Rozpowszechnienie depresji w populacji ogólnej według różnych źródeł wynosi od 5 do 7%. W przypadku dzieci objawy depresyjne występują u ok. 1%, a odsetek ten wzrasta nawet do 10,5% w przypadku nastolatków. Zaburzenia psychiczne należą do najczęściej występujących problemów zdrowotnych na świecie. Oczywistym więc wydaje się fakt, że potrzeba coraz więcej lekarzy wyszkolonych w dziedzinie psychiatrii. Zainteresowanie tą specjalizacją wśród studentów kierunku lekarskiego jest stosunkowo wysokie. Przykładowo, podczas mojego naboru było więcej zgłoszeń na rezydenturę z psychiatrii dorosłych niż dostępnych miejsc w województwie. Sytuacja wygląda gorzej w przypadku psychiatrii dzieci i młodzieży – braki kadrowe są tutaj szczególnie widoczne, a liczba chętnych w niektórych częściach Polski pozostawia wiele do życzenia.

Przyczyn tak dużego zainteresowania psychiatrią może być wiele. Część osób od długiego czasu myśli o tej specjalizacji. Interesuje ich skomplikowana struktura i funkcjonowanie ludzkiego mózgu, a także złożona natura zaburzeń psychicznych. Czasem ten pomysł pojawia się już na samym początku studiów lub nawet jeszcze przed ich rozpoczęciem. Dla innych jest to plan awaryjny, alternatywa dla np. specjalizacji zabiegowych, lżejsza i mniej wyczerpująca fizycznie od innych dziedzin medycyny (czy tak w rzeczywistości jest, okazuje się dopiero w praktyce). Niezależnie od motywów stojących za tą decyzją, każda osoba wybierająca się na rezydenturę z psychiatrii będzie musiała zmierzyć się z podobnymi trudnościami. W tym artykule chciałabym podzielić się z wami moimi własnymi doświadczeniami związanymi z rozpoczęciem tej specjalizacji oraz tym, w jakim stopniu i czy w ogóle moje początkowe przekonania uległy zmianie pod wpływem rzeczywistej pracy.

Opinie innych ludzi

Jeśli chcesz w przyszłości zostać psychiatrą, musisz liczyć się z tym, że opinie na temat tej specjalizacji są podzielone. Jako osoba, która zawsze bez wahania mówiła o swoich planach na przyszłość, na przestrzeni lat musiałam mierzyć się z wieloma nieprzychylnymi uwagami. Zacznijmy od tej części społeczeństwa, która nie zajmuje się zawodowo medycyną. Niestety sporo spośród tych osób wciąż ma w głowie stereotypy na temat psychiatrii, które od lat są utrwalane przez środki masowego przekazu (wystarczy wspomnieć o filmach takich jak „Lot nad kukułczym gniazdem” czy licznych horrorach, których fabuła rozgrywa się na terenie szpitali psychiatrycznych). Elektrowstrząsy bez znieczulenia ogólnego stosowane jako kara, mrożące krew w żyłach krzyki, lekarze bojący się o swoje życie i uciekający przed psychopatycznymi pacjentami… Niestety mimo wielu kampanii medialnych, które miały na celu zmianę obrazu psychiatrii w oczach społeczeństwa, te utarte przekonania nadal są żywe w wielu środowiskach. Ja sama nie musiałam szukać daleko. Niektórzy członkowie mojej rodziny byli przerażeni, słysząc, że chcę iść na psychiatrię i z nadzieją powtarzali: „może ci się jeszcze zmieni”, praktycznie do ostatniej chwili. Z rozmów z innymi osobami, które wybrały tę dziedzinę medycyny, wynika, że nie jestem w tym odosobniona. 

Fałszywe przekonania na temat tej specjalizacji w społeczeństwie to jedno. Przykro o tym mówić, ale trzeba liczyć się z nieprzychylnymi opiniami pochodzącymi również z naszego – lekarskiego – środowiska. Myślę, że nie ma nic gorszego niż umniejszanie czyichś przyszłych wyborów życiowych (a często wręcz otwarte wyśmiewanie lub wyszydzanie) przez specjalistów innych dziedzin medycyny. Sama wielokrotnie tego doświadczyłam i uważam, że przekłada się to na późniejszą współpracę pomiędzy lekarzami różnych specjalności. Zaczyna się od niezrozumienia i powielania mitów, a kończy na wzajemnym braku szacunku i przerzucaniu się odpowiedzialnością. Tego typu konflikt dotyczy nie tylko psychiatrii kontra pozostałe dziedziny medycyny, ale bywa widoczny także pomiędzy np. specjalizacjami zabiegowymi a niezabiegowymi czy nawet pomiędzy sąsiadującymi ze sobą oddziałami internistycznymi. Nie jest tajemnicą fakt, że czasem prosząc o konsultację specjalistyczną, jako lekarze spotykamy się z kąśliwymi uwagami i wrogością ze strony kolegów po fachu. Bywa i tak, że pacjenci są przesyłani z jednego szpitala do drugiego, choć nie mają wskazań do hospitalizacji w miejscu o takim profilu. Czasami wynika to z braku wiedzy lub informacji potrzebnych do weryfikacji diagnozy, a czasem stanowi próbę przerzucenia odpowiedzialności na innego lekarza. Temat ten nadaje się na osobny artykuł, ale chciałabym wykorzystać ten moment, żeby podkreślić, jak ważny jest wzajemny szacunek w naszym środowisku. Każdy z nas wkłada dużo wysiłku w naukę swojej specjalizacji – doceńmy to i sami również wykazujmy gotowość, aby dzielić się między sobą zdobytą wiedzą. W takich warunkach wszystkim nam będzie się pracowało dużo łatwiej i przyjemniej.

Komunikacja

Jednym z podstawowych narzędzi w pracy psychiatry jest rozmowa. To właśnie na niej opierają się początkowe etapy zbierania informacji o pacjencie (badanie psychiatryczne), które wraz z dodatkowo przeprowadzonymi badaniami umożliwiają postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie leczenia. To za jej pomocą można na co dzień monitorować stan psychiczny leczonych osób i jego ewentualne zmiany. Na zajęciach z psychiatrii w trakcie studiów czy na stażu podyplomowym można przećwiczyć tę umiejętność tylko w ograniczonym zakresie – zwykle brakuje czasu na jej doskonalenie, ponieważ program zakłada stosunkowo mało godzin dydaktycznych z tego przedmiotu.

Często dopiero w praktyce, już w pracy, okazuje się, jak trudna jest zdolność odpowiedniego pokierowania rozmową w taki sposób, aby uzyskać interesujące nas informacje i udzielić pomocy pacjentowi. Psychiatria to nie tylko diagnostyka i leczenie chorób psychicznych, ale również codzienne prowadzenie z pacjentami rozmów wspierających, terapeutycznych i psychoedukacyjnych. Bardzo istotne są więc tutaj umiejętności miękkie – zdolność takiego dobrania słów, aby pacjent chciał z nami współpracować, był zaangażowany w proces terapeutyczny i czuł do nas zaufanie. Język, którego używamy, należy dostosować do indywidualnych potrzeb osoby badanej, uwzględniając jej chorobę, wiek, zasoby intelektualne czy środowisko, z którego się wywodzi. Ponadto czasami trzeba mierzyć się z różnorodnymi barierami komunikacyjnymi. Zdarza się tak np. w przypadku osób posługujących się innym językiem, głuchoniemych (tu przydatna będzie znajomość podstaw języka migowego), ale również w kontakcie z pacjentem mutystycznym. W takich sytuacjach warto wykazać się elastycznością i gotowością do wspólnego poszukiwania właściwych metod porozumiewania się. 

Jako młoda rezydentka uczę się tych umiejętności od starszych rezydentów i od specjalistów – przysłuchuję się, udoskonalam swoje sposoby prowadzenia rozmowy, zbierania informacji i odpowiadania na pytania. Z moich obserwacji wynika, że potrzeba wielu lat, aby wyrobić swój własny styl pracy z pacjentami. Kluczowe są tutaj pewne bazowe kompetencje w prowadzeniu konwersacji, umiejętność słuchania, wrażliwość i, przede wszystkim, gotowość oraz chęć rozmawiania z innymi ludźmi.

W tym miejscu chciałabym również podkreślić, jak ważne jest poszerzanie wiedzy przez rezydentów i specjalistów psychiatrii o nauki psychologiczne. Liczba psychologów zatrudnionych w szpitalu psychiatrycznym często nie wystarcza, aby sprostać potrzebom pacjentów. Ciężar odpowiedzialności za prowadzenie rozmów wspierających, terapeutycznych czy motywujących do zmiany spoczywa w dużej mierze na lekarzach. Posiadanie specjalistycznej wiedzy z zakresu psychologii lub psychoterapii zdecydowanie ułatwia to zadanie. Wielu z lekarzy, z którymi pracuję, ma za sobą kursy psychoterapii prowadzone przez rekomendowane ośrodki lub studia psychologiczne. Dla części z nich stanowi to źródło cennej wiedzy usprawniającej komunikację lekarz-pacjent, a dla części możliwość dodatkowej pracy w przyszłości, np. w charakterze psychoterapeuty. Oczywiście szkolenie psychoterapeutyczne jest procesem długotrwałym i żmudnym – trwa kilka lat, wiąże się z dużymi kosztami i z przejściem terapii własnej. Warto mieć to na uwadze, wybierając tę specjalizację.

Zderzenie z rzeczywistością

Rozpoczynając pracę w szpitalu, wiedziałam, że na co dzień będę musiała mierzyć się z dużą ilością papierkowej roboty, a mimo to i tak zaskoczyło mnie, jak BARDZO dużo jej jest. Zderzenie z rzeczywistością pracy w polskim szpitalu okazało się dla mnie dość brutalne. Nie zrozumcie mnie źle – mam świadomość, że spora część wypełnianej dokumentacji ma sens, np. codzienne, dokładne obserwacje na temat pacjentów w formie notatek, dzięki którym wyraźnie widać efekty wprowadzonego leczenia i jego modyfikacji, a także kiedy pojawiły się ewentualne działania niepożądane leków. Niestety pewne rzeczy są dla mnie trudne do zrozumienia. Wystarczy prosty przykład – duża część szpitalnej dokumentacji musi być prowadzona zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. Każdą papierową historię choroby pacjenta wypisanego z oddziału trzeba „wykończyć”. W praktyce polega to na drukowaniu dziesiątek stron z obserwacjami i wynikami badań, numerowaniu stron i uzupełnianiu danych pacjenta w kilkunastu miejscach. Jest to żmudna praca, która ma niewiele wspólnego z medycyną. Niestety – nikt inny jej za Ciebie nie wykona. Jest to frustrujące, ponieważ zabiera mnóstwo czasu w ciągu dnia. Świadomość, że zamiast tego mogłabym poszerzać swoją wiedzę, doczytując informacje ze specjalistycznych podręczników, prowadzić więcej pacjentów i poświęcać im więcej czasu, jest bardzo demotywująca. Z czasem udało mi się do tego jakoś przyzwyczaić. Zaakceptowałam to i znalazłam sposoby na usprawnienie swojej pracy poprzez m.in. drukowanie części dokumentacji z wyprzedzeniem, wstępne przygotowywanie wypisów i staranne prowadzenie historii chorób tak, abym nie musiała uzupełniać wszystkiego na ostatnią chwilę. Przyzwyczajenie się do tego nie zawsze zrozumiałego systemu zajmuje trochę czasu. Pocieszająca wiadomość jest taka, że być może z czasem tej pracy będzie mniej – dzięki wprowadzaniu rozwiązań w obszarze e-zdrowia.

Oprócz tego rozpoczynając specjalizację z psychiatrii, trzeba liczyć się z faktem, że jest to dziedzina wciąż niedostatecznie dofinansowana. Dotyczy to w szczególności psychiatrii dzieci i młodzieży. Co jakiś czas słyszy się o kolejnych oddziałach psychiatrycznych, które zostają zamknięte z powodu niedostatecznej liczby pracowników i skrajnego niedofinansowania. W prosty sposób przekłada się to na codzienną pracę każdego rezydenta i specjalisty w dziedzinie psychiatrii – gigantyczne kolejki pacjentów oczekujące na konsultację w izbach przyjęć, przepełnione szpitale w całych województwach, a w efekcie dyżury bez chwili na odpoczynek, wypicie herbaty czy nawet pójście do toalety. To wszystko oznacza, że psychiatria wcale nie jest tak lekką dziedziną medycyny, jak mogłoby się z pozoru wydawać, a obecnie obowiązującemu systemowi dużo brakuje do doskonałości.

Praca w szpitalu

Przejdźmy jednak do bardziej optymistycznych informacji. Kiedy rozpoczynałam rezydenturę z psychiatrii, byłam pełna zapału, motywacji do poszerzania swojej wiedzy oraz zdobywania doświadczenia. Czy to się zmieniło? Nie! Mam szczęście pracować w szpitalu, w którym jest kilka oddziałów różniących się od siebie profilem. Dzięki temu w ciągu trwania całej specjalizacji będę miała okazję prowadzić pacjentów prezentujących różnorodne objawy psychopatologiczne, cierpiących na różne zaburzenia i choroby psychiczne. Nie ulega wątpliwości, że praca w psychiatrii w warunkach oddziału zamkniętego znacząco różni się od pracy w oddziale otwartym. W pierwszym przypadku lekarz ma do czynienia z ostrymi stanami, często po raz pierwszy włącza do leczenia leki psychotropowe i monitoruje ich początkowe działanie. Ponadto część pacjentów z uwagi na swój stan psychiczny wymaga stosowania przymusu bezpośredniego w postaci izolacji, unieruchomienia, przytrzymania lub przymusowego zastosowania leków. Dzieje się tak w sytuacji, gdy zagrażają oni życiu lub zdrowiu własnemu bądź innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu, w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu bądź poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu leczniczego. Postępowanie z takim pacjentem wymaga nie tylko doświadczenia i wiedzy medycznej, ale również znajomości przepisów prawnych dotyczących m.in. zasad przedłużania przymusu bezpośredniego czy też jego szczegółowego dokumentowania. Praca w warunkach oddziału otwartego wygląda nieco inaczej. Tu pacjenci zwykle są już w lepszej formie psychicznej, nie wymagają ciągłego monitorowania i mogą swobodnie przemieszczać się w obrębie szpitala. Bywa i tak, że w ramach oddziału otwartego funkcjonuje pododdział dzienny, do którego pacjenci przychodzą codziennie w ustalonych godzinach, aby uczestniczyć w zajęciach, a część z nich, po uprzedniej kwalifikacji, w psychoterapii indywidualnej bądź grupowej. Pododdział dzienny stanowi dobre rozwiązanie dla osób wymagających rehabilitacji psychiatrycznej (np. po długim pobycie w szpitalu pacjenta z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej) lub wdrożenia intensywnych oddziaływań psychologicznych (np. w przypadku pacjenta z zaburzeniami osobowości).

Warto również wiedzieć, że leczenie pacjentów w szpitalu psychiatrycznym z reguły trwa długo. Pobyty liczą się tutaj nie w dniach, jak w przypadku oddziałów chirurgicznych czy internistycznych, ale w tygodniach, a czasem nawet w miesiącach. Na efekty leczenia trzeba czekać, modyfikacje dokonywane są powoli, a na co dzień monitoruje się bieżący stan pacjenta. Oznacza to, że lekarze mają styczność z tymi samymi pacjentami przez dłuższy czas, są świadkami różnych wydarzeń w ich życiu na przestrzeni miesięcy (a czasem nawet lat) i dzięki temu mają okazję dobrze ich poznać. Długoterminowy kontakt z pacjentem jest cechą charakterystyczną psychiatrii, co mi osobiście bardzo odpowiada.

Praca poza szpitalem

Istnieje kilka możliwości pracy dla rezydentów psychiatrii poza ich szpitalem macierzystym. Jedną z opcji jest dorabianie w poradniach zdrowia psychicznego. Mogą to być zarówno placówki publiczne, jak i prywatne. Zwykle rezydenci decydują się na ten krok po nabraniu pewnego wstępnego doświadczenia (średnio na trzecim lub wyższym roku specjalizacji) i to właśnie takie osoby są poszukiwane w tych miejscach pracy. Stanowi to świetną okazję do przećwiczenia i utrwalenia umiejętności zdobytych w szpitalu – tym razem w warunkach gabinetu, gdzie czas wizyty jest ograniczony, a podejmowane decyzje rzadko można skonsultować z innym lekarzem. Doświadczenie zdobyte w takiej pracy może zaowocować w przyszłości, np. w przypadku podjęcia decyzji o założeniu własnego gabinetu.

Inną opcją, bardzo często praktykowaną przez lekarzy tej specjalności jest pełnienie dyżurów medycznych w okolicznych szpitalach psychiatrycznych. Zwykle wiąże się to z zawarciem umowy cywilno-prawnej, która daje możliwość pracy w kilku miejscach jednocześnie i z reguły wiąże się z wyższym wynagrodzeniem niż w przypadku stosunku pracy. Szpitale nieustannie poszukują dodatkowych rąk do pomocy, więc znalezienie takiej oferty, nawet na początkowych latach specjalizacji, nie powinno stanowić problemu. I o ile stanowi to bardzo kuszącą opcję ze względu na znaczący wzrost dochodu, należy uważać, żeby nie wziąć na siebie zbyt dużo. Aby móc skutecznie udzielać pomocy pacjentom cierpiącym na zaburzenia psychiczne, należy nieustannie dbać o swój własny dobrostan psychofizyczny i pamiętać o zachowaniu zdrowej równowagi pomiędzy życiem zawodowym a prywatnym (tzw. work-life balance).

Podsumowanie

Chciałabym zachęcić wszystkie osoby, które myślą o wyborze tej specjalizacji, żeby spróbowały podchodzić do szpitala psychiatrycznego np. w ramach działalności koła naukowego, wydłużonego stażu czy dodatkowych praktyk wakacyjnych. W takich warunkach można nauczyć się dużo więcej (zwłaszcza jeśli chodzi o umiejętności praktyczne) niż podczas zajęć na studiach, których ilość jest zwykle niewystarczająca. 

Oczywiście to, czy wybór psychiatrii będzie dla ciebie strzałem w dziesiątkę, ostatecznie okaże się dopiero po rozpoczęciu pracy. Sama znam kilka osób, które mimo silnego przekonania o słuszności swojego wyboru, w trakcie zmieniły specjalizację na zupełnie inną. Nie ma w  tym nic dziwnego, że dopiero realne doświadczenie pracy w danym zawodzie pozwala nam się sprawdzić i weryfikuje nasze początkowe plany. Zmiana specjalizacji jest możliwa. Nie zawsze jest to proste, ale prawie zawsze wykonalne – wystarczy podpytać o to osoby, które już tego dokonały. W tym miejscu chciałabym również podkreślić pewną bardzo ważną rzecz. Fakt, że nie czujemy się dobrze w wybranej przez nas specjalizacji, nie oznacza wcale, że nie odnajdziemy się w innej. Wskazuje jedynie, że cały czas jesteśmy na etapie poszukiwania odpowiedniej dla siebie drogi. Na koniec nie pozostaje mi nic innego, jak tylko życzyć wam, abyście tak samo jak ja szybko ją odnaleźli.


Źródła:

  • Dane dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych: „Depresja nastolatka – jak ją rozpoznać?” dr n. med. Halina Kądziela-Olech, Psychiatria po Dyplomie, sierpień 2019;
  • Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego