Ciąża ektopowa to istotna przyczyna śmiertelności ciężarnych. Lekarz na dyżurze powinien wiedzieć kiedy ją podejrzewać, jak ją diagnozować aż wreszcie – leczyć. Z tego podcastu dowiesz się, jak wygląda typowa pacjentka z ciążą ektopową, na co zwrócić uwagę prowadząc wywiad oraz jak prawidłowo z nią postępować.

Kurs z Ginekologii – sprawdzony sposób na lepszy wynik!

Starannie wyselekcjonowane materiały, gotowy plan pracy, systematyzacja wiedzy, najlepsza baza pytań – z nami możesz skupić się na tym, co najważniejsze – swojej nauce!

  • Dostępne w abonamencie
Pierwszy zakup
6 miesięcy (185 dni) 49 zł m-c
 
299
Płatność jednorazowa za cały wybrany okres.
Płatność jednorazowa za cały wybrany okres.
Zapisz się

L2: Ginekologia, Tomasz Nowak.


L1: Cześć, z tej strony Grzesiek, SOR, mam prośbę o konsultację ginekologiczną, pani 30 lat, zgłosiła się na SOR z powodu bólu podbrzusza prawego nasilającego się od kilku dni. Aktualnie takie 5-6/10. Ból nie migrował, nie promieniuje, bez gorączki. Pacjentka mówi, że czuje się osłabiona. Odczuwa nudności, ale nie wymiotowała, stolec dzisiaj - prawidłowy… twierdzi, że może oddaje trochę więcej moczu. Nie choruje przewlekle, w zeszłym roku przeszła zapalenie narządów miednicy mniejszej.


L2: Ciąża?

L1: W ciąży nigdy nie była, aktualnie też neguje taką możliwość. Twierdzi, że ma miesiączkę, aczkolwiek ostatnia była 7 tygodni temu, a jak dopytywałem o krwawienie, to twierdzi nawet, że to takie bardziej plamienie.


L2: W jakim jest stanie?


L1: W badaniu pani jest trochę blada, cierpiąca, na ten moment stabilna krążeniowo-oddechowo, ale ma dość niskie ciśnienie, takie 100/60 i tachykardię 110 - położyłem ją pod monitorem. Brzuch miejscowo tkliwy w prawym podbrzuszu, ale nie jest otrzewnowy, Goldflam ujemny. Poza tym w ogólnym badaniu bez istotnych odchyleń, parametry w normie, EKG poza tachykardią prawidłowe, neurologicznie bez odchyleń.


Drogi słuchaczu, zastanów się, jakie mogą być przyczyny przedstawionego obrazu klinicznego i jakie należy wdrożyć dalsze postępowanie. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.


L2: Rzeczywiście wywiad niepokojący. Hmmm… Może to być ciąża, skręt jajowodu, poronienie… Pod uwagę musimy wziąć też ciążę pozamaciczną, endometriozę... Masz już jakieś wyniki badań? A może to jakieś “nieginekologiczne” przyczyny? Wyrostek? Kamica dróg moczowych?


L1: Pani podaje, że miała jakąś operacje w przeszłości, prawdopodobnie wyrostek, blizna się zgadza, ale nie wie dokładnie, bo była dzieckiem. Mimo wszystko wywiad nie jest typowy w kierunku wyrostka, parametry zapalne w normie. Taki “przechodzony” wyrostek dałby też raczej po kilku dniach podwyższone CRP i leukocytozę. Ale mam to z tyłu głowy.


L2: Słusznie, słusznie...


L1: Na kamicę też wstępnie nie wygląda. W moczu bez erytrocytów, Goldflam ujemny, charakter bólu raczej stały, nie promieniuje, z mojego doświadczenia kamica lubi promieniować do pachwiny, oczywiście nie jest to reguła.


L2: Robiłeś USG?


L1: W przyłóżkowym USG jest trochę płynu w zatoce Douglasa. Nerki bez cech zastoju, bez złogów, aorta nieposzerzona, wyrostka robaczkowego nie uwidoczniłem.


L2: A jak morfologia? Inne wyniki?


L1: Pani jest trochę zanemizowana 10 g/dl. Czekam jeszcze na beta-hcg, no i puściłem grupę krwi.


L1: Ekstra. Idę! Jak się pani nazywa?


L1: Bańko...


L2: Hej, badałem twoją pacjentkę. Szykuj szybko przyjęcie na Oddział - ciąża ektopowa. Już z panią rozmawiałem, wyraża zgodę. We wzierniku - mierna ilość krwi w pochwie. W USG przezpochwowym - brak pęcherzyka ciążowego w macicy, ale znalazłem pęcherzyk ciążowy w okolicy przydatków prawych wielkości ok. 2,5cm, bez echa zarodka. Najpewniej w jajowodzie, gdzie lokalizuje się ogromna większość ciąż ektopowych. Rzeczywiście trochę płynu w zatoce Douglasa - trzeba panią obserwować, bo może się “popsuć”... Zleć, proszę, jeszcze poziom progesteronu.


L1: OK. Dobra, drukuję wypis i pani za chwilę jest gotowa, żeby jechać. Widziałem, że beta hCG już jest i wynosi 1700. Myślałem początkowo, że pani po prostu zgłosiła się z objawami ciąży - zatrzymanie miesiączki, nudności, częstomocz, plamienie też może się pojawić. Ale jednak pozamaciczna? Ciekawe. Nie widziałem dotychczas.


L2: Stary, publikacje mówią, że to 1-2% wszystkich ciąż! Więcej w krajach, gdzie powszechne są techniki wspomaganego rozrodu - jest to ważny czynnik ryzyka.


L1: Czyli objawy pacjentki to typowy obraz kliniczny ciąży pozamacicznej?


L2: W książkach wymieniana jest triada wczesnych objawów - zatrzymanie miesiączki, plamienie, ból podbrzusza. Typowo do szpitala trafiają pacjentki, które mają dodatni test ciążowy, ale nie uwidoczniono pęcherzyka w jamie macicy, często jest jakaś kombinacja tych dolegliwości. Ciąża ektopowa może jednak powodować poważne krwawienia. Gdy pojawiają się objawy ostrego brzucha, omdlenie, wstrząs - (ironicznie) to u lekarza wzmaga się potliwość, hehe.


L1: Świadczy to o pęknięciu jajowodu, tak?


L2: Tak, możliwe jest też inne powikłanie - to tak zwane poronienie trąbkowe - gdy dochodzi do poronienia do jamy otrzewnej, to też może powodować poważne krwawienie. A z ciekawych objawów, to mogą wystąpić bóle barku spowodowane drażnieniem przepony przez wynaczynioną krew albo parcie na odbytnicę - warto o to dopytać.


L1: Dobra! Czyli zatrzymanie miesiączki, plamienie, ból podbrzusza - myślimy o ciąży ektopowej.


L2: Dokładnie, jednakże umówmy się - nie są to objawy specjalnie swoiste i nie muszą być wszystkie obecne - niestety przed erą USG i łatwo dostępnych badań laboratoryjnych, większość ciąż ektopowych rozpoznawano w obrazie wstrząsu hipowolemicznego. Teraz możemy wykrywać je wcześniej. Nadal jednak ciąża ektopowa to główna przyczyna śmiertelności w pierwszym trymestrze ciąży.


L1: I co, podacie pewnie pani metotreksat?


L2: Wiesz, to zależy od wielu czynników, ale myślę, że w tym wypadku raczej tak. Przy decyzji o leczeniu pod uwagę bierzesz głównie stan kliniczny, lokalizację oraz zaawansowanie ciąży ektopowej - jak nie jesteś pewien diagnozy, to mierzysz bHCG i obserwujesz dynamikę. W prawidłowej ciąży podwaja się co dwa - trzy dni, w ektopowej wolniej.

Co do leczenia: Część ciąż ektopowych ulega samowyleczeniu. Nie wiemy, ile dokładnie, bo zapewne część pacjentek nie ujrzymy.


L1: Bo nie przyjdą


L2: Dokładnie. Jedną ze strategii, najmniej inwazyjną, jest więc obserwacja i liczenie na samowyleczenie. Możliwa opcja, gdy nie jesteśmy pewni diagnozy, lub ciąża jest wczesna i ryzyko pęknięcia jest małe. Druga opcja to metotreksat - podajemy u stabilnych hemodynamicznie pacjentek. Najczęściej jednorazową dawkę domięśniowo 50 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała. Kolejny krok to laparoskopia, a jak masz wykładniki pęknięcia i krwawienia - płyn w otrzewnej, ostry brzuch, niskie ciśnienie to od razu na stół - nacina się zmieniony jajowód usuwając produkty koncepcji, albo wycina cały jajowód, jeśli nie można zatamować krwawienia.

Trzeba jeszcze pomyśleć o immunoglobulinie u kobiet RH ujemnych. Dobra, kończe gadanie i idę do pacjentki wszystko jej wytłumaczyć. (kroki, pikanie monitora)


L1: Jasne.


L2: Szanowna pani. Bardzo zależy nam na pani zdrowiu i chciałbym, żebyśmy teraz o nim porozmawiali, ponieważ sytuacja nie jest prosta. Zaszła pani w ciążę, jednak zapłodniona komórka jajowa zamiast w jamie macicy, zagnieździła się w jajowodzie. Taki stan nazywamy ciążą pozamaciczną. To, co powiem, może być dla Pani trudne, ale przy obecnej wiedzy medycznej, taka ciąża nie rokuje urodzeniem dziecka, gdyż w jajowodzie nie ma po prostu fizycznie miejsca i warunków na prawidłowy rozwój płodu. Jest to dla pani niebezpieczna sytuacja, ponieważ jeśli ciąża będzie się w tym miejscu dalej rozwijać, może dojść do pęknięcia jajowodu i krwawienia, które zagraża życiu. Dlatego bardzo byśmy chcieli, żeby została Pani w szpitalu, w celu ścisłej obserwacji i ewentualnego leczenia.


P: Boże… Ale skąd to się wzięło? Dlaczego?


L2: Już opowiadam. Proszę spojrzeć na ten schemat. To jest jajnik. Podczas owulacji uwalnia on komórkę jajową, która jajowodem transportowana jest do macicy, o tutaj. Jama macicy jest celem podróży zapłodnionej przez plemnik komórki jajowej, gdzie, w prawidłowej ciąży, dochodzi do zagnieżdżenia zarodka i jego dalszego rozwoju. W jajowodzie, który jest taką trochę wąską rurką, znajdują się specjalne, ruchome rzęski, dzięki którym komórka jajowa się przemieszcza. Gdy z jakiegoś powodu funkcja jajowodu jest zaburzona, to komórka jajowa może w nim utknąć. Do zapłodnienia i rozwoju ciąży jednak dochodzi, bo ruchliwy plemnik jest wielokrotnie mniejszy od komórki jajowej. Wracając do pani pytania - aktualnie nie znamy konkretnej przyczyny, która u Pani doprowadziła do ciąży pozamacicznej. Może to wrodzone zaburzenia budowy narządów rozrodczych, o których pani nie wiedziała. Może to też być konsekwencja przebytego zabiegu, stanu zapalnego, czy nawet palenia papierosów…


P: Oh jej…brzmi okropnie…. To co teraz ze mną będzie, doktorze? Operacja?


L2: Zasadniczo możliwe są 3 scenariusze:

Będziemy panią obserwować, zakładając, że pewien odsetek ciąż ektopowych ulega samoistnemu wyleczeniu.

Druga opcja jest taka, że podamy pani lek - metotreksat. Lek ten działa przeciwnie do witaminy B9, znanej również jako kwas foliowy. Słyszała pani na pewno, że kwas foliowy jest bardzo ważną substancją do prawidłowego rozwoju ciąży.


P: Tak.


L2: My ten fakt wykorzystujemy. Blokując tę witaminę - hamujemy dalszy rozwój ciąży pozamacicznej, która - tak jak wspominałem - nie pozwala na urodzenie dziecka.

Trzecia, ostatnia metoda leczenia, to zabieg - najczęściej metodą laparoskopową. Poprzez małe nacięcia w skórze brzucha wprowadza się narzędzia chirurgiczne, kamerę i nacina się zmieniony jajowód.


P: Doktorze, nie czuję się najlepiej, zaraz chyba zemdleję.


L2: Dobra, słuchajcie, musimy przyspieszyć działania, możliwe, że będzie pani wymagać wcześniejszego zabiegu!


Koniec


Zapamiętaj!

Ciąża ektopowa to istotna przyczyna śmiertelności ciężarnych.

Typowa triada objawów obejmuje zatrzymanie miesiączki, bóle podbrzusza, plamienie.

Pęknięta ciąża ektopowa prowadzi do poważnego krwawienia i jest stanem zagrożenia życia wymagającym natychmiastowej interwencji chirurgicznej