23 września premiera kursów z Farmakologii, Histologii, Biochemii, Mikrobiologii i Genetyki - odbierz 20% zniżki!

Zapisz się

23 września premiera kursów z Farmakologii, Histologii, Biochemii, Mikrobiologii i Genetyki - odbierz 20% zniżki!

wnl logo regularwnl logo regular

Krzyczący starszy pacjent na oddziale? Majaczenie!

Majaczenie, czyli "delirium", to stan, który może dotknąć różne grupy pacjentów, niezależnie od ich wieku czy stanu zdrowia. Statystyki pokazują, że majaczenie występuje u jednego na dziesięć starszych pacjentów przyjmowanych na SOR i nawet u połowy pacjentów geriatrycznych przyjmowanych na ostro do szpitala. Jest to poważne schorzenie, które wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i dłuższym czasem hospitalizacji. Co więcej - majaczenie często pozostaje nierozpoznane i nie jest właściwie leczone.

Z tego podcastu dowiesz się jaki rozpoznać majaczenie i jak postępować z takim pacjentem by zapewnić mu skuteczne i bezpieczne leczenie.

Zapraszamy do słuchania!

Zagadnienia związane z odcinkiem:

Delirium, majaczenie, splątanie, geriatria, starszy pacjent, benzidiazepiny, BDZ, Haloperidol, Kwetiapina, Ból, I WATCH DEATH, zaburzenia świadomości, SOR, pobudzenie, unieruchomienie, CAM, Confusion Assessment Method, gorączka

Odsłuchaj w aplikacji!

Podcast WNL znajdziesz na platformach

Kurs z Medycyny Ratunkowej i Anestezjologii – sprawdzony sposób na lepszy wynik!

Starannie wyselekcjonowane materiały, gotowy plan pracy, systematyzacja wiedzy, najlepsza baza pytań – z nami możesz skupić się na tym, co najważniejsze – swojej nauce!

Dostępne w abonamencie
W pakiecie
Pierwszy zakup
6 miesięcy (185 dni) 49zł / m-c
299
Płatność jednorazowa za cały wybrany okres.
Przedłużenie dostępu
12 miesięcy 32zł / m-c
379
6 miesięcy 44zł / m-c
259
1 miesiąc
75

Transkrypcja:
Syn: Halo

Lekarka: Dzień dobry, moje nazwisko … lekarz dyżurny SORu, czy rozmawiam z synem pana Mirosława?

S: Tak, dzień dobry.

L: Zajmuję się właśnie pana tatą. Z informacji dostarczonych przez ratowników wynika, że znalazł pan ojca na ziemi z silnym bólem biodra. Może pan dokładnie opisać, co się stało?

S: Tak. Ojciec mieszka sam, dzwonię do niego codziennie spytać, czy czegoś nie potrzebuje i raz-dwa razy w tygodniu przywożę mu zakupy. Od wczoraj nie odbierał telefonu, więc pojechałem zobaczyć, czy coś się nie stało. No i niestety - tata leżał na podłodze z bólem biodra i nie mógł się podnieść, więc od razu zadzwoniłem po pogotowie.

L: Rozumiem. Niestety nie mam dla Pana dobrych wieści, noga jest skrócona i zrotowana, co z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na złamanie kości udowej, które będzie wymagało operacji. Dotychczas był osobą chodzącą, tak? Jak funkcjonował?

S: Funkcjonował w dużym stopniu samodzielnie – sam przygotowywał sobie posiłki, ubrał się, kilka razy w tygodniu wychodzi do kościoła i na spacer o lasce.

L: A kontakt z nim był normalny?

S: Nie rozumiem...

L: Pytam, bo aktualnie pan Mirosław nie wie, który mamy rok i gdzie się znajduje, wypowiada niezrozumiałe słowa. Czy było tak wcześniej? Rozmawiał z panem “normalnie", tak jak my teraz?

S: Tak! To znaczy, wie pani, zdarzyło mu się zapominać różnych rzeczy, ale całkiem dobrze sobie radził jak na swoje 80 lat. Dzisiaj jednak mówił jakieś dziwne rzeczy, że musi umyć garaż i wydawało mu się, że jestem moim bratem, który od roku mieszka za granicą.

L: Jest to rzeczywiście niepokojące... Czy pan Mirosław na coś choruje przewlekle? Pobiera jakieś leki na stałe?

S: Tak, dałem ratownikom teczkę z ostatnim wypisem ze szpitala i spisem leków.

L: Jest. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca. To wszystkie jego choroby, tak? i jest też karteczka z lekami.

S: Tak, wszystko tam jest

L: Jakieś alergie u ojca? Uczulenia na leki?

S: Nie, nic mi nie wiadomo

L: W porządku, proszę być pod telefonem, w razie czego będę do pana dzwonić.

S: Dobrze

Pacjent: Zostaw mnie głupku zasrany

L: Panie Mirosławie, ma pan złamaną nogę i jest pan unieruchomiony, założymy panu cewnik, potrzebujemy mocz do badania.

P: Aaaa aaaa ratunku! Pomocy! Zostaw mnie bandyto!

Ratownik: Dziadek! Uspokój się! Chcemy ci pomóc!

L: Maciej, krzyki tu nie pomagają, pan Mirosław nie robi tego specjalnie. Nie zwracaj się, proszę, w ten sposób do pacjenta, to starszy człowiek, cierpiący.

R: Dobra, przepraszam. To może coś panu podamy? Uszykuję midazolam.

L: Nie, zacznijmy od haloperidolu - “piątka" domięśniowo.

W związku z obrazem klinicznym u pacjenta poszerzono diagnostykę. Poza RTG miednicy, które wykazało złamanie szyjki kości udowej, wykonano TK głowy i badania laboratoryjne. W tomografii opisano jedynie niewielkie zaniki korowe, adekwatne do wieku. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono łagodną hiponatremię - 129 milimola na litr podwyższoną kreatyninę - 1,4 miligrama na decylitr, oraz umiarkowany wzrost CRP do 30. Ustalono przyjęcie pacjenta na Oddział Ortopedii celem wykonania zabiegu operacyjnego za 2 dni. Na oddziale z powodu pobudzenia podawano pacjentowi benzodiazepiny i zastosowano okresowo unieruchomienie pasami. Pacjent został zoperowany i wypisany do domu. Po pobycie nie mógł już funkcjonować sam i zamieszkał z synem. Nie wychodził już z domu. Z pomocą drugiej osoby był doprowadzany do łazienki. Rok później zachorował na zapalenia płuc, które zakończyło się zgonem.

Drogi słuchaczu, zastanów się, co było przyczyną nietypowego zachowania pacjenta i czy można było postąpić inaczej. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L1: Porozmawiajmy dzisiaj o majaczeniu vel delirium, czasem też zamiennie nazywanego “splątaniem". Definiujemy je jako ostre zakłócenia świadomości, które wyrażają się zmniejszoną orientacją w otoczeniu, oraz zakłóceniami koncentracji, utrzymywania i podzielności uwagi…

L2: Dobra!

L1: Historia jakich wiele. Pacjent 80-letni, dotychczas samodzielny, trafia do szpitala z problemem typu udar, złamane udo, ZUM… to, z czym trafia, jest dzisiaj tak naprawdę najmniej istotne.... Po pewnym czasie hospitalizacji podstawowa choroba, z którą został przyjęty, zostaje wyleczona na tyle, na ile to możliwe. Jednak nie wszystko jest kolorowe. Dotychczas samodzielny człowiek zostaje wypisany jako osoba wymagająca stałej opieki, niekontrolująca wydalania moczu i stolca, z odleżynami...

L2: Myślisz, że w tym wypadku dało się tego uniknąć?

L1: Na pewno część rzeczy można było zrobić lepiej… ale do tego jeszcze dojdziemy. Powiedz, co przychodzi ci do głowy jak słyszysz “majaczenie".

L2: hm, szczerze to odstawienie alkoholu. Przed oczami pojawia się alkoholik z typową “delirką".

L1: Tak, masz rację, jednak problem nie dotyczy tylko alkoholików. Jako dowód podrzucę ci trochę liczb. Majaczenie występuje u jednego na dziesięć starszych pacjentów w SOR i nawet u połowy pacjentów geriatrycznych przyjmowanych do szpitala.

L2: Wow, to… dużo.

L1: No! Najwięcej pacjentów majaczących to seniorzy z infekcjami, urazami, udarami i powikłaniami polekowymi. Przyczyny majaczenia są bardzo liczne. Może ono być spowodowane praktycznie każdą chorobą. Tak na marginesie - jest dobra mnemotechnika do zapamiętania ważniejszych przyczyn delirium - I WATCH DEATH - która swoim wydźwiękiem pokazuje, że jest o co walczyć. Idiopathic, withdrawal acute metabolic, trauma i tak dalej… sprawdź sobie. Majaczenie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i długością hospitalizacji, ale co najważniejsze z trwałą utratą funkcji poznawczych u pacjentów po wypisaniu do domu..

L2: No kurde, rzeczywiście ważny temat. W takim razie dlaczego tak rzadko jest rozpoznawane?

L1: Wskazałbym 2 główne przyczyny. Po pierwsze majaczący pacjent geriatryczny będzie się prędzej kojarzył z człowiekiem pobudzonym, krzyczącym, wyrywającym sobie wenflon i cewnik. Są to tak zwane postaci hiperaktywne - bardziej zwracające uwagę. Jednak ta postać stanowi mniejszość. 3 na 4 pacjentów ma majaczenie hipoaktywne – czyli “leży w swoim świecie", nie chodzi i nie rusza się. Mówi mało, a kiedy już mówi, to bełkocze albo wypowiada nielogiczne zdania. Są jeszcze postaci mieszane – pacjent jest pobudzony, a za chwilę nadmiernie senny. Po drugie w dalszym ciągu myślę, że jest mała świadomość istnienia majaczenia oraz istoty problemu. Choćby dlatego, że delirium jest często mylone po prostu z otępieniem.

L2: Tak coś czułem. No dobra, to czekam na podrzucenie kilku dobrych rad jak to ogarnąć! Jak nie mylić tych dwóch jednostek?

L1: Żeby zobrazować istotę problemu, lubię porównywać mózg do innego ważnego narządu w naszym organizmie, jak na przykład nerki czy serce. Każdy z tych narządów ma swoją rezerwę czynnościową, która zmniejsza się wraz z wiekiem i chorobami, które je toczą. Im ta rezerwa jest mniejsza, tym mniejszy czynnik uszkadzający wystarczy, aby zdekompensować funkcję danego narządu.

L2: Kumam

L1: Dlatego tak jak możemy mieć ostrą i przewlekłą chorobę nerek, tak samo może dotyczyć to mózgu. Otępienie, czyli na przykład choroba Alzheimera, postępuje powoli i przewlekle - funkcje i rezerwa czynnościowa mózgu pogarszają się miesiącami i latami, podobnie jak w przewlekłej chorobie nerek lub przewlekłej chorobie wieńcowej.

L2: Czyli majaczenie to jakby ostre uszkodzenie nerek...

L1: Dokładnie. Będzie to nagłe pogorszenie funkcji mózgu rozwijające się w ciągu godzin lub dni, związane najczęściej z jakimś czynnikiem sprawczym wyczerpującym rezerwę czynnościową mózgu. Tylko żeby to stwierdzić, musisz mieć dobrze zebrany wywiad, porozmawiać z rodziną, wypytać, co się dokładnie stało i od kiedy występuje pogorszenie kontaktu. Dodatkowo jest jeszcze fajne przesiewowe narzędzie o bardzo wysokiej czułości i swoistości - CAM, czyli Confusion assesment method. Składa się z 4 kryteriów: trudność w skupieniu uwagi, ostry początek objawów, niezorganizowane myślenie oraz zmieniony poziom świadomości. Do rozpoznania potrzebujesz dwóch pierwszych oraz trzecie lub czwarte - lub oczywiście wszystkie.

L2: confusion assessment method… zapisane

L1: Wracając jednak do naszego narządowego porównania - pamiętaj, że czasami występują zaostrzenia przewlekłej choroby nerek… więc jeśli pacjent ma otępienie, to nawet niewielki czynnik sprawczy może pogorszyć funkcje mózgu.

L2: No dobra, ładnie to wszystko zobrazowałeś. Powiedz mi jeszcze na koniec, jak więc postępować z takimi pacjentami?

L1: Najważniejsze to oczywiście leczyć przyczynę, która wywołuje delirium. ZUM? antybiotyki. Hiponatremia? - powolne wyrównywanie sodu. Jednakże jest jeszcze mnóstwo mniejszych aspektów, które mają ogromne znaczenie. Leczenie majaczenia jest oparte przede wszystkim na przywróceniu pacjentowi kontaktu z normalnością. Trzeba pomóc mu komunikować się ze środowiskiem i stworzyć wokół niego takie otoczenie, które pozwoli mu poczuć się bezpieczniej. Myślę, że intuicyjnie wiesz, o co chodzi.

L2: Myślę, że wiem.

L1: Spokojna rozmowa, zwracanie się po imieniu, bez agresji, wyjaśnianie sytuacji, w jakiej się znajduje, zapewnienie możliwie cichych i spokojnych warunków, pozbycie się ostrych dźwięków i ostrego światła, no i… leczenie bólu! To są naprawdę proste czynności, które mają niebagatelne znaczenie... A powiedz mi teraz, jak sądzisz, co zrobić z rodziną? Trzymamy ich na korytarzu?

L2: Myślę, że jeśli warunki na to pozwalają, to pacjent powinien móc przebywać z rodziną... L1: No i bardzo dobrze myślisz. Jeśli to możliwe pozwól pacjentowi się przejść z rodziną po korytarzu. Niech rodzina z nim rozmawia, absorbuje uwagę od obcego otoczenia, poda okulary i aparat słuchowy, czy da coś do jedzenia i picia.

L2: no w sumie… jeśli pacjent ma zabieg za 2 dni, to dlaczego do tego czasu ma głodować?

L1: Dokładnie! Na koniec zastanówmy się, czy pacjent potrzebuje tych wszystkich kabli, rureczek i cewników, do których jest podłączony, a które ograniczają mu swobodę ruchów. Dramatem są sytuacje, kiedy lekarzom albo pielęgniarkom zdarza się krzyczeć na splątanego pacjenta, że wyrwał sobie cewnik albo wenflon – to tak jakby krzyczeć na roczne dziecko, że nie umie zrobić siku do nocnika. Mało który pacjent robi to świadomie i celowo, są to typowe objawy uszkodzenia mózgu.

L2: Eh, nie raz byłem świadkiem takiej sytuacji. Pacjent wyrywa sobie cewnik, a personel na niego krzyczy.

L1: Ja niestety też, jednak od pewnego czasu na moim oddziale przykładamy do tego dużą uwagę. Cewnikowania u mężczyzn to już w ogóle należy unikać, jeśli to możliwe. Jest bardzo bolesne i często powoduje zdekompensowanie się stanu pacjenta. Poszerzona cewka moczowa powoduje uczucie parcia na mocz, które jest bardzo intensywne i którego nie da się wyjaśnić splątanemu pacjentowi.

L2: A co z lekami?

L1: Leczenie farmakologiczne jest często niepotrzebne, ale należy unikać podawania benzodiazepin – poza przypadkami wymagającymi pilnej sedacji. Jeśli jesteśmy świadkami rozwijającego się majaczenia hiperaktywnego, najlepszym lekiem jest kwetiapina lub haloperidol. Nie jest jasne, czy należy stosować te leki u pacjentów z majaczeniem hipoaktywnym.

L1: Okej! Dzięki za tą cenną rozmowę!