Jak nie przeoczyć tętniaka aorty? Pacjent z bólem pleców

L: A dzisiaj też “puszcza”?

P: No teraz trochę mniej czuję.

L: Czy ten ból gdzieś promieniuje?

P: Tak jakby tutaj.

L: Do pachwiny. Na coś pan choruje?

P: Nie.

L: Nic? Nawet nadciśnienie?

P: No biorę tam jakieś tabletki na ciśnienie i cukier. O takie.

L: Świetnie… I widzę, że zawał serca pan miał!

P: Aaaa tak, miałem, 5 lat temu.

L: Dobra, proszę usiąść na kozetkę, zbadam pana, proszę odsłonić klatkę piersiową i ramię do zmierzenia ciśnienia.

P: Dobrze.

L: Ciśnienie 170/80. Osłuchowo w porządku. Bez gorączki… Mocz pan oddaje normalnie?

P: Tak.

L: Niech pan jeszcze się położy na kozetce, to zbadam brzuch. Proszę powiedzieć, jeśli gdzieś zaboli.

P: Uuuuo, tu trochę boli jak pan naciska, au.

L: Okej, proszę jeszcze usiąść.

P: Ouuu!

L: Objaw Goldflama dodatni po lewej stronie.
Wygląda na kolkę nerkową. Brzuch jest miękki, na pewno nie chirurgiczny, jedynie tkliwy w lewym boku. Bez przepuklin. Wypiszę panu leki przeciwbólowe i zgłosi się pan do lekarza rodzinnego za 2 dni do kontroli.

P: W porządku.

Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie...
Mijają 4 godziny, pacjent wraca - tym razem na SOR, przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego w obrazie zatrzymania krążenia. Podjęta przez ratowników resuscytacja okazuje się nieskuteczna. Późniejsza sekcja zwłok wykazuje pękniętego tętniaka aorty brzusznej i masywny krwotok do przestrzeni zaotrzewnowej…
Kilka słów komentarza

L2: W krajach anglojęzycznych mówi się na niego “AAA”, czyli Abdominal Aortic Aneurysm. Tętniak aorty brzusznej jest nieprawidłowym poszerzeniem światła głównej tętnicy - powstałym na skutek miażdżycy - i najczęściej znajdowany jest przypadkowo. Zdarza się, że niestety, dopiero gdy dochodzi do pęknięcia z poważnym krwawieniem tak jak u naszego pacjenta. Od pięćdziesięciu do nawet osiemdziesięciu procent chorych nie wie o tej tykającej w brzuchu bombie...

L1: Przyznam, że nie pomyślałbym o tętniaku aorty… Obraz kliniczny rzeczywiście przypominał kolkę nerkową…

L2: Dlatego zawsze, gdy zgłasza się do Ciebie pacjent po 50-tce z nagłym bólem brzucha lub okolicy lędźwiowej, musisz takie rozpoznanie jednoznacznie wykluczyć.
U osoby z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej oraz wstrząsem przeżywalność spada o 1% na każdą minutę opóźnienia leczenia operacyjnego, słyszysz?

L1: Słyszę i zapamiętam.

L2: W połowie przypadków pacjenci umierają przed dotarciem do szpitala, a z tej grupy znów tylko połowa przeżyje operację.

L1: Czyli to, co powtarzają od początku studiów - “zawsze dokładnie zbadaj pacjenta!” Tylko co w tym przypadku można było więcej zrobić? Dokładniej zbadać brzuch? Może parametry wstrząsowe były nieprawidłowo zmierzone?

L2: Niestety samo badanie kliniczne jest tutaj niewystarczające! Musisz sięgnąć po najprostsze badanie obrazowe, którego czułość sięga nawet 100%.

L1: Dobra już się domyślam - USG jamy brzusznej i aorty!

L2: Oczywiście o ile uda się ją uwidocznić - jeśli nie, to badanie jest niediagnostyczne.
Mimo ograniczeń tej metody i trudności w obrazowaniu dyskretnych zmian nie mamy innego tak dostępnego i dobrego narzędzia jak USG.

L1: Czyli skierowanie do radiologa, na CITO...

L2: Tylko co, jeśli nie ma możliwości wykonania badania w rozsądnie krótkim czasie? Nie każdy SOR ma radiologa dostępnego na miejscu przez 24 godziny, a zrobienie tego badania z poziomu Poradni Specjalistycznej lub POZ może trwać za długo. Dlatego powinniśmy umieć wykonywać to badanie sami. Daje to możliwość postawienia szybkiej diagnozy bez więzienia pacjenta do pracowni – szczególnie mając w pamięci wzrastającą śmiertelność z każdą minutą opóźnienia leczenia operacyjnego.

L1: Tyle że nie czuję się zbyt pewnie w USG brzucha, kursy są drogie…

L2: To ćwicz ręce, jak tylko masz okazję! Ultrasonografy są coraz łatwiej dostępne. Bierzesz głowicę, przykładasz powyżej pępka - 2-3 centymetry na lewo od linii pośrodkowej – tak, żeby zobrazować aortę na jak najdłuższym odcinku. Jeśli na początku nic nie widzisz, a pacjent jest otyły, naciśnij głowicą lekko i spokojnie, żeby gazy z jelit powoli rozsunęły się na boki. Gdy wykonasz to badanie wiele razy, nie będziesz mieć z nim specjalnego problemu w przyszłości.

L1: No dobra, powiedzmy, że udało mi się znaleźć aortę i stwierdziłem tętniaka, brak cech pęknięcia, ciśnienie prawidłowe. Mogę pacjenta wypisać?

L2: W żadnym wypadku. Jeśli masz objawowego pacjenta ze stwierdzonym tętniakiem aorty brzusznej, nigdy nie wykluczaj jego pęknięcia na podstawie obrazu USG. O ile to badanie jest świetne do wykrycia tętniaka, to beznadziejne do wykluczenia pęknięcia.

L1: Nawet jeśli pacjent ma prawidłowe ciśnienie i generalnie jest w dobrym stanie?

L2: Prawidłowe, czy nawet podwyższone ciśnienie tętnicze nie wykluczają rozpoznania. Jeśli ściana tętniaka pęknie dopiero niebawem albo wylała się niewielka ilość krwi, ciśnienie tętnicze może być w normie. Jeśli masz jakiekolwiek podejrzenie, że tętniak może być przyczyną bólu, zrób angio-TK brzucha.

L1: Czy moglibyśmy jeszcze pokrótce omówić leczenie pękniętego tętniaka? Od razu na chirurgię naczyniową, tak?

L2: I to jak najszybciej! Dzwonisz, ustalasz, wysyłasz im grupę krwi pacjenta. W międzyczasie kontrolujesz ciśnienie, najlepiej za pomocą beta blokera dożylnie, tak by skurczowe nie przekroczyło stu dwudziestu. Dalej wszystko zależy od rozwoju sytuacji. Pacjent krwawi…, więc dochodzi do…?

L1: Wstrząsu krwotocznego!

L1: Z wyboru podajesz więc KKCz świeżo mrożone osocze i płytki, wszystkie w stosunku 1:1:1 Co dalej?

L1: Pomyślałbym o tym, że pacjenta cholernie boli. Morfina?

L2: Więc miareczkujesz ją - kontrola bólu pozwala też na lepszą kontrolę ciśnienia. W przypadku przyjmowania leków przeciwkrzepliwych przez pacjenta, lecz zaburzenia krzepnięcia osoczem, witaminą K, albo swoistymi odtrutkami.

L1: Dzięki! Rozjaśniłeś mi wiele kwestii!

L2: Super.

Zapamiętaj na Twój Dyżur:
Zawsze myśl o tętniaku aorty, kiedy zgłasza się do Ciebie starszy pacjent z bólem brzucha lub bólem okolicy lędźwiowej.
Nie polegaj tylko na badaniu przedmiotowym i prawidłowym ciśnieniu krwi.
USG jest bardzo dobre do wykrycia tętniaka, ale mało użyteczne do oceny jego pęknięcia.
Ćwicz USG, aby diagnozować samodzielnie i szybko.