Nagły zgon u młodej osoby? Kardiomiopatia przerostowa.

L: Jest to jak najbardziej możliwe. Może się ono pojawić w wyniku nadmiernego przeciążenia lewego przedsionka serca…

No dobrze. Proszę teraz zdjąć koszulkę, chciałbym jeszcze raz pana zbadać

Proszę nabrać powietrza, zatkać nos, zamknąć usta i spróbować dmuchać z całej siły!

Dziękuję, może się Pan ubrać.

Usiądźmy, Panie Marku, mam już komplet informacji i... niestety nie mam dla pana pozytywnych wieści.

P: Nie rozumiem…!

L: Proszę mnie teraz uważnie posłuchać. Dalsze intensywne uprawianie sportu wiąże się z ryzykiem, że w najgorszym scenariuszu poniesie Pan śmierć na boisku. Mimo że sama choroba nie należy do najczęstszych, to jest częstą przyczyną nagłych zgonów sercowych u młodych ludzi, szczególnie u sportowców.

P: Aaaale... dopiero co zaczęło się wszystko układać, awansowaliśmy do wyższej ligi, miałem podpisać nowy kontrakt.

L: Bardzo mi przykro. Proszę sobie dać tyle czasu, ile Pan potrzebuje, odpowiem na wszystkie pytania.

P: To co ja teraz zrobię? Jak nic innego specjalnie nie potrafię robić? Z czego utrzymam rodzinę?

L: Jest pan zaradnym człowiekiem, z dużym doświadczeniem sportowym. Proszę pamiętać, że pana choroba wymaga ograniczenia wysiłku, lecz nie całkowitego unieruchomienia. Może odnajdzie się pan na stanowisku trenera czy doradcy sportowego. Wiedza i doświadczenie bez trudu na to pozwolą.

P: Ale przecież nawet nie mam żadnych objawów. Może mi pan jeszcze raz to wyjaśnić? Skąd w ogóle wiadomo, że jestem chory?

L: Oczywiście. Wykonane u Pana badania EKG oraz ECHO wykazały, że ściany Pana serca są przerośnięte. Wykluczyliśmy przyczyny, które mogłyby wtórnie doprowadzić do podobnego obrazu, jak nadciśnienie tętnicze, wady zastawek serca, czy, bardzo prawdopodobne w pańskim przypadku intensywne uprawianie sportu. Właśnie po to, aby wyeliminować to ostatnie rozpoznanie, zaleciłem Panu kilkumiesięczną przerwę od piłki nożnej.

P: Wiadomo, jaka jest przyczyna tej choroby u mnie? Czy ja coś źle zrobiłem?

L: Według dostępnej mi wiedzy nie miał Pan szczególnego wpływu na rozwój choroby. Najprawdopodobniej ją Pan odziedziczył, na co wskazuje występowanie tej choroby u Pańskiej matki oraz przedwczesna śmierć u pana babci...

P: Może mi pan więcej powiedzieć o tej kardiomiopatii przerostowej? Co jest nie tak z moim sercem?

L: Komórki serca zbudowane są z milionów mikroskopijnych jednostek mięśniowych zwanych sarkomerami. To właśnie dzięki ich skurczom serce może wykonywać swoją ciężką pracę i przepompowywać kilka tysięcy litrów krwi dziennie. W kardiomiopatii przerostowej problem najczęściej tkwi w zmutowanym białku wchodzącym w skład sarkomeru, czyli w miozynie. W konsekwencji komórki serca przerastają i układają się bez ładu i składu, a serce ulega przerostowi. Czy to jest dla Pana zrozumiałe?

P: Tak, tak. Pamiętam jeszcze sporo ze studiów na awf-ie.

L: To dobrze.

W kardiomiopatii przerostowej zwiększa się grubość ścian serca, dotyczy to głównie lewej komory, a co za tym idzie - zmniejsza się w niej wolna przestrzeń na krew. Gdyby tego było mało, serce robi się mniej elastyczne - pogarsza się znacznie jego zdolność do rozkurczu, a w konsekwencji gorzej się napełnia.

P: A coś pan doktor mówił, że taki przerost może być spowodowany nieprawidłowym obciążeniem serca. Skąd mamy pewność, że to nie coś innego mogło je wywołać?

L: Ponieważ wtedy serce przerasta równomiernie. W kardiomiopatii przerostowej przegroda między komorami przerasta dużo bardziej od reszty ścian, jest to dość charakterystyczne dla tej choroby. Taka przerośnięta przegroda dodatkowo utrudnia odpływ krwi z komory do aorty. Nazywamy to... zawężaniem ujścia lewej komory. Przepływ krwi staje się turbulentny, a ja słyszę to jako szmer po przyłożeniu stetoskopu do lewego brzegu mostka. Taka sytuacja ma miejsce również u Pana. Jakby tego było mało, duże różnice ciśnień w obrębie komory powodują, że znajdujący się niedaleko jej ujścia płatek zastawki mitralnej zaczyna falować niczym drzwi na wietrze, dodatkowo utrudniając wypływ krwi z lewej komory do aorty.

P: mhm. A jaki to ma związek z tym, że nie powinienem już więcej uprawiać sportu?

L: Mówiąc wprost, istnieje ryzyko, że pewnego dnia, przeciążone serce odmówi współpracy. Przerośnięty mięsień sercowy wymaga więcej tlenu, a w połączeniu z pogorszeniem jego funkcji łatwo może dojść do niedokrwienia. To z kolei może doprowadzić do zawału bądź groźnych zaburzeń rytmu. Podczas sportu zapotrzebowanie mięśniówki serca na świeżą, utlenowaną krew rośnie, jednak u Pana to zapotrzebowanie może nie zostać zaspokojone. Dlatego najbezpieczniejsze co może Pan zrobić, to zrezygnowanie z treningów.

P: Ehhhh… no rozumiem... Co będzie dalej Panie doktorze?

L: Na razie nie panikujemy. Statystyka mówi, że większość ludzi z tą chorobą dożywa późnego wieku.

W zależności od dalszego rozwoju choroby będziemy podejmować kolejne decyzje. Gdyby pojawiły się jakiekolwiek niepokojące objawy, proszę niezwłocznie się ze mną skontaktować lub zgłosic sie do szpitala. W szczególności mam na myśli omdlenia, zawroty głowy, kołatania serca, bóle w klatce piersiowej, duszności. Możemy się tak umówić?

P: Nie mam chyba wyjścia...

L: Aktualnie nie ma u Pana wskazań do pilnych interwencji medycznych. Jeśli pojawią się objawy, będzie to uzasadnienie do zastosowania leczenia farmakologicznego. W pierwszej kolejności stosuje się beta blokery nierozszerzające naczyń. Działają one inotropowo ujemnie, czyli zmniejszają siłę skurczu serca i zwalniają jego rytm, dzięki temu poprawiają podatność lewej komory i czas jej napełniania.

P: Rozumiem. A, mam jeszcze jedno pytanie. Moja mama ma wszczepiony ten no… kardio…cośtam

L: Kardiowerter-defibrylator, świetnie, że Pan o tym wspomniał.. Jest to urządzenie wykrywające groźne zaburzenia rytmu serca, na które odpowiada wyładowaniami mającymi na celu umiarowienie jego pracy.

P: A czy ja też powinienem mieć ten kardiowerter?

L: Urządzenie wszczepia się na podstawie ryzyka nagłej śmierci sercowej. W obliczeniach bierzemy pod uwagę wiek, wywiad rodzinny, omdlenia i zaburzenia rytmu serca pod postacią tak zwanych częstoskurczy komorowych, które zazwyczaj wykrywane są w Holterze EKG. To jest to badanie, które miał pan w zeszłym tygodniu. Poza tym jeszcze parametry zmierzone w ECHO serca. Na ten moment u Pana ryzyko nagłej śmierci oceniamy jako małe i nie będziemy decydować się na zabieg, gdyż ryzyko z nim związane jest większe niż spodziewane korzyści.

P: A czy są jeszcze jakieś możliwości leczenia?

L: Zaawansowana postać choroby może być wskazaniem do zabiegu usuwającego część przegrody lub wywołania jej kontrolowanego zawału, tak zwanej ablacji. Musimy jednak pamiętać, że dalej jest to jedynie zwalczanie objawów, a nie sposób na pełne wyleczenie.

Czy ma Pan jeszcze jakieś pytania?

P: Skoro to jest choroba genetyczna, to czy powinienem przebadać członków mojej rodziny? Mam małego synka.

L: Jak najbardziej. Jest to wskazane, by przebadać i regularnie kontrolować najbliższą rodzinę osoby chorej - rodziców, rodzeństwo, dzieci. Tak więc proszę przekazać osobom, które jeszcze nie są pod opieką poradni kardiologicznej, żeby się udały do lekarza.

P: Dziękuję.

Zapamiętaj

Kardiomiopatia przerostowa to stosunkowo rzadka choroba o podłożu genetycznym, najczęściej dziedziczona autosomalnie dominująco, będąca jedną z częstszych przyczyn nieurazowych zgonów u młodych ludzi.

Często jest wykrywana przypadkowo, rozpoznanie najczęściej stawia się na podstawie nierównomiernego przerostu mięśnia sercowego po wykluczeniu wtórnych przyczyn.

Leczenie polega między innymi na rezygnacji z intensywnego uprawiania sportu, łagodzeniu objawów i prewencji nagłej śmierci sercowej.

L: Czyli widzę, że cały czas pana boli. Ten ból nasila się przy oddychaniu, dobrze rozumiem? A zależny jest od pozycji ciała? Jak się pan rusza, albo na przykład na leżąco się coś zmienia?

P: A to Chyba nie.

L: A zauważył pan, żeby w ostatnim czasie męczył się Pan podczas wysiłku fizycznego? - Czy na przykład jak pan idzie to robi się panu duszno?

P: Tak! Właśnie jak wchodzę po schodach na II piętro do mieszkania to mnie boli i ogólnie gorzej mi się oddycha. Ale nie doskwierało mi to dotychczas.

L: A dlaczego zgłosił się pan dzisiaj do lekarza, a nie tydzień temu?

P: Szczerze? myślałem, że przejdzie, ale powiedziałbym nawet że jest gorzej.

L: Rozumiem. Ból zaczął się nagle tydzień temu, czy nasila się od dłuższego czasu?

P: No właśnie zauważyłem go w zeszły poniedziałek po przebudzeniu. Wcześniej nic.

L: Coś jeszcze panu dolega? Kaszel, gorączka, odpluwa pan coś?

P: Nie, mam jedynie ten kaszel (kaszle) Gorączki nie mierzyłem, ale nie czuję się “chory”.

L: Rozumiem. A miał pan może kiedyś zakrzepicę w nodze? Może ostatnio noga panu spuchła, albo bolała?

P: Nie nie, nic z tych rzeczy

L: A Na coś pan choruje przewlekle? Jakieś leki na stałe pan bierze?

P: Nie.

L: Papieroski?

P: No przyznam się bez bicia, że paczka idzie na dzień.

L: Eh, Panie Jakubie. Domyślam się że lekarz rodzinny zwracał już Panu na nie uwagę?

P: No tak tak, już się zabieram do tego od dłuższego czasu…

L: Trzymam kciuki za powodzenie. Ma pan jakieś alergie na leki?

P: Tak, ketonal, dostaję po nim wysypki.

L: Ok, czyli ketoprofen, rozumiem. Teraz chciałbym przejść do badania. Proszę odsłonić klatkę piersiową.

P: Oczywiście

L: Wrażenie ogólne dość dobre, pacjent wysoki, szczupły, skóra prawidłowego koloru, oddycha nieco z wysiłkiem, częstość oddechów ok 25-30/minutę, ciśnienie - 145/95 klatka piersiowa unosi się… symetrycznie. Saturacja 93%, Tętno 120/minutę Temperatura 37 stopni. Żyły szyjne niewidoczne, na kończynach dolnych bez obrzęków.

Osłucham teraz pana płuca i serce.

P: Jasne.

L: Ok strona lewa, a teraz prawa i z przodu jeszcze Przyłożę jeszcze głowicę USG oraz zrobimy EKG.

Lektor: Drogi słuchaczu spójrz na badania dodatkowe dołączone do nagrania, zastanów się nad rozpoznaniem, następnie wysłuchaj omówienia przypadku.

L1: To co, pogadajmy sobie - dzisiaj ciekawy temat, w sumie jak zawsze.

Mamy 24-latka, który zgłosił się z bólem o charakterze opłucnowym i pogorszeniem tolerancji wysiłku. Objawy trwają od tygodnia, w wywiadzie poza paleniem papierosów nic istotnego nie wyłapałem, w badaniu obecne cechy pogorszenia wydolności układu oddechowego, ale bez cech niestabilności - przyspieszony oddech, spadek saturacji, ściszenie po prawej stronie nad płucami, tachykardia… Jednak bez większego problemu mówi pełnymi zdaniami. W badaniach laboratoryjnych i w EKG bez istotnych odchyleń. RTG i USG przeanalizujemy za chwilę. O czym powinniśmy myśleć w diagnostyce bólu w klatce piersiowej i duszności?

L2: No poważne diagnozy które przychodzą mi do głowy to zawał serca, zatorowość płucna, odma opłucnowa, zapalenie wsierdzia, rozwarstwienie aorty, zapalenie płuc…

L1: Okej zbierając wywiad, badając pacjenta i wykonując badania dodatkowe jak EKG, troponiny, RTG klatki piersiowej często jesteśmy w stanie wskoczyć na właściwe tory diagnostyczne i ograniczyć wykonywanie wszystkich badań świata. To co jest naszemu pacjentowi?

L2: No nagły ból opłucnowy, duszność, jak patrzę na to USG to nie ma slidingu opłucnowego, a w RTG widzę odmę opłucnową!

L1: No i świetnie, mamy diagnozę! Odma opłucnowa to... pewnie cię zaskoczę, hehe - obecność powietrza w jamie opłucnej. W prawidłowych warunkach jama opłucnej to taka przestrzeń pomiędzy jedną blaszką opłucnej pokrywającą płuco, a drugą blaszką pokrywającą wewnętrzną ścianę klatki piersiowej. Fizjologicznie jest tam niewielka ilość płynu działającego jak lubrykant.

L2: I to wszystko, nic innego tam nie powinno się znajdować, prawda?

L1: Zgadza się. Nie wchodząc w szczegóły procesu oddychania - w spoczynku, w jamie opłucnej występuje trochę niższe ciśnienie zarówno w stosunku do ciśnienia “na zewnątrz” jak i ciśnienia w pęcherzykach płucnych.

L2: Czy dobrze rozumiem, że w obrębie jamy opłucnej mamy taki trochę “odkurzacz”

L1: Możemy tak powiedzieć. Wynika to z jednej strony z napięcia mięśni ściany klatki piersiowej, a z drugiej strony ze sprężystości płuc. Działają więc dwie przeciwstawne siły które się równoważą i delikatnie “rozciągają” jamę opłucnej tworząc w niej właśnie podciśnienie, a dzięki temu możliwe jest też utrzymywanie stale dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, przez co pęcherzyki płucne nie zapadają się.

L2: Czyli uszkodzenie po którejkolwiek stronie - dziura w ścianie klatki piersiowej czy w płucu, spowoduje, przedostanie się powietrza z ośrodka o wyższym ciśnieniu do tego o niższym i układ będzie dążył do równowagi.

L1: Widzę, że uważałeś na fizyce w szkole. A powiedz mi co się stanie jak położysz, pusty cieniutki woreczek foliowy na stole - będzie utrzymywał swój kształt, czy raczej opadnie, a jego ścianki się posklejają?

L2: Opadnie… Rozumiem, że tak samo zachowa się pęcherzyk płucny, gdy utracimy w nim dodatnie ciśnienie i zacznie się zapadać.

L1: No właśnie. A wyobraź sobie co wydarzy się gdy w ścianie klatki piersiowej lub w płucu będziemy mieli dziurę. Człowiek próbuje zrobić wdech - dzięki mięśniom oddechowym zwiększa objętość klatki piersiowej obniżając ciśnienie - jednak… jeśli mamy obecną dziurę po którejś stronie jamy opłucnej, to na skutek podciśnienia - dostaje się do niej “porcja” powietrza. A po chwili kolejna i kolejna, w skrajnym przypadku doprowadzając do stanu bezpośredniego zagrożenia życia… Czyli?

L2: Odmy prężnej.

L1: Dokładnie tak. Wiesz już jak odma powstaje to zastanówmy się nad jej podziałem w zależności od przyczyny. Kojarzysz pewnie, że mamy odmę samoistną, pourazową i taką która powstała w wyniku naszych działań, czyli?

L2: Jatrogenną.

L1: Świetnie. Odma samoistna to taka w której dochodzi najczęściej do pęknięcia pęcherza rozedmowego lub położonych podopłucnowo pęcherzyków wypełnionych powietrzem, które powstają z drobnych uszkodzeń pęcherzyków płucnych. Zbiera się wtedy powietrze pomiędzy pęcherzykiem płucnym, a wewnętrzną stroną opłucnej płucnej. Po angielsku te pęcherzyki podopłucnowe mają swoją osobliwą nazwę… Pamiętasz?

L2: Yyyy… Coś na be?

L1: Bleb. Połowa przypadków odmy samoistnej ma charakter pierwotny, czyli nie stwierdza się ewidentnej choroby płuc u podłoża, jednak takie “bleby” znajduje się nawet u ¾ chorych poddawanych torakoskopii z powodu odmy, jednak dlaczego one powstają to tak do końca nie wiadomo - zapewne geny, stany zapalne, miejscowe niedokrwienie, no i oczywiście papieroski - ryzyko wystąpienia odmy rośnie ok 100-krotnie u osób wypalających >22 papierosów na dzień. Obserwuje się też, że odma częściej dotyka osób wysokich.

L2: A to ciekawe, wiadomo dlaczego?

L1: Prawdopodobnie ma to związek z tym, że ciśnienie wewnątrz jamy opłucnej obniża się o ok. 0,2 cm słupa H2O na każdy centymetr wymiaru pionowego. Możliwe że u osób wysokich w szczycie płuca będą bardziej ujemne wartości sprzyjające rozwojowi pęcherzyków rozedmowych.

L2: Czyli nasz pacjent miał odmę samoistną pierwotną.

L1: Bingo! Z kolei odma samoistna wtórna jak się domyślasz związek ma z jakąś chorobą. Masz jakiś pomysł, jakie schorzenia mogą ją powodować?

L2:POChP, Astma… mukowiscydoza, nowotwory, pewnie gruźlica i inne infekcje.

L1: Świetnie! lista przyczyn jest oczywiście dłuższa, ale zapamiętaj, że ogromna część to jednak POChP.

L2: Czyli znów rolę odgrywają papierosy…

L1: Niestety…No dobra, to odmę samoistną mamy omówioną. Kolejnym typem odmy jest odma urazowa, czyli taka, która powstała w wyniku urazu. Wymyślisz jakiś mechanizm?

L2: Postrzał z Kałasznikowa i rana kłuta zadana kataną!

L1: Też wychowywałeś się na poznańskiej Wildzie? Dorzućmy jeszcze upadek z wysokości i przebicie opłucnej przez złamane żebro… To takie typowe przykładowe mechanizmy.

L2: A RKO? Często łamią się wtedy żebra.

L1: Jak najbardziej, zdarza się odma po RKO. Z odmą urazową zazębia się pojęcie odmy jatrogennej - gdy na przykład ukłujesz opłucną podczas zakładania wkłucia centralnego. Albo sytuacje gdy wtłaczasz pacjentowi powietrze do płuc, na przykład wskutek wentylacji dodatnim ciśnieniem - wspomnimy o tym jeszcze.

L2: Rozumiem, że mówisz po prostu o wentylacji mechanicznej.

L1: Dokładnie tak. Czyli podsumowując - jeśli chcemy podzielić odmę w zależności od przyczyny to dzielimy ją na samoistną, urazową i jatrogenną. Inny podział dotyczy mechanizmu i patofizjologii i wtedy wyróżniamy:

- odmę zamkniętą kiedy do opłucnej jednorazowo dostanie się pewna ilość powietrza i odma nie narasta.

- otwartą, kiedy duży otwór, najczęściej w ścianie klatki piersiowej - po urazie, sprawia, że powietrze wraz z ruchami oddechowymi wlatuje i wylatuje.

- i trzeci mechanizm - najgorszy - to odma prężna, co ważne - każda odma może w nią przejść. Najczęściej jest związana z urazami, jednak może również pojawić się w wyniku odmy samoistnej. Więc nie jest ona osobnym podtypem, tylko pewną skrajnością na spektrum. Pamiętasz czym jest odma prężna?

L2: Na pewno jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i odwracalną przyczyną zatrzymania krążenia kryjącą się pod jedną z literek “T” w akronimie 4T. Jest to sytuacja w której w otworze prowadzącym do jamy opłucnej powstaje taka jakby zastawka, która sprawia, że z każdym wdechem do opłucnej dostaje się pewna porcja powietrza, zostaje ono uwięźnięte, stopniowo zwiększając ciśnienie w jamie opłucnej.

L1: No pięknie, czyli słuchałeś tego co mówiłem kilka minut temu. W takim razie… jak rozpoznasz odmę? Czego będziesz szukać? Może na początek powiedz jakie są objawy.

L2: hmmm… no ból w klatce i duszność… kaszel? albo… w sumie…

L1: Zacznijmy od tego że spektrum objawów może być bardzo szerokie. Od pacjentów skąpo i bezobjawowych, szczególnie jeśli odma jest mała - do wstrząsu obturacyjnego i zatrzymania krążenia w przebiegu właśnie odmy prężnej.

L2: O kurde! To faktycznie zróżnicowany obraz. Nasz pacjent był z tych skąpoobjawowych nie? Miał objawy, ale nie doskwierały mu mocno więc zgłosił się po pomoc dopiero po tygodniu.

L1: No właśnie! Pacjenci często bagatelizują swoje objawy.

Pierwszy objaw odmy, o którym chcę ci powiedzieć związany jest ze zmniejszeniem wentylacji zapadniętych pęcherzyków płucnych. Gorszy dopływ tlenu do pęcherzyków będzie powodował gorszą wymianę gazową, co przełoży się na hipoksemię, obniżenie saturacji krwi, a pacjent może odczuwać duszność i gorzej tolerować wysiłek, skóra może zrobić się sina. Szczególnie dramatyczny przebieg mogą mieć pacjenci z odmą powstałą na podłożu istniejącej choroby płuc.

L2: Pewnie z uwagi na niewielką rezerwę…

L1: Mhm. Dalej - organizm zacznie uruchamiać mechanizmy kompensacyjne, które możemy zaobserwować w badaniu. Aby dostarczyć więcej tlenu do sklapniętych pęcherzyków przyspieszony zostaje oddech - więc zaobserwujesz tachypnoe. Innym częstym objawem jest ból opłucnowy - jego charakterystyczną cechą jest nasilanie się przy oddychaniu i wynika to z drażnienia zakończeń nerwowych opłucnej. A powiedz, jak myślisz co słychać podczas osłuchiwania i opukiwania płuc?

L2: Oczywiście ściszenie szmerów oddechowych i bębenkowy wypuk podczas opukiwania.

L1: A czy takie same objawy zaobserwujesz w odmie prężnej?

L2: Podejrzewam, że taaak… tylko mocno nasilone, dynamicznie i dramatycznie przebiegające - przecież taki nieleczony pacjent może doznać zatrzymania krążenia.

L1: Zgadza się! Odma prężna może spowodować wstrząs obturacyjny - czyli taki, który spowodowany jest utrudnieniem przepływu przez serce lub naczynia krwionośne. Wynika to z tego, że narastające ciśnienie w jamie opłucnej zaczyna przepychać śródpiersie na zdrową stronę. Rosnące ciśnienie zaczyna uciskać serce i duże naczynia krwionośne. Czy pamiętasz która strona serca pracuje na niższych ciśnieniach?

L2: Oczywiście prawa.

L1: Zgadza się - tak więc żyły główne, prawy przedsionek, prawa komora zaczynają się zapadać, ponieważ ciśnienie działające z zewnątrz przewyższa ciśnienie wewnątrz tych struktur. Serce nie jest w stanie w ten sposób pompować krwi, więc spada rzut i mamy wstrząs, który może przejść w NZK. Klinicznie zaobserwujesz więc pacjenta z ciężką dusznością, przesunięciem tchawicy na stronę zdrową, przepełnieniem żył szyjnych - właśnie z powodu utrudnienia przepływu krwi przez prawe serce…

L2: To co u takiego pacjenta szybko RTG i potem leczenie?

L1: A w żadnym wypadku! Zrobienie RTG odmie prężnej jest uważane za błąd w sztuce! Wiadomo - pacjenci są różni i oczywiście w rzadkich sytuacjach obraz kliniczny może być na tyle nietypowy, lub jeszcze objawy się do końca nie rozwinęły, że nawet doświadczony lekarz zleci RTG. Jednak odma prężna wymaga natychmiastowego leczenia i do jej rozpoznania wystarczy oczywisty obraz kliniczny.

L2: Ups. Ale walnąłem.

L1: Nie przejmuj się, uczymy się przecież cały czas. W diagnostyce obrazowej pozostałych rodzajów odmy wykorzystuje się na dobrą sprawę trzy narzędzia, wiesz jakie?

L2: No właśnie RTG, USG… no i chyba tomografię?

L1: Tak, zgadza się. A więc spójrzmy najpierw jeszcze raz na RTG naszego pacjenta. Na jakiej podstawie możemy rozpoznać odmę?

L2: Rozpoznanie wydaje się dość proste. Widać zapadnięte płuco, z linią opłucnej, brak rysunku naczyniowego płuc w miejscu gdzie zebrało się powietrze… No ten rentgen jest dość ewidentny. Ale pewnie gdyby nie była taka duża to bym ją przeoczył.

L1: Cóż kwestia wprawy - obejrzyj zawsze dokładnie szczyty płuc, powietrze leci do góry. A co powiesz mi o USG płuc?

L2: Jeśli chodzi o USG to kojarzę tylko sliding opłucnowy.

L1: No i bomba. USG to coraz powszechniej dostępne narzędzie, które staje się przedłużeniem stetoskopu. Przez wiele lat uważano, że płuca nie są dobrym narządem do obrazowania w USG, ponieważ upowietrzniona tkanka płuc nie przewodzi ultradźwięków. Rzeczywiście zdrowego miąższu płuca nie obejrzymy dokładnie w tym badaniu, ale nauczyliśmy się wyciągać wnioski na podstawie pojawiających się różnych artefaktów. Dodatkowo tak jak mówisz - pomiędzy żebrami możemy zobaczyć co innego - białą linię, czyli blaszki opłucnej. W zdrowym płucu wraz z oddechem zobaczysz charakterystyczne ślizganie - sliding. Jeśli go zauważysz to możesz wykluczyć obecność odmy w badanym miejscu.

L2: Okej… rozumiem, że aby dokładnie ocenić płuca to trzeba je całe prześledzić - podobnie jak przy osłuchiwaniu.

L1: Tak. Jeśli więc w jakimś miejscu nie widzisz slidingu, to możliwe, że zlokalizowałeś odmę.

L2: A czy brak slidingu potwierdza odmę?

L1: Niestety nie. Sliding może nie być obecny w przypadku dużych pęcherzy rozedmowych, ale jak dobrze poszukasz, to możesz znaleźć tak zwany “lung point” miejsce gdzie kończy się sliding, a zaczyna odma. Znalezienie go ma dużą czułość i swoistość w kierunku odmy.

L2: Widziałem jakiś czas temu właśnie takie USG płuc na stażu z intensywnej terapii, dzięki za przypomnienie! A co z tomografią?

L1: TK używamy w sytuacjach wątpliwych - by wykryć małą odmę niewidoczną w RTG, albo gdy obraz RTG jest niejasny. Jest najlepszym badaniem, które pozwoli Ci wykluczyć odmę, bo każda nieprawidłowa ilość powietrza w jamie opłucnej będzie widoczna w TK.

L2: Ok, czyli mamy RTG, USG, mamy TK, zostały badania laboratoryjne - czy mogą być w jakikolwiek sposób przydatne w odmie, poza diagnostyką różnicową?

L1: A co byś powiedział o gazometrii krwi tętniczej?

L2: O, w sumie, pokaże nam czy pacjent nie rozwija niewydolności oddechowej i kwasicy, prawda?

L1: A no właśnie! Pamiętaj o tym. Omówmy sobie jeszcze szybko leczenie i kończymy!

L2: Dobra, dawaj!

L1: Po pierwsze tlen! I z nim to jest w ogóle mega ciekawa sprawa. Oczywiście leczymy w ten sposób hipoksemię i niewydolność oddechową Ale! Nie wiem czy wiesz - my oddychamy głównie azotem - 78% powietrza którym oddychamy to azot. I podobny skład ma powietrze w komorze odmy, która powstaje w jamie opłucnej.

L2: Okej…

L1: Zmniejszając stężenie azotu na rzecz tlenu w pęcherzyku płucnym sprawiamy, że azot z komory odmowej zaczyna dyfundować z ośrodka o większym stężeniu do ośrodka o mniejszym - czyli z powrotem do pęcherzyka płucnego - przyspiesza to zmniejszanie odmy!

L2: Wow! Mega!

L1: Tak więc ważnym aspektem leczenia jest podaż tlenu w jak największym stężeniu - daj pacjentowi maskę z rezerwuarem! Kolejna rzecz to leczenie odmy z cechami niestabilności, na czele z odmą prężną. Czyli pacjent z niską saturacją, hipotensją, tachykardią - z gwałtownie pogarszającym się stanem klinicznym, wyglądający źle. Taki pacjent powinien otrzymać jak najszybsze leczenie, zgodzisz się ze mną?

L2: Oczywiście.

L1: To co należy zrobić z taką niestabilną odmą?

L2: Trzeba ją szybko odbarczyć! Wbić grubą igłę w II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo obojczykowej. Potem drenaż. Ale dokładnie nie pamiętam gdzie go zakładać, co źródło to inna przestrzeń międzyżebrowa. Zawsze były z tym problemy w pytaniach egzaminacyjnych.

L1: OK - super że pamiętasz o dekompresji! Co do miejsca zakładania drenażu - masz rację co źródło to podaje inaczej.

L2: To jak jest dobrze?

L1: Ja zakładam dren w obszarze anatomicznym znanym jako “trójkąt bezpieczeństwa”. Znajduje się on poniżej dołu pachowego. Od przodu tworzy go brzeg mięśnia piersiowego większego, od tyłu brzeg mięśnia najszerszego grzbietu, a od dołu 5 przestrzeń międzyżebrowa która znajduje się zwykle na linii sutka - Ten trójkąt jest to najlepsze miejsce do zakładania drenu - oczywiście wprowadzanego po górnym brzegu żebra, żeby nie uszkodzić pęczka naczyniowo-nerwowego. Zwykle jest to 4-5 przestrzeń międzyżebrowa pomiędzy linią pachową przednią, a środkową.

L2: Ok czyli odmę prężną kłujemy w II przestrzeni, a dren zakładamy w trójkącie bezpieczeństwa

L1: Tak. Chociaż nowe badania sugerują żeby dekompresję igłą również robić w trójkącie bezpieczeństwa… a niekiedy spotkasz się z sytuacją, w której wprawny operator nie będzie bawił się w nakłuwanie i od razu przejdzie do drenażu, bo zajmuje mu to tyle samo czasu.

L2: W sumie fajnie z tym nakłuciem - mniej przestrzeni do pamiętania. A jak to się uzasadnia, żeby jednak nie kłuć II przestrzeni w linii środkowoobojczykowej?

L1: Po pierwsze odległość od skóry do jamy opłucnej w tej okolicy jest większa - możesz zwyczajnie nie dosięgnąć igłą, zwłaszcza u osób z nadwagą. Po drugie ta okolica jest trudniejsza do zlokalizowania i często trzeba kłuć na ślepo, a to zwiększa ryzyko powikłań - przecież w tej okolicy są całkiem ważne struktury, które możesz uszkodzić - łącznie z sercem i dużymi naczyniami.

L2: Masz rację.

L1: Chciałbym zwrócić jeszcze twoją uwagę na kilka grup pacjentów z odmą które są bardzo niebezpieczne i stanowią ogromne ryzyko.

L2: Zamieniam się w słuch.

L1: Po pierwsze odma obustronna - trudna w leczeniu, pacjent wymaga intensywnego nadzoru, jeśli stan się pogarsza, to obarcza się najpierw większą odmę.

L2: Okej zarejestrowałem, chociaż to raczej rzadka sytuacja?

L1: Rzadka, ale zdarza się. Kolejny pacjent to taki z odmokrwiakiem - czyli gdy mamy dwa poważne problemy - oprócz odmy na płuco uciska jeszcze płyn - krew. Pogarsza się wydolność oddechowa i do tego tracimy nośnik tlenu. Jama opłucnej jest w stanie pomieścić całą objętość krwi krążącej… Należy wtedy założyć gruby dren, toczyć krew… Ogólnie ciężki temat.

L2: O kurde.

L1: Trzeci typ pacjentów to Ci z odmą i wentylowanie respiratorem. Jak wentylujemy pacjenta respiratorem to odwracamy fizjologię oddychania i wpychamy mu powietrze do płuc. Więc mamy dodatnie ciśnienie względem komory odmowej i bez problemu mała odma u takiego pacjenta może przejść w odmę prężną…

L2: Okej! Czyli odma u zaintubowanego pacjenta to gruba sprawa.

L1: Tak, ale też ciężka do wykrycia, bo pacjent nie powie ci co mu dolega i czemu jego stan się pogarsza. Jest jeszcze jeden specyficzny typ pacjentów - ci z odmą otwartą - pamiętasz mówiliśmy o tym - zwykle ma to miejsce po urazach. Masz po prostu wielką ziejącą japę w klatce piersiowej, powietrze sobie wlatuje i wylatuje wraz z ruchami oddechowymi. Wstępne zaopatrzenie takiej odmy to opatrunek spełniający funkcję zastawki, są specjalne opatrunki wentylowe wypuszczające powietrze na zewnątrz i niewpuszczające do wewnątrz. Alternatywnie możesz ten efekt osiągnąć stosując okluzyjny opatrunek zaklejony z trzech stron. Potem dren.

L2: o, pamiętam to ze studiów.

L1: Uf. No to to były najpoważniejsze stany związane z odmą. Na koniec pozostają pacjenci ze stabilną odmą, tacy jak nasz pacjent z początku - pamiętasz go jeszcze? (L2: mhm)

Odmę niskiego ryzyka, czyli małą odmę pierwotną, samoistną, poniżej 2 cm, u stabilnego pacjenta - możesz jedynie obserwować. Jeśli nie narasta po kilku godzinach to powinna się sama wchłonąć, można często takich pacjentów wypisać do domu. W przypadku odmy powyżej 2 centymetrów stosuje się aspirację igłową, ewentualnie w dalszej kolejności drenaż.

L2: Okej, po tym co powiedziałeś to wnioskuję, że odmę samoistną wtórną, na podłożu jakiejś choroby traktujemy jako wysokiego ryzyka? Ze względu na niższą rezerwę oddechową?

L1: Dokładnie tak. Takiego pacjenta raczej nie wypisuj do domu. Mała odma może być poddana obserwacji, jednak często i tak ci pacjenci wymagają drenażu.

L2: A co w przypadku niepowodzenia leczenia. Wykonałeś aspirację, potem drenaż wraz z drenażem ssącym - i nic, nadal płuco się nie rozpręża - a mija kilka dni.

L1: Wtedy wkraczają torakochirurdzy! Sztandarowe zabiegi przez nich wykonywane to pleurodeza w której za pomocą talku doprowadza się do zrośnięcia ze sobą blaszek opłucnej oraz pleurektomia polegająca na usunięciu opłucnej ściennej, wskutek czego opłucna płucna przyrasta do ściany klatki piersiowej.

L2: Hehe, nie ma jamy opłucnej - nie ma problemu…

L1: To jak, kończymy?

L2: Pewnie, Dzięki za kolejną przeogromną porcję wiedzy!