Zapalenie nagłośni to obecnie rzadka choroba, polegająca na zapaleniu i obrzęku struktur okolicy nadgłośniowej krtani, co upośledza drożność dróg oddechowych. Etiologia jest najczęściej bakteryjna. Typowy jest silny ból gardła przy przełykaniu, ślinienie się, gorączka, zmieniony głos, przybieranie charakterystycznej pozycji, narastająca niewydolność oddechowa oraz rozwój sepsy. Zapraszamy na podcast o zapaleniu nagłośni.
Zapraszamy do odsłuchania!
Zapraszamy również do odsłuchania odcinka na platformach!
Dodatkowe materiały
Porównanie zapalenia nagłośni i podgłośniowego zapalenia krtani
| Kategoria | Zapalenie nagłośni | Podgłośniowe zapalenie krtani |
| Wiek dziecka | 2-7 lat | 6 miesięcy – 3 lata |
| Etiologia | Bakteryjna – H. influenzae b, S. pneumoniae, może powodować sepsę. Choroba rzadka. | Wirusy, najczęściej wirus paragrypy, choroba częsta. |
| Przebieg | Dynamiczny, ciężki stan ogólny, niewydolność oddechowa. | Najczęściej ostry początek, jednak przebieg zwykle łagodny, może być ciężki. |
| Gorączka | Obecna | Zwykle bez gorączki lub stan podgorączkowy |
| Kaszel | Rzadko | Częsty, „szczekający” |
| Głos | „Beczący” | Nieznacznie zmieniony, chrypka |
| Chrypka | Nie | Tak |
| Stridor | Mniej typowy | Tak |
| Ślinotok | Tak (z powodu bólu przy przełykaniu) | Nie |
| Pozycja dziecka | Siedząca, podparta (pozycja trójnoga) | Zwykle dowolna |
TRANSKRYPCJA:
Lektor:
Na izbę przyjęć szpitala dziecięcego zgłaszają się rodzice z 4-letnią dziewczynką. Podają, że ma silny ból przy połykaniu, trudności z oddychaniem, ślini się, przybiera podpartą pozycję, gorączkowała powyżej 39 stopni, nie kaszlała. Wywiad okołoporodowy nieistotny, dziecko urodzone o czasie siłami natury, szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień. W badaniu: wrażenie ogólne średnie, dziecko siedzi spokojnie pochylone do przodu z głową odchyloną do tyłu, widać, że oddycha z trudem. Stwierdza się gorączkę 39,5, słyszalny jest stridor wdechowy, zwraca uwagę przyspieszony i płytki oddech. Gdy dziewczynka próbuje coś powiedzieć, ma duże trudności, głos jest zniekształcony. Zaglądając do jamy ustnej, nie widzisz ewidentnych zmian zapalnych, migdałki nie są powiększone. W trakcie badania widzisz, że stan dziewczynki stopniowo się pogarsza, ma coraz większe trudności ze złapaniem oddechu.
Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji, następnie wysłuchaj omówienia przypadku.
L2: I znów przeszedł mnie po plecach dreszcz. To jest zapalenie nagłośni, prawda?
L1: Zgadza się. Ostre zapalenie nagłośni jest poważną, potencjalnie zagrażającą życiu chorobą, którą musisz mieć z tyłu głowy, zawsze gdy zgłasza się do Ciebie pacjent z bólem gardła, aby szybko ukierunkować proces diagnostyczno-leczniczy na właściwe tory! Szczególnie u dzieci może wystąpić dynamiczny i burzliwy przebieg z obrzękiem krtani, w większości wymagający intubacji. Nieleczony może doprowadzić do uduszenia i śmierci z niedotlenienia. Starsze dzieci i dorośli z reguły przechodzą to łagodniej…
L2: Jednak również u nich może zdarzyć się ciężki przebieg, prawda?
L1: Tak. W przebiegu zstępującego zakażenia bakteryjnego górnych dróg oddechowych dochodzi do rozpulchnienia podnabłonkowej tkanki łącznej okolicy nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych, masywnego zwiększenia objętości nagłośni i przesunięcia obciążonych obrzękiem struktur nadgłośniowych krtani w kierunku szpary głośni. W ciągu kilku godzin dochodzi do niemal całkowitej niedrożności górnych dróg oddechowych na poziomie krtani. Dlatego niekiedy równoważnie stosuje się pojęcie - ostre nadgłośniowe zapalenie krtani. Etiologia?
L2: Najczęstszą przyczyną zapalenia nagłośni u dzieci jest zakażenie Haemophilus influenzae (he-mo-fi-lus in-flu-en-ze) typu b, w skrócie - Hib …na którą to bakterię mamy powszechne szczepienia!
L1: Zgadza się, dlatego ta choroba u dzieci do 6. roku życia była do niedawna prawdopodobnie zdecydowanie częstsza, chociaż brak jest dobrych danych epidemiologicznych sprzed lat ‘90. Dzisiaj częstość jej występowania udało się znacznie zredukować do sporadycznych przypadków w tej grupie wiekowej, co nie oznacza, że zupełnie wyeliminować. Mimo to nawet u dzieci szczepionych choroba może wystąpić.
L2: Zwłaszcza że znów - ruchy antyszczepionkowe mogą odpowiadać za wzrost zachorowań.
L1:Mhm… no niestety. Z kolei u starszaków i… dorosłych pojawiają się inne bakterie jak streptococcus pneumoniae, wirusy, lub etiologia jest mieszana, a nawet niezakaźna i obraz kliniczny bywa wtedy tym bardziej niespecyficzny.
L2: Rozumiem.
L1: Jak już jesteśmy przy obrazie klinicznym - przejdźmy sobie teraz do niego. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentów jest ból gardła, szczególnie nasilający się przy przełykaniu, co nie powinno dziwić, bo nagłośnia bierze czynny udział podczas jedzenia.
L2: O ile pacjent jest już w takim wieku, że będzie w stanie to zgłosić, że go boli gardło.
L1: Zgadza się. U najmniejszych dzieci diagnoza może być bardzo, bardzo trudna - możesz zaobserwować jedynie narastającą niewydolność oddechową i gorączkę… Właśnie - gorączka - jest to ważny objaw, który możemy stwierdzić u większości pacjentów. Z uwagi na to, że mówimy o infekcji bakteryjnej, może być ona wysoka, a pacjent może rozwijać sepsę! Pamiętaj koniecznie o tym! Pospolite objawy przeziębienia jak katar czy kaszel są zwykle nieobecne.
L2: Zapisane!
L1: W ciągu kilku godzin od pojawienia się gorączki stan kliniczny może zacząć się pogarszać - ma to związek ze wzrostem oporu w obrębie krtani. Początkowo oddech się spłyca i przyspiesza. Pacjent przybiera charakterystyczną pochyloną i podpartą pozycję z głową odchyloną - w ten sposób stara się utrzymać drożność dróg oddechowych. W miarę rozwijania niewydolności oddechowej bardziej widoczna będzie duszność i wzrost wysiłku oddechowego, a nawet sinica - możesz zaobserwować zaciąganie mięśni międzyżebrowych w okolicy nadmostkowej oraz podżebrzy.
L2: Okej. No i mamy jeszcze stridor…
L1: Tak, zwężenie światła krtani może objawić się charakterystycznym świstem obecnym szczególnie na wdechu. Głos może być ochrypnięty, ściszony, stłumiony - w literaturze pojawiają się określenia takie jak “barani głos”, albo “hot potato voice”, możesz sobie więc wyobrazić mniej więcej jak może on brzmieć. Kojarzysz jeszcze jakieś objawy?
L2: Hmm.. Ślinienie! Wynika z tego, że pacjent ma silny ból przy przełykaniu, albo w ogóle nie może przełykać - w końcu funkcje nagłośni są zaburzone.
L1: Świetnie - jest to bardzo alarmujący objaw, dobrze, że o nim pamiętasz! Co do innych elementów badania przedmiotowego - osłuchując klatkę piersiową, możesz usłyszeć świst krtaniowy. Zwykle nad płucami nie usłyszysz zjawisk patologicznych, w końcu problem leży gdzie indziej… Podobnie jeśli oglądasz jamę ustną i gardło i nie widzisz ewidentnych zmian, które korelowałyby z obrazem klinicznym, to powinna ci się zapalić czerwona lampka.
L2: A w sumie co z badaniem gardła? Czytałem, że w tej jednostce chorobowej nie powinniśmy tego robić.
L1: No właśnie do tego chciałem dojść - Doskonale wiemy, że dzieci bardzo tego nie lubią, forsowne badanie gardła szpatułką i dodatkowo wywoływanie odruchu wymiotnego może bardzo łatwo nasilić obrzęk i wywołać katastrofę. Wielu specjalistów odradza w ogóle badanie gardła - zwłaszcza jeśli obraz kliniczny jest ewidentny. Jeśli trafi ci się kiedyś pacjent z zapaleniem nagłośni w ciężkim stanie, to będzie to sytuacja dużego stresu zarówno dla pacjenta, całego personelu, rodziców.
L2:Tak, zrozumiałe.
L1: Musisz więc mieć świadomość, że od twojego spokoju i opanowania może bardzo wiele zależeć.
L2: Domyślam się
L1: Ważne jest zapewnienie pacjentowi jak największego komfortu i przybrania wygodnej dla niego pozycji, żeby mógł utrzymywać drożność dróg oddechowych. Bardzo łatwo może dojść do nasilenia obrzęku nagłośni, nawet w wyniku płaczu, a w konsekwencji dochodzi do zamknięcia dróg oddechowych
L2: O kurde… No ale wtedy jak postawić diagnozę?
L1: No wtedy, żeby zobrazować krtań, wykonuje się badanie z użyciem fiberoskopu. Przy podejrzeniu zapalenia nagłośni jak najszybciej dzwoń po pomoc jak najbardziej doświadczonych osób z zakresu anestezjologii i laryngologii.
L2: No okej, ale zakładam, że może być sytuacja, że na diagnostykę nie będzie czasu - stan ogólny się pogarsza, narasta niewydolność oddechowa i zaburzenia świadomości i jak nic nie zrobimy, to zaraz będziemy mieli zatrzymanie krążenia…
L1: Wtedy priorytet ma zapewnienie drożności dróg oddechowych, dopiero później diagnostyka. Pamiętasz ocenę ABCD?
L2: No jasne.
L1: Jeśli pacjent traci drożność dróg oddechowych, to tak jak mówiliśmy – najlepiej gdybyś miał wsparcie doświadczonego lekarza anestezjologa i laryngologa. Konieczna będzie intubacja, najlepiej z użyciem fiberoskopu. Z uwagi na obrzęk wejścia do krtani - może być ona ekstremalnie trudna w tej chorobie. A niekiedy niemożliwa
L2: Wtedy będzie trzeba zrobić nacięcie w szyi… Konikotmia lub tracheostomia.
L1: Dokładnie!
L2: Ufff… A wykonuje się jakąś diagnostykę obrazową czy laboratoryjną?
L1: Co do badań laboratoryjnych - możesz mieć cechy stanu zapalnego, a w gazometrii cechy niewydolności oddechowej, jednak nie jest to specyficzne w żaden sposób dla tej jednostki chorobowej.
L2: No.. w sumie racja.
L1: Co do badań obrazowych - W RTG bocznym szyi może być widać obrzękniętą nagłośnię, co daje dość charakterystyczny obraz “kciuka”. Jest jednak kilka problemów z tym związanych.
L2: A… pewnie brak tego objawu nic nie wyklucza.
L1: Tak, dokładnie, a co najważniejsze kierowanie pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej niewydolności oddechowej do pracowni RTG może skończyć się tragicznie.
L2: No tak…
L1: To przejdźmy do leczenia! Pacjenta z podejrzeniem lub zdiagnozowanym zapaleniem nagłośni należy intensywnie nadzorować, pamiętając, że w każdej chwili może dojść do niedrożności dróg oddechowych. Należy być przygotowanym do intubacji lub nawet do ratunkowej konikotomii lub tracheostomii. Najmniejsze dzieci z uwagi na malutki rozmiar dróg oddechowych najczęściej intubuje się “wcześnie”, u dorosłych chętniej stosuje się postawę wyczekującą.
L2: Kumam.
L1: No i drugim filarem leczenia jest oczywiście leczenie przyczynowe - mamy do czynienia z infekcją bakteryjną, a nierzadko - sepsą. Musimy dać więc antybiotyk i leczyć sepsę.
L2: Jaki antybiotyk?
L1: Cefalosporyna III generacji - zwykle ceftriakson lub cefotaksym. To by było na tyle.