Krzyczący starszy pacjent na oddziale? Majaczenie!

L: Rozumiem. Niestety nie mam dla Pana dobrych wieści, noga jest skrócona i zrotowana, co z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na złamanie kości udowej, które będzie wymagało operacji. Dotychczas był osobą chodzącą, tak? Jak funkcjonował?

S: Funkcjonował w dużym stopniu samodzielnie – sam przygotowywał sobie posiłki, ubrał się, kilka razy w tygodniu wychodzi do kościoła i na spacer o lasce.

L: A kontakt z nim był normalny?

S: Nie rozumiem...

L: Pytam, bo aktualnie pan Mirosław nie wie, który mamy rok i gdzie się znajduje, wypowiada niezrozumiałe słowa. Czy było tak wcześniej? Rozmawiał z panem “normalnie”, tak jak my teraz?

S: Tak! To znaczy, wie pani, zdarzyło mu się zapominać różnych rzeczy, ale całkiem dobrze sobie radził jak na swoje 80 lat. Dzisiaj jednak mówił jakieś dziwne rzeczy, że musi umyć garaż i wydawało mu się, że jestem moim bratem, który od roku mieszka za granicą.

L: Jest to rzeczywiście niepokojące... Czy pan Mirosław na coś choruje przewlekle? Pobiera jakieś leki na stałe?

S: Tak, dałem ratownikom teczkę z ostatnim wypisem ze szpitala i spisem leków.

L: Jest. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca. To wszystkie jego choroby, tak? i jest też karteczka z lekami.

S: Tak, wszystko tam jest

L: Jakieś alergie u ojca? Uczulenia na leki?

S: Nie, nic mi nie wiadomo

L: W porządku, proszę być pod telefonem, w razie czego będę do pana dzwonić.

S: Dobrze

Pacjent: Zostaw mnie głupku zasrany

L: Panie Mirosławie, ma pan złamaną nogę i jest pan unieruchomiony, założymy panu cewnik, potrzebujemy mocz do badania.

P: Aaaa aaaa ratunku! Pomocy! Zostaw mnie bandyto!

Ratownik: Dziadek! Uspokój się! Chcemy ci pomóc!

L: Maciej, krzyki tu nie pomagają, pan Mirosław nie robi tego specjalnie. Nie zwracaj się, proszę, w ten sposób do pacjenta, to starszy człowiek, cierpiący.

R: Dobra, przepraszam. To może coś panu podamy? Uszykuję midazolam.

L: Nie, zacznijmy od haloperidolu - “piątka” domięśniowo.

W związku z obrazem klinicznym u pacjenta poszerzono diagnostykę. Poza RTG miednicy, które wykazało złamanie szyjki kości udowej, wykonano TK głowy i badania laboratoryjne.

W tomografii opisano jedynie niewielkie zaniki korowe, adekwatne do wieku. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono łagodną hiponatremię - 129 milimola na litr podwyższoną kreatyninę - 1,4 miligrama na decylitr, oraz umiarkowany wzrost CRP do 30.

Ustalono przyjęcie pacjenta na Oddział Ortopedii celem wykonania zabiegu operacyjnego za 2 dni.

Na oddziale z powodu pobudzenia podawano pacjentowi benzodiazepiny i zastosowano okresowo unieruchomienie pasami.

Pacjent został zoperowany i wypisany do domu. Po pobycie nie mógł już funkcjonować sam i zamieszkał z synem. Nie wychodził już z domu. Z pomocą drugiej osoby był doprowadzany do łazienki. Rok później zachorował na zapalenia płuc, które zakończyło się zgonem.

Drogi słuchaczu, zastanów się, co było przyczyną nietypowego zachowania pacjenta i czy można było postąpić inaczej. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L1: Porozmawiajmy dzisiaj o majaczeniu vel delirium, czasem też zamiennie nazywanego “splątaniem”. Definiujemy je jako ostre zakłócenia świadomości, które wyrażają się zmniejszoną orientacją w otoczeniu, oraz zakłóceniami koncentracji, utrzymywania i podzielności uwagi…

L2: Dobra!

L1: Historia jakich wiele. Pacjent 80-letni, dotychczas samodzielny, trafia do szpitala z problemem typu udar, złamane udo, ZUM… to, z czym trafia, jest dzisiaj tak naprawdę najmniej istotne.... Po pewnym czasie hospitalizacji podstawowa choroba, z którą został przyjęty, zostaje wyleczona na tyle, na ile to możliwe. Jednak nie wszystko jest kolorowe. Dotychczas samodzielny człowiek zostaje wypisany jako osoba wymagająca stałej opieki, niekontrolująca wydalania moczu i stolca, z odleżynami...

L2: Myślisz, że w tym wypadku dało się tego uniknąć?

L1: Na pewno część rzeczy można było zrobić lepiej… ale do tego jeszcze dojdziemy. Powiedz, co przychodzi ci do głowy jak słyszysz “majaczenie”.

L2: hm, szczerze to odstawienie alkoholu. Przed oczami pojawia się alkoholik z typową “delirką”.

L1: Tak, masz rację, jednak problem nie dotyczy tylko alkoholików. Jako dowód podrzucę ci trochę liczb. Majaczenie występuje u jednego na dziesięć starszych pacjentów w SOR i nawet u połowy pacjentów geriatrycznych przyjmowanych do szpitala.

L2: Wow, to… dużo.

L1: No! Najwięcej pacjentów majaczących to seniorzy z infekcjami, urazami, udarami i powikłaniami polekowymi. Przyczyny majaczenia są bardzo liczne. Może ono być spowodowane praktycznie każdą chorobą. Tak na marginesie - jest dobra mnemotechnika do zapamiętania ważniejszych przyczyn delirium - I WATCH DEATH - która swoim wydźwiękiem pokazuje, że jest o co walczyć. Idiopathic, withdrawal acute metabolic, trauma i tak dalej… sprawdź sobie. Majaczenie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i długością hospitalizacji, ale co najważniejsze z trwałą utratą funkcji poznawczych u pacjentów po wypisaniu do domu..

L2: No kurde, rzeczywiście ważny temat. W takim razie dlaczego tak rzadko jest rozpoznawane?

L1: Wskazałbym 2 główne przyczyny. Po pierwsze majaczący pacjent geriatryczny będzie się prędzej kojarzył z człowiekiem pobudzonym, krzyczącym, wyrywającym sobie wenflon i cewnik. Są to tak zwane postaci hiperaktywne - bardziej zwracające uwagę. Jednak ta postać stanowi mniejszość. 3 na 4 pacjentów ma majaczenie hipoaktywne – czyli “leży w swoim świecie”, nie chodzi i nie rusza się. Mówi mało, a kiedy już mówi, to bełkocze albo wypowiada nielogiczne zdania. Są jeszcze postaci mieszane – pacjent jest pobudzony, a za chwilę nadmiernie senny.

Po drugie w dalszym ciągu myślę, że jest mała świadomość istnienia majaczenia oraz istoty problemu. Choćby dlatego, że delirium jest często mylone po prostu z otępieniem.

L2: Tak coś czułem. No dobra, to czekam na podrzucenie kilku dobrych rad jak to ogarnąć! Jak nie mylić tych dwóch jednostek?

L1: Żeby zobrazować istotę problemu, lubię porównywać mózg do innego ważnego narządu w naszym organizmie, jak na przykład nerki czy serce. Każdy z tych narządów ma swoją rezerwę czynnościową, która zmniejsza się wraz z wiekiem i chorobami, które je toczą. Im ta rezerwa jest mniejsza, tym mniejszy czynnik uszkadzający wystarczy, aby zdekompensować funkcję danego narządu.

L2: Kumam

L1: Dlatego tak jak możemy mieć ostrą i przewlekłą chorobę nerek, tak samo może dotyczyć to mózgu.

Otępienie, czyli na przykład choroba Alzheimera, postępuje powoli i przewlekle - funkcje i rezerwa czynnościowa mózgu pogarszają się miesiącami i latami, podobnie jak w przewlekłej chorobie nerek lub przewlekłej chorobie wieńcowej.

L2: Czyli majaczenie to jakby ostre uszkodzenie nerek...

L1: Dokładnie. Będzie to nagłe pogorszenie funkcji mózgu rozwijające się w ciągu godzin lub dni, związane najczęściej z jakimś czynnikiem sprawczym wyczerpującym rezerwę czynnościową mózgu. Tylko żeby to stwierdzić, musisz mieć dobrze zebrany wywiad, porozmawiać z rodziną, wypytać, co się dokładnie stało i od kiedy występuje pogorszenie kontaktu. Dodatkowo jest jeszcze fajne przesiewowe narzędzie o bardzo wysokiej czułości i swoistości - CAM, czyli Confusion assesment method. Składa się z 4 kryteriów: trudność w skupieniu uwagi, ostry początek objawów, niezorganizowane myślenie oraz zmieniony poziom świadomości. Do rozpoznania potrzebujesz dwóch pierwszych oraz trzecie lub czwarte - lub oczywiście wszystkie.

L2: confusion assessment method… zapisane

L1: Wracając jednak do naszego narządowego porównania - pamiętaj, że czasami występują zaostrzenia przewlekłej choroby nerek… więc jeśli pacjent ma otępienie, to nawet niewielki czynnik sprawczy może pogorszyć funkcje mózgu.

L2: No dobra, ładnie to wszystko zobrazowałeś. Powiedz mi jeszcze na koniec, jak więc postępować z takimi pacjentami?

L1: Najważniejsze to oczywiście leczyć przyczynę, która wywołuje delirium. ZUM? antybiotyki. Hiponatremia? - powolne wyrównywanie sodu. Jednakże jest jeszcze mnóstwo mniejszych aspektów, które mają ogromne znaczenie. Leczenie majaczenia jest oparte przede wszystkim na przywróceniu pacjentowi kontaktu z normalnością. Trzeba pomóc mu komunikować się ze środowiskiem i stworzyć wokół niego takie otoczenie, które pozwoli mu poczuć się bezpieczniej. Myślę, że intuicyjnie wiesz, o co chodzi.

L2: Myślę, że wiem.

L1: Spokojna rozmowa, zwracanie się po imieniu, bez agresji, wyjaśnianie sytuacji, w jakiej się znajduje, zapewnienie możliwie cichych i spokojnych warunków, pozbycie się ostrych dźwięków i ostrego światła, no i… leczenie bólu!

To są naprawdę proste czynności, które mają niebagatelne znaczenie...

A powiedz mi teraz, jak sądzisz, co zrobić z rodziną? Trzymamy ich na korytarzu?

L2: Myślę, że jeśli warunki na to pozwalają, to pacjent powinien móc przebywać z rodziną...

L1: No i bardzo dobrze myślisz. Jeśli to możliwe pozwól pacjentowi się przejść z rodziną po korytarzu. Niech rodzina z nim rozmawia, absorbuje uwagę od obcego otoczenia, poda okulary i aparat słuchowy, czy da coś do jedzenia i picia.

L2: no w sumie… jeśli pacjent ma zabieg za 2 dni, to dlaczego do tego czasu ma głodować?

L1: Dokładnie! Na koniec zastanówmy się, czy pacjent potrzebuje tych wszystkich kabli, rureczek i cewników, do których jest podłączony, a które ograniczają mu swobodę ruchów.

Dramatem są sytuacje, kiedy lekarzom albo pielęgniarkom zdarza się krzyczeć na splątanego pacjenta, że wyrwał sobie cewnik albo wenflon – to tak jakby krzyczeć na roczne dziecko, że nie umie zrobić siku do nocnika. Mało który pacjent robi to świadomie i celowo, są to typowe objawy uszkodzenia mózgu.

L2: Eh, nie raz byłem świadkiem takiej sytuacji. Pacjent wyrywa sobie cewnik, a personel na niego krzyczy.

L1: Ja niestety też, jednak od pewnego czasu na moim oddziale przykładamy do tego dużą uwagę. Cewnikowania u mężczyzn to już w ogóle należy unikać, jeśli to możliwe. Jest bardzo bolesne i często powoduje zdekompensowanie się stanu pacjenta. Poszerzona cewka moczowa powoduje uczucie parcia na mocz, które jest bardzo intensywne i którego nie da się wyjaśnić splątanemu pacjentowi.

L2: A co z lekami?

L1: Leczenie farmakologiczne jest często niepotrzebne, ale należy unikać podawania benzodiazepin – poza przypadkami wymagającymi pilnej sedacji.

Jeśli jesteśmy świadkami rozwijającego się majaczenia hiperaktywnego, najlepszym lekiem jest kwetiapina lub haloperidol. Nie jest jasne, czy należy stosować te leki u pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym.

L1: Okej! Dzięki za tą cenną rozmowę!