za kolejną porcję wiedzy!

Zapamiętaj!

Zapalenie zatok to stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok objawiający się wyciekiem z nosa, bólem okolicy zatok, niedrożnością nosa, obrzękiem śluzówki oraz zmianami w badaniu endoskopowym i tomografii.

Ostre zapalenie to takie, które trwa poniżej 12 tygodni, spowodowane jest najczęściej samoograniczającym się zakażeniem wirusowym.

Wskazaniem do antybiotykoterapii są objawy zakażenia bakteryjnego takie jak gorączka, silny ból, jednostronny ropny wyciek, nasilenie dolegliwości, podwyższone CRP, które dotyczy niewielkiego odsetka pacjentów z zapaleniem zatok.