Krwawienie z dróg rodnych po menopauzie. Kiedy podejrzewać raka endometrium?

P: Tak… myślę, no tak.

L: Dobrze. A czy mogłaby pani opowiedzieć więcej o tym krwawieniu? Kiedy wystąpiło po raz pierwszy, czy to było raczej plamienie, czy może większa ilość krwi, na przykład ze skrzepami?

P: Hmm… pojawiło się na początku lutego…

L: OK, czyli półtora tygodnia temu, tak?

P: … tak! Krwi było niedużo, takie bardziej plamienie bym powiedziała, potem to samo jeszcze się wydarzyło dwa razy po kilku dniach.

S: A przepraszam bardzo panią, mam pytanie. Proszę powiedzieć, czy miała pani uraz? Albo przy okazji krwawienia występowały jeszcze jakieś dolegliwości? Powiedzmy, coś bolało, albo miała pani gorączkę?

P: Nie, nie… zupełnie.

S: A może jakieś problemy przy oddawaniu moczu… zmiana rytmu wypróżnień?

L: O, super, że o to pytacie.

P: Nie… nic z tych rzeczy… tylko to krwawienie.

L: Czyli ostatnia miesiączka, 3 lata temu… w wieku 55 lat, dobrze mówię? A pamięta pani może wiek pierwszej miesiączki?

P: Hmmmm… Jakieś 10 lat miałam, raczej jako jedna z pierwszych w klasie.

L: Rozumiem, długo pani miesiączkowała… A pamięta Pani cykle? Czy były regularne?

P: Tak, “jak w zegarku” co 28-29 dni.

L: Jeszcze mam takie pytanie, czy ma pani może dzieci?

P: Mam adoptowane. Mimo starań, nie udało mi się zajść w ciążę.

L: Rozumiem… Proszę mi powiedzieć, czy na coś może pani choruje przewlekle? I czy bierze Pani jakieś leki na stałe?

P: Nieee, biorę tylko tabletki na ciśnienie i cukier, o tutaj mam zapisane.
Bo wie Pan doktor… kilogramów trochę za dużo…

L: Mhm…Jest tu ACEI, diuretyk tiazydowy, metformina…Czyli rozumiem, że choruje pani na cukrzycę i nadciśnienie, no i… otyłość.

P: no tak, ale wyniki mam dobre, wszystko pod kontrolą. No i panie doktorze, mam jeszcze taki plaster zapisany z powodu wybuchów gorąca związanych z menopauzą. Cały czas ich jeszcze używam.

L: Tak, właśnie widzę w systemie, że pani jeszcze bierze dwuskładnikową hormonalną terapię zastępczą… w formie transdermalnej.
Okej, coś chcielibyśmy jeszcze wiedzieć? Macie do pani jeszcze jakieś pytania?

S: Czy przechodziła pani jakieś operacje? Proszę wziąć pod uwagę wszystkie momenty, gdy leżała pani w szpitalu. Może wycinano pani wyrostek, pęcherzyk żółciowy?

P:Nie, na pewno nie.

S: Czy w pani rodzinie ktoś poważniej chorował? Na nowotwory, zawał, udar…?

P: Nie… Aczkolwiek mama i brat zmarli na raka jelita...

L: Ojej, przykro mi… Pani Anielo, za tą kotarą jest przebieralnia. Proszę przygotować się do badania ginekologicznego. Jak będzie pani gotowa, to tam jest fotel ginekologiczny.. Czy dwoje studentów może zostać przy badaniu?

P: Nie ma problemu, jak mówiłam - muszą się uczyć

L: Okej, proszę wysunąć jeszcze pośladki, mhm... Teraz panią zbadam.Podasz mi proszę wziernik i żel? Poczuje pani lekki dyskomfort.

L: Mhm… Wydzielina rzeczywiście podbarwiona krwią, pani nie rodziła, więc ujście szyjki mamy punktowate ok, teraz badanie palpacyjne - macica mała, przodozgięta, przydatki niebadalne. Teraz wykonam jeszcze badanie USG głowicą dopochwową W porządku, po badaniu, może się pani ubrać.

P: Dobrze, dziękuję.

Lektor: Drogi słuchaczu zastanów się jakie są najczęstsze, a jakie najgroźniejsze przyczyny krwawienia pomenopauzalnego

P: I co panie doktorze, powinnam się martwić?

L: Pani Anielo, po pierwsze, bardzo dobrze, że pani przyszła i nie zbagatelizowała swoich objawów.

P:Tak? To się cieszę.

L: Każde krwawienie z dróg rodnych po menopauzie, - czyli takie, które pojawiło się co najmniej rok po ostatnim krwawieniu miesięcznym - powinno być wyjaśnione; każdy pojedynczy epizod i niewielka ilość krwi; nawet jeśli nie byłaby pani pewna, czy to właśnie była krew.

P: To powinnam się martwić?

L: Na tę chwilę nie potrafię pani powiedzieć, czy przyczyna tych plamień jest groźna. Statystyka mówi, że większość to ”łagodne” przyczyny, ale na liście diagnostyki różnicowej znajdują się również nowotwory.

P:O matko!

L:Na razie proszę się nadmiernie nie martwić, ale potraktować sprawę poważnie - żeby mieć pewność, musimy zrobić kolejne badania, potem będziemy mogli powiedzieć więcej.

P: Rozumiem, w porządku

L: Dam pani pilne skierowanie do szpitala, umówi się pani na termin zabiegu, który będzie polegał na pobraniu materiału z jamy macicy do badania pod mikroskopem.

P: Dobrze, czy mogę zapisać się do pana?

L: Oczywiście, napiszę na skierowaniu odpowiednią adnotację, żeby w rejestracji uwzględniono pani prośbę. Dostanie pani też odpowiednie broszury informacyjne i zgody na zabieg, poproszę żeby przeczytała je pani uważnie. Jeśli pojawią się u Pani dodatkowe pytania, to na wszystkie naturalnie odpowiem.

P: Dobrze, bardzo dziękuję doktorze.

L: Pozostaje jeszcze jedna kwestia. Niepokoją mnie te nowotwory u pani krewnych. Sądzę, że należałoby się zastanowić nad badaniami genetycznymi i endoskopią przewodu pokarmowego… Szczególnie jeśli w materiale pobranym z macicy znaleziono by - odpukać - nowotwór.

P: Dobrze.

L: W takim razie wszystko pani wie, to wszystko z mojej strony - dziękuję Pani i do zobaczenia.

P: Do widzenia.
Omówienie ze studentami

L:To słuchajcie, omówmy sobie temat, co wy na to? Krwawienie pomenopauzalne jest częstą przyczyną wizyt u ginekologa. W zależności od badań, nawet co dziesiąta kobieta doświadczy tego typu dolegliwości.
Z kolei raka endometrium lub stan przedrakowy może mieć jedna na pięć spośród tych pacjentek..

S1: To sporo...

L: Zgadza się, jak myślicie jakie jeszcze przyczyny poza rakiem mogą dać podobne dolegliwości?

S1: Polipy, przerost endometrium, stany zapalne?

L: Okej, świetnie. A wiecie jaka jest najczęstsza przyczyna?
Powiem Wam - najczęstszą przyczyną są zmiany zanikowe błony śluzowej związane z niedoborem hormonów wywołanym menopauzą.

S2: To raczej nie dotyczy naszej pacjentki, prawda?

L: Masz rację, endometrium u pani Anieli zdecydowanie nie jest atroficzne, nie mamy też sytuacji niedoboru hormonów - bierze przecież HTZ. Prędzej w drugą stronę - możemy mówić o rozroście, który w zależności od wyniku histpatu dzielić będziemy na prosty - bez atypii, złożony lub atypowy. Idąc dalej - jeśli wykażemy obecność atypii, mówimy wtedy o…

S2: Stanie przedrakowym!

L: Dokładnie

S1: Czy doktor coś widział niepokojącego w tym USG?

L: A spójrzcie sami na “screeny”: tu widzicie endometrium... ma 9 milimetrów, a to tutaj powiedziałbym, że to polip. Widzicie?

S2: Ta ta homogeniczna struktura o echogenności błony śluzowej?

L: Dokładnie tak. Poza tym jajniki słabo widoczne, wydają się być bez zmian.

S2: Endometrium - dziewięć milimetrów grubości, to chyba jest dość dużo?

L: Ym… Wartości graniczne, które budzą nasz niepokój i które są wskazaniem do pogłębiania diagnostyki i pobierania próbki endometrium różnią się w zależności od źródeł i pewnie będą się zmieniać wraz z następnymi wytycznymi. Musimy pamiętać, że u kobiet miesiączkujących grubość endometrium różni się w zależności od fazy cyklu. W takiej fazie sekrecyjnej spokojnie może mieć ono grubość nawet półtora centymetra. Z kolei u kobiet po menopauzie endometrium zanika i jest cienkie, mówimy, że jest atroficzne, ma wtedy raczej nie więcej niż 4-5 mm. Interpretując pomiary USG musimy brać to pod uwagę. Powyżej tej wartości należy pobrać materiał do badań.

S1: A co jeśli pacjentka pobiera hormonalną terapię zastępczą?

L: O, widzę, że coś czytaliście! To jest dobre pytanie i również jest to trochę kontrowersyjny temat. Źródła nie są do końca zgodne, część uważa, że u krwawiących pacjentek przyjmujących hormonalną terapię zastępczą lub tamoksyfen można granicę tolerancji przesunąć do 8-9 mm, ponieważ samo branie HTZ może stymulować rozrost endometrium i powodować krwawienia.

S2: Pacjentka ma 9 mm, bierze hormony… czy nie chcielibyśmy się wstrzymać z diagnostyką skoro to wartość graniczna?

L: Osobiście uważam, że nie możemy sprawy bagatelizować. Pani Aniela ma całą długą listę czynników ryzyka, które są głównie związane z wieloletnią ekspozycją na estrogeny - długi czas miesiączkowania, bo przecież zaczęła wcześnie, a menopauzę ma dopiero od pięćdziesiątego piątego roku życia…

S2:Do tego bezdzietność!

L: Tak, to też zwiększa liczbę miesiączek. Do tego nadciśnienie, cukrzyca, otyłość i kto wie czy pod tymi nowotworami w rodzinie nie kryje się jakiś zespół Lyncha, czy inne paskudztwo. Przy takiej liczbie czynników ryzyka, nawet jeśli nie wyjdzie nic w histopatologii, nierzadko proponuje się profilaktyczne usunięcie macicy.

S1: Czy rak macicy może się jeszcze jakoś objawić? Na co zwrócić uwagę?

L: Hmmm, raki najbardziej “lubią” krwawić po menopauzie. Jeśli rak endometrium rozwija się u pacjentki we wcześniejszym wieku, to będziemy mieli przedłużające się miesiączki i krwawienia pomiędzy nimi. Niekiedy pojawią się bóle podbrzusza, innym razem infekcja - może rozwinąć się nawet ropomacicze… Co jeszcze… Miesiąc temu miałem pacjentkę, której obrzęk kończyny dolnej był związany z przerzutami do węzłów chłonnych biodrowych. Niestety choroba w dość zaawansowanym stadium, rokowanie bardzo poważne.

S1: Leczenie w przypadku nowotworu to usunięcie macicy, dobrze pamiętam ?

L: Tak, jednak to zależy od stopnia zaawansowania i chociażby stanu ogólnego pacjentki. Generalnie, podstawowym leczeniem raka jest wycięcie macicy z przydatkami i często z węzłami chłonnymi, a gdy potwierdzi się przerzuty do węzłów, to stosuje się radioterapię uzupełniającą. Możliwe jest też zastosowanie terapii hormonalnej u kobiet, które bardzo chcą zachować macicę. Hormony stosuje się również w leczeniu rozrostu z atypią. Dobrze. A powiedzcie, mamy jakiś screening raka endometrium?

S2: eee, nie

L: Właśnie! Jednak dzięki temu, że dość dużo raków krwawi, udaje się je wyłapać wcześnie, często jeszcze w stadium przedrakowym, co daje dobre rokowanie wyleczenia. No chyba, że pacjentka ma większego pecha… Domyślacie się co mam na myśli?

S2: Kojarzę coś, że mamy dwa typy raka endometrium, ten drugi - gorszy – stanowi chyba ok. 1 na 5 przypadków.

L: Zgadza się. Jest on pewnego rodzaju przeciwieństwem tego pierwszego. Ma on dużo gorsze rokowanie i jest bardziej agresywny, nieznane są na razie jego stany przedrakowe i nie odpowiada na hormony, dlatego leczenie jest w tym wypadku bardziej radykalne.
Dobra, poproście kolejną pacjentkę...

Zapamiętaj!
Atrofia błony śluzowej macicy jest główną przyczyną krwawień z dróg rodnych po menopauzie, jednocześnie jest to również najczęstszy objaw raka endometrium.
Pacjentka zgłaszająca się z krwawieniem po menopauzie wymaga diagnostyki.
Większość przypadków raka endometrium stanowi typ pierwszy, który cechuje się dobrym rokowaniem jeśli zostanie wcześnie wykryty.
Podstawową metodą leczenia jest zabieg operacyjny polegający na wycięciu macicy z przydatkami.