Ból głowy u kobiety w ciąży - stan przedrzucawkowy

P: Nie, nie...

L: Szumienie w uszach? Może pani gorączkowała?

P: Nie, nie, nic z tych rzeczy

L: Okej, a czy na coś przewlekle pani choruje? Nadciśnienie, cukrzyca, tarczyca?

P: Nie, nic mi nie wiadomo

L: No dobrze, to osłucham panią i zmierzę ciśnienie.

P: Denerwuje się pani?

L: Trochę… Ale zawsze tak mam u lekarza.

P: Ma pani trochę podwyższone ciśnienie, 155/110.

L: Ojej! To źle?

P: Myślę, że nie. Wiele osób tak reaguje, syndrom białego fartucha, he he. Proszę jechać do domku, odpocząć, zrelaksować się i nie stresować! A za parę dni proszę się zgłosić do prowadzącego ginekologa na kontrolę.

P: O, to wspaniale, bardzo dziękuję!
Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.
Następnego dnia u pacjentki doszło do kilku napadów drgawkowych, powikłanych odklejeniem się łożyska. Dziecko zmarło, matka przeżyła.

L1: Na stażu z ginekologii widziałem rzucawkę - matka wylądowała na IOMie…

L2: No, nie ma co ukrywać, jest to poważny problem w ginekologii i pułapka, w którą nie jest trudno wpaść, a która może kosztować życie, a niekiedy nawet dwa... Niestety, nadciśnienie w ciąży, początkowo bezobjawowe, bywa bagatelizowane przez lekarzy. Łatwo uznać podwyższone wartości za stres związany z wizytą. A nadciśnienie w ciąży dotyczy nawet 7 na 100 ciężarnych. Pomyśl! Przecież to naprawdę niemało, a może wiązać się ze stanem bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia dla matki oraz płodu.

L1: No dobra, to co w takim razie powinienem zrobić, gdy zgłasza się do mnie ciężarna i ma ciśnienie powyżej 140 na 90? Od razu do szpitala?

L2: Żebyś wiedział! Każdą taką pacjentkę musisz potraktować poważnie - do czasu pogłębienia diagnostyki i oceny uszkodzeń narządowych! Tak więc pierwszy epizod nadciśnienia? Nie pierdzielisz się - kierujesz ciężarną LUB kobietę w połogu do szpitala i na badania ostrodyżurowe. Nawet jeśli nie prezentuje żadnych objawów klinicznych, a pomiar jest przypadkowy. A jeśli okaże się, że to fałszywy alarm, to nic się przecież nie stanie.

L1: Fakt. Czy dobrze kojarzę, że powinniśmy szukać już stanu przedrzucawkowego?

L2: W rzeczy samej. Typowo występuje on po 20. tygodniu ciąży, może pojawić się również w połogu. Definiuje się go jako ciśnienie tętnicze powyżej 140/90 przy obecności białkomoczu powyżej 300 mg w dobowej zbiórce - zaleca się dobową zbiórkę, ponieważ proteinuria jest zróżnicowana w ciągu doby i może nie być wychwycona w pojedynczym badaniu moczu.

L1: Okej, a jak nie stwierdzę białkomoczu, to mogę wykluczyć stan przedrzucawkowy?

L2: Nie! Stan przedrzucawkowy rozpoznajesz również w przypadku nadciśnienia bez białkomoczu, ale przy obecności innych wykładników uszkodzeń narządowych jak małopłytkowość, uszkodzenie wątroby, obrzęk płuc, czy zaburzenia neurologiczne.

L1: Okej, zanotowane. Jeśli mogę ci się do czegoś przyznać, to nigdy nie czaiłem tego stanu przedrzucawkowego, skąd on się w ogóle bierze?

L2: Mało kto go czai. Mimo że stan przedrzucawkowy i sama rzucawka opisywane są już od wieków, to w dalszym ciągu tak naprawdę nie wiadomo, jaka jest przyczyna. Najczęściej wskazuje się na zbyt małą inwazję trofoblastu podczas rozwoju łożyska. Prowadzi to do uwalniania się substancji aktywujących lub uszkadzających śródbłonek. Dochodzi więc do uogólnionego skurczu naczyń krwionośnych - rośnie więc ciśnienie - oraz do aktywacji kaskady krzepnięcia. W efekcie mamy niedokrwienie narządów i ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych mogących prowadzić do niedokrwienia łożyska i niedotlenienia płodu.

L1: O stary… nie sądziłem, że to tak złożone. Domyślam się jednak, że są czynniki, które predysponują do stanu przedrzucawkowego. Obstawiam stan przedrzucawkowy w wywiadzie? O, i istniejące nadciśnienie przed ciążą?

L2: Trafiłeś. Nierzadko nadciśnienie przed ciążą to również pacjentka z zespołem metabolicznym, więc do czynników dołóż jeszcze cukrzycę i otyłość. Do tego choroby nerek, czy choroby autoimmunologiczne jak np. zespół antyfosfolipidowy. Na podstawie analizy czynników ryzyka, ginekolog powinien włączyć profilaktycznie aspirynę 100-150 miligramów dziennie przed 16. tygodniem i kontynuować do 36. tygodnia.

L1: Tak, to kojarzę. Myślę, że teraz czułbym się lepiej przygotowany. Co jeszcze oprócz nadciśnienia powinno zwrócić moją uwagę we wczesnej fazie choroby?

L2: Tu cię zmartwię, często wynik na ciśnieniomierzu to jedyna nieprawidłowość. Do widocznych objawów dochodzi gdy pojawiają się powikłania i uszkodzenia narządowe. Mogą być zróżnicowane w zależności od tego, co się dzieje i jakie narządy oberwały najmocniej. Przykładowo, przy uszkodzeniu wątroby może pojawić się ból nadbrzusza. Przy narastaniu ciśnienia tętniczego mogą pojawić się objawy neurologiczne wynikające z rozwoju encefalopatii nadciśnieniowej. Przeciążony układ sercowo-naczyniowy może być przyczyną rozwoju niewydolności serca. Charakterystycznym, ciężkim powikłaniem stanu przedrzucawkowego obok samej rzucawki jest też zespół HELLP, mówi ci to coś?

L1: Tak. “Hemolysis” “low platelets” oraz “elevated liver enzymes”.

L2: Dokładnie tak. Nierozpoznany i nieleczony może prowadzić do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, odklejenia łożyska i niewydolności nerek.

L1: Ostro. Teraz tym bardziej widzę, jak wielki błąd zrobił lekarz, którego słyszeliśmy na początku…

L2: No i jest jeszcze słynna rzucawka, czyli drgawki lub śpiączka towarzyszące zespołowi przedrzucawkowemu. Rzucawka może pojawić się gwałtownie i nieprzewidywalnie, podobnie jak u naszej pacjentki. A zdarza się, że nie poprzedza jej stan przedrzucawkowy. Grozi nieodwracalnymi uszkodzeniami OUN, krwawieniami śródmózgowymi oraz śmiercią – matki i dziecka.

L1: No dobra słuchaj, załóżmy, że jako lekarz POZ skierowałem ciężarną z wysokimi wartościami ciśnienia do szpitala, co dalej z nią robicie?

L2: Po pierwsze, kładziemy ją na stanowisku monitorowanym. Badanie lekarskie, EKG, mocz, morfologia, parametry nerkowe, wątrobowe, profil krzepnięcia - szukamy uszkodzeń, o których rozmawialiśmy. Inne badania w zależności od sytuacji. Przykładowo jeśli masz objawy neurologiczne i rozważasz inną przyczynę, to nie bój się zlecić tomografii głowy - o jej bezpieczeństwie w ciąży już rozmawialiśmy…

L1: Przy okazji SAH!

L2: Dokładnie. Dalsze postępowanie zależy od wyników badań i stanu klinicznego. W łagodnym stanie przedrzucawkowym, czyli takim, w którym nie stwierdzamy uszkodzeń narządowych, zaleca się ścisłą obserwację dobrostanu płodu z oceną ultrasonograficzną raz w tygodniu oraz odpoczynek i ograniczenie aktywności fizycznej. Ma to na celu ograniczenie zwyżek ciśnienia tętniczego… Co do samego nadciśnienia w ciąży - na chwilę obecną w Polsce niestety nie ma zarejestrowanych preparatów pierwszego rzutu – hydralazyny, labetalolu i nifedypiny. Możemy zastosować: metylodopę, selektywne beta blokery jak metoprolol, werapamil, który jest blokerem kanałów wapniowych.

L1: Metyldopę chyba w Polsce najczęściej się stosuje, co?

L2: Z mojego doświadczenia raczej tak.
Natomiast w przypadku stanu przedrzucawkowego z cechami uszkodzeń narządowych pacjentka musi być hospitalizowana. Monitorujemy badania laboratoryjne, diurezę, ograniczamy nawadnianie i odpowiadamy na to, co się dzieje. Tutaj pomimo ciąży leczenie musi być agresywne. Przełom nadciśnieniowy wymaga leków szybko działających. Rozwija się obrzęk płuc - włączasz nitroglicerynę. Gdy przebieg jest szczególnie ciężki, ciężarna prezentuje objawy neurologiczne, a jej ciśnienie jest wyższe od 160/110, zaleca się leczenie takie jak w rzucawce. Najlepszy w kontroli drgawek jest siarczan magnezu - bardziej skuteczny od benzodiazepin, które w tym wypadku są lekami drugiego rzutu.

L1: Siarczan magnezu… zapisane!

L2: Jak już będziesz kiedyś leczył magnezem, to bądź wyczulony na pojawiające się objawy hipermagnezemii, która może być niebezpieczna i doprowadzić do depresji oddechowej. Kontroluj liczbę oddechów oraz odruch kolanowy. Jeśli nie udaje się opanować drgawek, należy rozważyć intubację. Niestety jedyne leczenie przyczynowe, jakie mamy to rozwiązanie ciąży. Nieskuteczność leczenia objawowego jest do tego wskazaniem. Tak więc w zależności od ciężkości przebiegu ocenia się możliwość i przygotowanie do rozwiązania ciąży. W łagodnej preeklampsji rozwiązanie po skończonym 37. tygodniu, w cięższych powyżej 34. tygodnia, a jeśli byłaby konieczność rozwiązania poniżej 34. tygodnia, to podejmuje się próbę utrzymania ciąży przez 24-48 godzin od podania sterydów celem przyspieszenia dojrzewania płuc u dziecka.

L1: Zapisane!

Zapamiętaj na Twój Dyżur!
Pierwszy epizod nadciśnienia w ciąży i połogu musisz traktować jako stan zagrożenia zdrowia i życia matki oraz dziecka.
Musisz ocenić występowanie proteinurii i uszkodzeń narządowych.
W przypadku objawów neurologicznych (np. ból głowy, zaburzenia widzenia, drgawki) wykonaj TK głowy.
Stan przedrzucawkowy może się wikłać zespołem HELLP lub rzucawką.
Podstawowym lekiem w terapii ciężkich stanów przedrzucawkowych i ich powikłań (rzucawki) jest siarczan magnezu.