Gorączka u dziecka: sztuka różnicowania przyczyn groźnych i łagodnych.

L: Dzień dobry panu, o, cześć, Maju, co u ciebie słychać? Z tego, co pamiętam, mieliście obchodzić ostatnio pierwsze urodzinki! Czy córka nadal gorączkuje?

Ojciec: Niestety, urodzinki przełożone… Gorączkuje nadal, niepokoi mnie to coraz bardziej. Kiedy my u pana byliśmy…? w zeszły czwartek, więc mamy już sześć dni… No i temperatura narosła do trzydziestu dziewięciu i trzech!

L: Mhm, to rzeczywiście niepokojące, pamiętam, że jak był pan tutaj w pierwszym dniu gorączki, ustaliliśmy, że poczekamy i poobserwujemy, bo temperatura nie była wysoka, Maja była w super stanie, w badaniu było trochę katarku. Jest szczepiona zgodnie z kalendarzem, nie choruje przewlekle, wywiad ciążowo-porodowy nieobciążony… Tylko ten żłobek nieszczęsny…

O: Tak, to prawda…

L: Czy teraz coś się dzieje? Pojawiły się jakieś nowe objawy, które by pana zaniepokoiły? Córka może pokazywała, że coś ją boli, na przykład brzuszek albo ręce, nogi? Miała jakieś inne objawy infekcji – jak kaszel, katar?

O: Niepokoi nas z żoną to, że córka zrobiła się taka… mniej kontaktowa, mniej z piersi zjada… Jest jakby nieobecna, a tak poza tym to właściwie nic nowego, ten katar nadal ma…

L: Mhm, rozumiem, a jakieś zmiany skórne się pojawiły?] A może mniej siusia? Z kupką wszystko ok?

O: No tak, zauważyliśmy, że pieluszka jest mniej mokra niż zwykle, po nocy praktycznie była  sucha, kupkę robiła wczoraj, wyglądała normalnie. Zmiany skórne raczej nie, ale ona taka bladziutka jest, wie Pan.

L: Dobrze, zaraz spojrzę. Proszę jeszcze powiedzieć: czy wymiotowała? A jakieś obrzęki, albo zaczerwienienia stawów państwo zauważyli?

O: Mmm… też niee.

Lektor: W badaniu dziewczynka jest w stanie ogólnym względnie dobrym, wydaje się trochę nieobecna, apatyczna. Temperatura (dziewczynki) zmierzona w gabinecie wynosi trzydzieści osiem i pół stopnia. Stwierdza się przyspieszenie oddechu do około pięćdziesięciu na minutę i tachykardię około stu pięćdziesięciu na minutę. Saturacja wynosi dziewięćdziesiąt pięć procent. Osłuchiwanie płuc i serca prezentuje się następującoBez objawów ogniskowych czy objawów oponowych; brzuch miękki, niebolesny.

Lektor: Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

L1: Jeśli będziesz chciał pracować jako lekarz pierwszego kontaktu: rodzinny lub pediatra, albo może na izbie przyjęć czy SOR, to na pewno w końcu trafi do ciebie pacjent pediatryczny z gorączką… A najpewniej to już pierwszego dnia pracy. Gorączkujące dziecko to jeden z najczęstszych powodów, z jakim rodzice zgłaszają się do lekarza, szczególnie w sezonie infekcyjnym – wtedy tych dzieciaków jest bardzo dużo, a przed gabinetami do lekarzy czeka cały tłum ludzi - wielu młodych pacjentów, nierzadko z obojgiem rodziców. Co do podwyższonej temperatury: czasem jest to dominujący i jedyny objaw, innym razem towarzyszy różnym dolegliwościom.

L2: Okej, to jak w takim razie podejść do tematu gorączki?

L1: Ja jestem zwolennikiem uproszczenia go maksymalnie; przynajmniej na etapie wstępnej oceny. Zaczynamy od zdefiniowania gorączki. Wiesz, ile to? 

L2; Wszystko powyżej trzydziestu ośmiu stopni Celsjusza?

L1: Tak, najlepiej tak przyjąć. Wiadomo… jak odpalimy takie, na przykład, wytyczne NICE, to znajdziemy w nich zmienne zakresy temperatur – w zależności od tego, czy mierzono na skórze, w uchu, jamie ustnej czy w odbycie. Oczywiście jak mamy czas lub wątpliwości, warto dopytać o to, jaką techniką zmierzono temperaturę, a także o sprzęt i poprawność pomiaru - dodamy do podcastu stosowne tabele. Jednak czy na etapie wstępnej oceny ma to aż tak duże znaczenie?

L2: Myślę, że nie, nawet jeśli mamy wątpliwości, czy pomiar w domu został wykonany optymalnie, to przecież mamy przed oczami pacjenta i nie zwalnia nas to z obowiązku zebrania celowanego wywiadu i wykonania badania.

L1: Właśnie! Co więcej, nawet jeśli temperatura nie była mierzona, to nie należy lekceważyć subiektywnego wrażenia rodziców, że dziecko jest lub było „rozpalone”. Tak więc nie skupiamy się aż tak bardzo na liczbach – a na pacjencie i szukaniu potencjalnej przyczyny podwyższonej temperatury. I teraz powiemy sobie, co to dokładniej oznacza. Jak myślisz?

L2: No… ogólnie rzecz biorąc, za gorączką rzadko kiedy kryje się coś poważnego. U znacznej większości gorączkujących dzieciaków mamy do czynienia z łagodnymi infekcjami, zwykle wirusowymi, które są w swojej naturze samoograniczające się lub wymagają od nas głównie uspokojenia zmartwionych rodziców lub co najwyżej niewielkiej interwencji. Mam tu na myśli zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie ucha, oskrzeli, oskrzelików, nieżyty żołądkowo-jelitowe czy niegroźne wysypki… Są to szczególnie częste choroby, jeśli dziecko chodzi do żłobka czy do przedszkola.

L1: Tak, właśnie to powinniśmy wiedzieć. Z drugiej strony u niewielkiego odsetka gorączkujących dzieci kryje się coś poważnego, tak więc identyfikacja właśnie tych chorych jest naszym najważniejszym zadaniem. Czym są te groźne przyczyny?

L2: Myślę, że najczęściej będą to jakieś poważniejsze infekcje.

L1:Mhm, w anglojęzycznych źródłach określa się je mianem SBI, czyli serious bacterial infection (es bi aj, syrius baktirial infekszyn). Dzieci nie są małymi dorosłymi, a dodatkowo im są one młodsze, tym symptomatologia jest uboższa i tym bardziej niespecyficzna, a przebieg groźnych chorób może być bardzo, bardzo dynamiczny. Nawet niewielkie pogorszenie stanu ogólnego może być objawem poważnej choroby, może się tam kryć tak zwana bakteriemia utajona, po angielsku: occoult bacteriemia 

L2: Hmm, tak sobie myślę, że ta nazwa „serious bacterial infection”może być nieco myląca; nie tylko zakażenia bakteryjne mogą przebiegać ciężko.

L1: Masz oczywiście rację. W każdym razie w okresie od pierwszego roku życia do lat czterech ciężkie zakażenia, szczególne bakteryjne, są najczęstszą przyczyną śmierci. Choć zgony w okresie dzieciństwa są stosunkowo rzadkie… 

L2: Lecz gdy już do nich dochodzi, to są związane z ogromną tragedią i cierpieniem. Szczególnie, jeśli można ich było potencjalnie uniknąć, na przykład poprzez wcześniejsze rozpoznanie rozwijającej się sepsy…

L1:O, widzisz – sepsa to właściwe słowo – bo u dzieci będziemy właśnie myśleli o wszelkiego rodzaju sepsach: na tle zapalenia płuc, ZUM-u, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, stawów, skóry czy o krwiopochodnym źródle. O tych przyczynach musimy myśleć w pierwszej kolejności.

L2: Okej, ale tak sobie myślę, że nawet te zakażenia, które raczej w swojej “naturze” są łagodne mogą przebiegać ciężko… Najmniejsze dzieci są szczególnie ku temu predysponowane. Zakażenia RSV, grypa, COVID-19, zakażenie wirusem opryszczki czy ospy…

L1: Oczywiście nawet biegunki rotawirusowe mogą spowodować znaczne odwodnienie. Na szczęście obecnie ciężkie ich przebiegi są rzadsze dzięki szczepieniom. 

L2: Tak więc poza szukaniem objawów poważnego zakażenia decydować często będzie po prostu stan ogólny.

L1: Zdecydowanie. Napomknę jeszcze, że poza zakażeniami gorączkę mogą oczywiście powodować choroby rozrostowe czy zaburzenia immunologiczne, warto wspomnieć też o chorobie Kawasakiego i PIMS – czyli zespole pocovidowym. Typowo jednak nie znajdują się one na szczycie diagnostyki różnicowej i zwykle diagnozuje się je w dalszej kolejności, gdy wykluczymy zakażenie, gorączka nie ustępuje, dochodzą nowe objawy bądź znajdziemy niepokojące odchylenia w badaniach. Nie będziemy wchodzić w to już głębiej.

L2: Okej, czyli powiedzieliśmy, że naszą podstawową rolą w przypadku zajmowania się dziećmi z gorączką jest wyłapanie tych, u których za podwyższoną ciepłotą ciała może kryć się coś poważnego oraz dzieci w złym stanie ogólnym, gdy niewdrożenie szybkiej diagnostyki i leczenia może pogarszać rokowanie.

L1: Tak.

L2: Tak sobie myślę, że z drugiej strony dobrze byłoby w tym całym procesie unikać nadmiernej diagnostyki i niepotrzebnego, a nawet szkodliwego leczenia, szczególnie mam na myśli podawanie antybiotyków bez wskazań.

L1: Cenna uwaga. Kluczowe znaczenie ma dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, na ich podstawie musimy ocenić ryzyko ciężkiej infekcji, określić stan dziecka i wskazania do dalszej diagnostyki leczenia i hospitalizacji.

L2: No dobra… Więc skoro kluczowy jest wywiad i badanie przedmiotowe, to może przejdziemy dalej? 

L1: Spoko, czego byś chciał się dowiedzieć, gdy trafia do ciebie taki pacjent?

L2: Od kiedy występuje gorączka? 

L1: Super! U dzieciaków nie czekamy długo z działaniem. Większość źródeł podaje granicę 5 dni. Jeśli tyle trwa gorączka i nie mamy ustalonej przyczyny, to powinniśmy zacząć jej aktywnie szukać, ponieważ prawdopodobieństwo błahej infekcji wirusowej spada.

L2: No tak, logiczne, u dorosłych w sumie jest podobnie – jeśli ktoś gorączkuje na przykład tydzień czy dziesięć dni, to raczej nie wynika to ze zwykłego przeziębienia i też powinniśmy zacząć się zastanawiać o co chodzi.

L1: Zgadza się! Jak już wypytujesz o gorączkę, to dowiedz się, jaka była najwyższa wartość temperatury! Wysoka gorączka, powyżej trzydziestu dziewięciu stopni, szczególnie u niemowląt, z nieco większym prawdopodobieństwem wskazuje na ciężką infekcję i czasem jest to pewnego rodzaju argument za dalszą diagnostyką. 

Nie jest to jednak informacja o bardzo dużej wartości i nie powinniśmy mocno opierać na niej swoich decyzji. Wysokość gorączki, jej charakter, a nawet to, czy występuje dobra reakcja na leki przeciwgorączkowe, niewiele nam różnicuje. 

L2: No tak. można przecież rozwijać sepsę i mieć temperaturę trzydzieści osiem i pół, Można też łagodnie przechodzić grypę czy „trzydniówkę” z czterdziestostopniową gorączką.

L1: Warto wspomnieć, że u najmniejszych niemowląt szczególnie do 3 miesiąca życia termoregulacja i mechanizmy odpornościowe jeszcze słabiutko działają, mogą one w ogóle nie mieć gorączki, a nawet hipotermię przy zakażeniach, również tych poważnych.

Okej… Warto też dopytać o tor gorączki, kiedy podano ostatnio leki i – w razie wątpliwości – o technikę pomiaru, to już sobie powiedzieliśmy. Dobra, idźmy dalej, kolejną ważną informacją, jaka powinna cię interesować, jest to, w jakim dziecko jest wieku.

L2: No im młodszy pacjent, tym musimy być bardziej czujni.

L1: Tak. Ma to związek z kilkoma kwestiami. Im mniejszy pacjent, tym ma mniejsze możliwości zakomunikowania swoich dolegliwości, a wiele z objawów świadczących o groźnej chorobie może być nieobecnych.

L2: Na przykład objawy oponowe świadczące o ZOMR.

L1: W wytycznych wiek poniżej trzech miesięcy figuruje jako czynnik wysokiego ryzyka poważnej infekcji. Wniosek z tego taki, że praktycznie każde gorączkujące dziecko poniżej trzeciego miesiąca życia – i tak naprawdę spora część tych do szóstego miesiąca – będzie wymagała diagnostyki, a nierzadko hospitalizacji i wykluczenia rozwijającej się sepsy.

L2: Zanotowane. Kolejna rzecz, jaka mi przychodzi do głowy, to wywiad okołoporodowy!

L1: Super. Wywiad okołoporodowy ma największe znaczenie u noworodków i najmniejszych niemowlaków, potem wraz z wiekiem traci na znaczeniu. A co konkretnie chciałbyś wiedzieć?

L2: Z wywiadu okołoporodowego szczególnie interesuje nas, czy pacjent jest wcześniakiem i czy były w związku z tym jakieś powikłania, czy był u matki robiony wymaz w kierunku GBS, a jeśli był dodatni, to czy otrzymała ona profilaktykę przy porodzie. 

L1: Super! Warto dowiedzieć się też ogólnie, czy działo się coś takiego, co by zwiększało ryzyko zakażenia – na przykład przedwczesne pęknięcie błon płodowych. 

Kolejną kwestią silnie związaną z wiekiem pacjenta jest to, ile otrzymał dawek szczepień ochronnych.

L2: Ogólnie pewnie można by powiedzieć, że im dziecko starsze i bardziej „wyszczepione”, to tym mniej się martwimy, że to SBI. Mam rację?

L1: Masz rację! Jeśli zbierając wywiad, dowiadujesz się, że dziecko jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień, a jeśli na dodatek otrzymało szczepienia zalecane, to możesz być na wstępie dużo spokojniejszy. Po otrzymaniu dwóch, a już na pewno trzech dawek szczepień na pneumokoki i hemofilusa, u gorączkującego dziecka nawet bez ustalonej przyczyny ryzyko utajonej bakteriemii jest znacznie zredukowane.

L2: Czyli patrząc na aktualny kalendarz szczepień, to tak po ukończeniu półtora roku życia… 

L1: (mhm) Właśnie. W tym miejscu warto nadmienić jeszcze, że jeśli szczepienie było „w ostatnich dniach”, to może gorączka występuje po szczepieniu – rozważ tę kwestię, bo ogólnie jest to najczęstsza niezakaźna przyczyna gorączki.

L2: Z tego, co pamiętam, to podwyższona temperatura ciała może pojawić się w ciągu doby po szczepieniu i ustępuje samoistnie do trzech dni. Ale! Po szczepieniach przeciw odrze, śwince i różyczce oraz przeciw ospie wietrznej, wyjątkowo gorączka może pojawić się jeden–dwa tygodnie po iniekcji.

L1: Nie mam nic do dodania. No dobra, czyli kwestie gorączki i wieku mamy omówione… Co dalej?

L2: No chciałbym się dowiedzieć, czy oprócz gorączki dzieje się coś jeszcze – w kontekście poszukiwania przyczyny i oceny stanu ogólnego.

L1: Świetnie! Na początek warto spytać ogólnie, jakie są odczucia rodziców i czy coś ich niepokoi. Spytaj, czy pomimo gorączki dziecko zachowuje się tak, jak na co dzień. Czy miało jakieś problemy z oddychaniem? Jeśli wczoraj jeszcze było wulkanem energii, a teraz jest lejące i podsypiające, albo nadmiernie pobudzone – powinno to wzmagać naszą czujność.

L2: Okej! A co jeśli dziecko zachowuje się „normalniej”, gdy gorączka spada?

L1: Może nie ma tego jednoznacznie powiedzianego w wytycznych, jednak moim zdaniem o ile samo obniżanie się temperatury w odpowiedzi na leki przeciwgorączkowe nie ma dużego znaczenia, to to, jak dziecko się zachowuje, gdy gorączka spadnie – jak najbardziej. Wiele dzieci ma prawo czuć się źle, gdy mają trzydzieści dziewięć stopni gorączki; podobnie jest przecież u dorosłych. Jednak wiele dzieci po otrzymaniu leków, gdy poczuje się lepiej, nagle wraca do „rozrabiania”. Jeśli tak się nie dzieje, to osobiście wzbudza to moją czujność. Co dalej?

L2: Należy dowiedzieć się ogólnie, czy w związku z toczącą się chorobą pojawiły się jakieś problemy w opiece nad dzieckiem: czy je i pije chętnie, czy jest w stanie ssać pierś lub mleko z butelki. Pamiętam, że zapotrzebowanie na płyny wzrasta w gorączce! 

L1: Tak, dobrym wykładnikiem nawodnienia jest ilość oddawanego moczu. Ważnym pytaniem, które musisz zadać, jest to, czy dziecko normalnie moczy pieluszkę – jeśli rodzice mówią, że po nocy pieluszka jest sucha, najpewniej musisz sam ocenić dokładnie stan nawodnienia i rozważyć nawadnianie szpitalne.

L2: Zapamiętam.

L1: Co dalej?

L2: Cóż, trzeba dokładnie wypytać o inne objawy towarzyszące mogące wskazywać na źródło infekcji. Kaszel i ciężki oddech? – może to zapalenie płuc?

Bóle brzucha, Wymioty? - Może to biegunka infekcyjna, a może jednak ma zapalenie wyrostka robaczkowego? 

L1: Super! Fajnie, że myślisz holistycznie, nie zapominajmy o możliwym „chirurgicznym” podłożu gorączki! Ale bóle brzucha towarzyszące gorączce, wymioty mogą również sugerować zakażenie układu moczowego. I teraz słuchaj uważnie, bo to ważne…

L2: Zamieniam się w słuch!

L1: ZUM jest przyczyną nawet siedmiu procent epizodów gorączki u dzieci zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej. W ich przebiegu mogą nie występować żadne objawy podmiotowe oraz przedmiotowe ogniska zapalnego, szczególnie u niemowląt poniżej trzeciego miesiąca życia, chociaż może być obserwowany zmieniony zapach moczu lub krwiomocz. Rozpoznanie ZUM-u należy brać pod uwagę u każdego niemowlęcia poniżej trzeciego miesiąca życia zgłaszającego się z gorączką. U starszych dzieci mogą występować: częstomocz, dyzuria, nagłe parcie na mocz, nietrzymanie moczu, wymioty, bóle brzucha, krwiomocz, skąpomocz, jego zmieniony zapach i zabarwienie.

L2: Zapamiętam

L1: W wywiadzie oczywiście spytaj jeszcze o wywiad chorobowy i przyjmowane leki. Może mały pacjent ma jakieś wady anatomiczne dróg oddechowych czy układu moczowo-płciowego, które by zwiększały ryzyko zakażeń, a może niedobory odporności, sztuczne cewniki, przebyte operacje – no tu już musisz uruchomić szare komórki… 

L2: Jasne, kumam.

L1: Coś jeszcze z wywiadu przychodzi ci do głowy?

L2: Hmmm, dużą podpowiedzią może być to, czy były ogniska zakażenia w otoczeniu. A może kontakt z chorymi, którzy mieli podobne objawy, może jakieś ognisko infekcji w rodzinie? Podróże? Chodzenie do przedszkola czy żłobka… to są dopiero siedliska wszelkiego rodzaju patogenów.

L1: I to jeszcze jak… Moja mała, odkąd tam poszła, to jest non stop chora. Ale okej – najważniejsze kwestie z wywiadu mamy poruszone. Myślę, że możemy przejść do badania przedmiotowego, które musi być dokładne i skrupulatne… Co w pierwszej kolejności?

L2: W pierwszej kolejności będziemy chcieli ocenić stan ogólny i stabilność w zakresie ABC.  

L1: Naturalnie, pięknie, że o tym pamiętasz! Jeśli stwierdzisz jakiekolwiek objawy zagrażające życiu, takie jak zagrożenie drożności dróg oddechowych, ewidentna niewydolność oddechowa lub krążeniowa albo istotne zaburzenia świadomości, musisz podjąć czynności resuscytacyjne i podtrzymywać podstawowe funkcje życiowe dziecka do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego – jeśli dzieje się to w przychodni. 

Jeżeli nie występuje stan bezpośredniego zagrożenia, możesz przejść do dokładniejszego badania. Dla osób, które nie mają obycia z dziećmi – nawet prywatnie – może to być trudniejsze. Chore dziecko, pomimo cech wspólnych, wygląda jednak inaczej niż chory dorosły.

L2: Wiem, o co chodzi. Ale myślę, że można to zapamiętać tak, żeby po prostu spojrzeć na małego pacjenta: jak ogólnie wygląda, jak oddycha, jaką ma skórę i jak się zachowuje – czy jest wesołe, kontaktowe i aktywne „spontanicznie” czy raczej apatyczne, podsypia i trzeba je dobudzać, a może w ogóle nie reaguje? Prawda?

L1: Oczywiście! Każde dziecko jest inne, więc myślę, że warto też kwestię zachowania odnieść do wrażenia samych rodziców, którego nie należy bagatelizować.

Może też zdarzyć się tak, że dziecko po prostu śpi, bo na przykład zasnęło podczas oczekiwania na wizytę, ale jeśli badasz takiego niemowlaka, dostarczając licznych bodźców, zaglądasz mu do gardła, do uszu, a on nic – to wtedy nie jest dobrze. Zwróć też uwagę na parametry krytyczne. Tu ocena wymaga nieco doświadczenia i wiedzy o tym, jaki jest zakres prawidłowych wartości w zależności od wieku - znów dołączymy do nagrania odpowiednie tabelki, bo wymienianie tego nie ma sensu. Mierzenie ciśnienia tętniczego może być technicznie trudne – dzieci nie wiedzą, co się dzieje, wyrywają się, płaczą; w praktyce często u dzieciaków w dobrym stanie nie mierzymy rutynowo ciśnienia, ale im cięższy stan, tym bardziej staje się to istotne. Dalej – ocena oddechów i tętna…

L2: A jak odnieść się do tego, że tętno czy liczba oddechów po prostu rosną przy gorączce?

L1: Świetne pytanie! Podobnie jak u dorosłych przy gorączce, ale też przy bólu, odwodnieniu czy uczuciu lęku, możemy spodziewać się tachykardii i tachypnoe. Jednak jeśli po obniżeniu temperatury i wykluczeniu bólu, lęku, odwodnienia jako przyczyn takiej tachykardii, nadal utrzymuje się wysokie tętno, to wtedy powinna się tobie zapalić czerwona lampka. A już w ogóle jest niedobrze, jeśli gorączce towarzyszy bradykardia – takie dziecko może mieć zakażenie OUN i obrzęk mózgu, albo jest czymś zatrute.

L2: Stary… o tylu rzeczach trzeba myśleć…

L1: To prawda, ale nikt nie mówił, że będzie lekko! Heh, jak już ocenisz stan ogólny i parametry, to przejdź do pozostałych elementów badania. Dziecko, szczególnie to najmłodsze, poniżej drugiego–trzeciego roku życia, należy rozebrać do naga.

W pierwszej kolejności należy zobaczyć jak oddycha, głównie: czy są oznaki wysiłku oddechowego (jak zaciąganie międzyżebrzy czy poruszanie skrzydełkami nosa). Powinieneś obejrzeć całą skórę pod kątem wysypek, wybroczyn, stanów zapalnych; ocenić jej kolor, perfuzję i napięcie.

L2: Jeśli mówimy o wybroczynach, to nie zapominajmy o meningokokach i konieczności szybkiego działania przy ich podejrzeniu!

L1: Super, że o tym pamiętasz! Do tego zbadaj okolice krocza – można tam czasem znaleźć rzeczy, których się nie spodziewasz: zmiany zapalne, przepukliny, skręcone jądro, wysypki, zaniedbania higieniczne, a czasem niestety objawy przemocy… Obejrzyj śluzówki i spojówki, zbadaj węzły chłonne dostępne palpacji – wszystko ma znaczenie. O czym jeszcze nie powiedziałem?

L2: Ciemiączko! U dzieci odwodnionych może być zapadnięte, u tych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym z kolei pulsujące i napięte. 

L1: Świetnie. Pamiętaj też o uszach – otoskop w dłoń i zaglądasz do środka! Czasem zapominamy o tym badaniu, a zdarzają się naprawde konkretne zapalenia ucha ze skąpymi dolegliwościami, które – nieleczone – mogą mieć poważne powikłania! Pamiętaj, że u dziecka, które długo płacze, błona bębenkowa może być przekrwiona, tu więc dużo wnoszą umiejętności miękkie i podejście do pacjenta. No i standardowo zbadaj płuca, serce, brzuch… To chyba oczywiste. Do tego zwróć uwagę na objawy oponowe. Spójrz na kończyny i stawy, czy dziecko nie utyka, czy nie są gdzieś obrzęknięte, przymusowo ustawione – może to świadczyć o septycznym zapaleniu stawu… To takie ważniejsze elementy badania.

L2: Ufff! No dobra… To przeszliśmy przez wywiad i badanie. Co dalej z tą wiedzą, kiedy leczyć w domu, kiedy szpital?

L1: Na podstawie uzyskanych informacji musisz ocenić ryzyko poważnej choroby i zdecydować, czy dziecko wymaga dalszej diagnostyki, skierowania do szpitala, a może wystarczy leczenie w domu? W ogólnym ujęciu: skieruj pacjenta do szpitala, jeśli stawiasz poważne rozpoznanie i stan dziecka nie pozwala na leczenie w domu. Skieruj również, jeśli rozpoznanie jest niejasne lub podejrzewana poważna diagnoza jest na liście diagnostyki różnicowej, a ty nie masz możliwości tego wykluczyć lub potwierdzić jej ambulatoryjnie.

L2: Dooobra… A mam do tego jakieś narzędzia czy mam to robić na czuja?

L1: Zdecydowanie ufaj swojej intuicji. Jeśli w twoim odczuciu dziecko może być poważnie chore, to się nie zastanawiaj, tylko kieruj do szpitala, zawsze lepiej dmuchać na zimne. Narzędzia? Też są i właśnie sobie o nich powiemy – zakwalifikuj pacjenta do grupy ryzyka poważnej choroby na podstawie czynników ryzyka.

L2: Zamieniam się w słuch.

L1: O większości z tych czynników już sobie powiedzieliśmy. Jednym z narzędzi, z których możesz skorzystać, są wytyczne NICE [najs] sprzed paru lat, które posegregowały dane kliniczne o gorączkującym pacjencie pediatrycznym w trzy grupy – analogicznie do kolorów sygnalizacji świetlnej. Spójrz.

L2: Czyli… Czerwony to wysokie ryzyko, żółty – pośrednie i zielony – niskie ryzyko ciężkiej choroby. Widzę, że biorą one pod uwagę wygląd skóry, stan świadomości, wydolność układu krążenia i oddechowego, dane z wywiadu i kilka innych rzeczy, o których mówiliśmy - załączymy tabelę do nagrania?

L1: Tak. Dzieci z gorączką ocenione jako „zielone” w ogólnym założeniu mogą być leczone w domu, szczególnie jeśli rozpoznanie jest jednoznaczne – na przykład przeziębienie, zapalenie ucha, angina czy ZUM o łagodnym przebiegu. Postępowanie z dziećmi z objawami klasyfikowanymi jako „żółte”, w przypadku których diagnoza jest niejasna, można prowadzić w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, pod warunkiem, że istnieje sprawny system zapewniający łatwy dostęp do lekarza w celu ponownej oceny dziecka, którego stan się pogarsza.

L2: Czyli „ogarnięci” rodzice i dobrze działająca przychodnia.

L1: Haha, zgadza się. Jeśli dziecko jest w stanie dobrze się nawodnić i przyjmować leki, to warunki domowe z założenia są lepsze – mniej stresu i problemów dla dziecka oraz całej rodziny. A kolor czerwony, to wiadomo – prawie zawsze będzie wymagał oceny szpitalnej.

L2: Tak sobie myślę teraz, porządkując tę wiedzę w głowie o naszej Mai z początku podcastu. Gorączka u niej się przedłuża powyżej tych pięciu dni, bez uchwytnej przyczyny, rodzice mają problem z opieką – dziewczynka mało je i pije, pieluszka sucha, kwestia uodpornienia dzięki szczepieniom też jeszcze niepełna… jest trochę „czerwonych flag”.

L1: No jasne, myślę że wskazane byłoby u niej zrobienie dodatkowych badań. Ja bym raczej skierował dziecko do oceny na SOR-ze czy na izbie przyjęć, myślę, że trudno byłoby sensownie poprowadzić sprawną diagnostykę z poziomu POZ-tu. Krew, parametry zapalne, mocz, może rentgen klatki – a dalsze decyzje w zależności od tego, co tam wyjdzie.

L2: Jasne.

L1: U dzieciaków poddawanych diagnostyce zwykle należy zbadać mocz, zrobić rentgen klatki, badania krwi z markerami zapalenia, wymazy na grypę, RSV i COVID-19 – teraz są testy COMBO. Przy podejrzeniu sepsy należy jak najszybciej pobrać posiewy krwi i moczu, podać antybiotyki empirycznie i leczyć wstrząs. U dzieci w ciężkim stanie bez jasnej przyczyny wskazana może być punkcja lędźwiowa. 

L2: A co z samą gorączką?

L1: No ty mo powiedz. Jeśli dziecko ma 38 i 2 i “rozrabia” - czy koniecznie trzeba gorączkę zbijać?

L2: Hmmm. Gorączka zwykle nie jest problemem samym w sobie, a objawem jakiejś choroby, informacją, że organizm z czymś walczy. Co więcej: gorączka jest przecież naturalną ewolucyjną reakcją mobilizującą organizm do „walki”. Czytałem gdzieś badania, że zbijanie gorączki może wydłużać nawet czas infekcji

L1: Zgadzam się jeśli temperatura nie jest na tyle wysoka, żeby denaturowały białka – co zdarza się rzadko – sama w sobie nie stanowi zagrożenia. Musimy jednak pamiętać, że gorączka zwiększa zapotrzebowanie na płyny i ryzyko odwodnienia. Gorączkujące dziecko może się źle czuć, nie chcieć przyjmować pokarmów i płynów – z tego powodu uważam, że warto z gorączką walczyć.

L2: A co dać?

L1: Najlepiej ibuprofen, na zmianę z paracetamolem, dawkowanie oczywiście w zależności od masy ciała, a sposób podania – zależnie od wieku. Myślę, że poruszyliśmy ten gorący temat w fajny sposób. Zakończyłbym na tym, co ty na to?

L1: Kończymy.

Zapamiętaj!

1. Gorączkujące dziecko to jedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

2. Większość chorób związanych z gorączką u dziecka to łagodne infekcje wirusowe wymagające jedynie leczenia objawowego w domu.

3. Głównym celem naszego postępowania jest identyfikacja stanów zagrożenia życia, kwalifikuj chorych do odpowiednich grup ryzyka ciężkiej choroby na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego; możesz w tym celu użyć wytycznych NICE.