Gorący temat – co każdy lekarz powinien wiedzieć o oparzeniach

(C)órka pacjenta: Cześć, masz chwilę? Jak tam dzisiaj sytuacja?

Lekarz: O cześć, względny spokój - odpukać!

C: Słuchaj… mam prośbę. Przyprowadziłam ojca, oparzył się wrzątkiem, spojrzysz?  

L: No jasne, poproś go do środka.

C: Tato… Podejdź

Pacjent (gość po 50tce): Witam.

L: Dzień dobry, proszę usiąść i opowiedzieć, co się stało

P: Zupę gotowałem, w szybkowarze, kojarzy pan, i jak nie chlapnęło! Nie wiem jak to się stało. Na szczęście tylko tutaj. Ogólnie chyba wszystko jest OK, czuję się dobrze.

L: Proszę zdjąć koszulkę. Mhm, klatka piersiowa, trochę brzuch, widzę też trochę poleciało na prawe ramię… Gdzieś jeszcze? Nogi, krocze, twarz?

P: Chyba nie, nie poleciało na twarz, ani nigdzie indziej, a było blisko. Boli.

L: Kiedy to się stało?

P: Może godzinę temu…

L: Czy próbował pan jakoś ochłodzić to oparzenie?

P: Córka mnie poinstruowała, żeby polewać bieżącą letnią wodą, trzymała mnie przez bite 20 minut w wannie - z zegarkiem w ręku!

C: Tak było.

L: Świetnie, może pan jej podziękować. Jest to najprostsze i zarazem najlepsze, co możemy zrobić od razu, gdy się poparzymy - działanie to poprawia gojenie oparzenia, zmniejsza odczyn zapalny i ból.

P: Próbowałem przyłożyć lód, ale zaczęło boleć bardziej.

L: Organizm twojego ojca słusznie zaprotestował. Traktowanie oparzeń innymi substancjami niż chłodna woda... “w stanie ciekłym” - raczej nie pomoże, a może pogłębić uszkodzenie powstałe wskutek oparzenia. Lód na przykład prowadzi do skurczu naczyń krwionośnych, pogarsza się ukrwienie rany… 

Czasem pacjenci miewają różne pomysły, smarują oparzenia masłem, pastą do zębów - to są bardzo złe pomysły.

C: Pierwsza pomoc w oparzeniach – chłodzimy wodą przez 20 minut!

L: Dobrze, zbadam teraz pana skórę. Okej, czy to boli?

P: Au, au, au, i to jak!

L: Ok, widzę, że cała powierzchnia oparzenia jest bolesna - wbrew pozorom to dobrze, oznacza to, że nie zostały uszkodzone nerwy.

P: Aua, to bardzo się cieszę.

LEKTOR: Drogi słuchaczu spójrz na zdjęcie załączone do nagrania, na podstawie danych klinicznych spróbuj określić głębokość i orientacyjny procent powierzchni oparzenia

L: Szanowny panie, nie wygląda to najgorzej, większość powierzchni oparzonej to stopień pierwszy, czyli powinien się wygoić bezproblemowo. Istotne oparzenie, czyli takie, w którym uszkodzenie przeszło głębiej niż naskórek to stopień IIa i oceniłbym jego rozległość na nie więcej niż 2%. To te miejsca, gdzie są pęcherze. 

P: I co dalej panie doktorze? Będę miał blizny? Mój brat ma paskudną bliznę po oparzeniu, do teraz nie może dobrze ręką ruszać, ma jakieś przykurcze… Ale fakt, że sam to trochę zaniedbał.

L: Oparzenia są sprawą dynamiczną i mogą się niestety jeszcze pogłębić. Dokładnie będzie można to ocenić za kilka dni - dlatego dam panu skierowanie do specjalisty. Jeśli oparzenie zostanie na poziomie IIa, to nie powinno pozostawić blizn, co najwyżej przebarwienia. Gojenie nie powinno wtedy zająć więcej niż 2 tygodnie.

P: Rozumiem.

L: Założę panu za chwilę opatrunki utrzymujące wilgotne środowisko dobre do gojenia. A na te powierzchowne oparzenia powinna wystarczyć maść z lekiem przeciwbólowym, albo maść aloesowa. Proszę więc poczekać na wypis, tam będą szczegółowe zalecenia.

P: W porządku

P: Dziękuję 

C: Dzięki jeszcze raz, tato zadowolony.

L: Nie ma sprawy. 

C: Masz jeszcze trochę czasu? Pogadalibyśmy trochę o tych oparzeniach? Przydałoby mi się na zajęcia z chirurgii i ratunkowej.

L: No, co tam potrzebujesz?

C:Tak pogadać, coby złapać flow... Dużo macie oparzeń?

L: Stosunkowo dużo, chociaż większość to drobne przypadki niewymagające szczególnej interwencji medycznej - łagodne oparzenia słoneczne, czy oblanie gorącą herbatą... Zdarzają się jednak ciężkie i rozległe oparzenia, niekiedy pacjentów trzeba wysyłać do jednego z ośrodków oparzeniowych, gdzie wdrażane jest specjalistyczne leczenie, przeszczepy skóry… A niektórym pacjentom niestety nie umiemy już pomóc... Oparzenia, które zajmują połowę powierzchni ciała wiążą się już z bardzo dużą śmiertelnością sięgającą 70%, A dodatkowo jeśli mamy do czynienia z oparzeniem dróg oddechowych, śmiertelność rośnie jeszcze bardziej. Intubacja w takich wypadkach należy do najtrudniejszych, ze względu na obrzęk dróg oddechowych, dużą ilość śluzu, a czasem bywa po prostu niemożliwa. Musimy pamiętać, że to, co mówimy w takich sytuacjach, to mogą być ostatnie słowa, jakie pacjent słyszy w swoim życiu… Osobiście uważam, że dobrze, żeby nie było to jednak “ej, dawaj ssak, ale uwalone śluzem”.

C: Masz rację, czasem nie mamy świadomości w takich chwilach, że takie rzeczy też są ważne... Z czego to wynika, że śmiertelność jest aż tak duża?

L: Z czego? Z faktu, że skóra to największy narząd człowieka, spełnia mnóstwo ważnych funkcji. Może ty wymienisz kilka?

C: No… stanowi barierę przed środowiskiem, mikroorganizmami, odpowiada za termoregulację i częściowo gospodarkę wodno-elektrolitową, odbiera wrażenia zmysłowe... Czyli sama sobie odpowiedziałam na pytanie - oparzenia wiążą się z utratą tych wszystkich funkcji.

L: Zgadza się. No i pamiętajmy, że człowiek poparzony traci znaczne ilości płynów - proporcjonalnie do uszkodzonej powierzchni  w wyniku narastających obrzęków z przeciekających naczyń krwionośnych, a to może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. O tym sobie jeszcze powiemy.

C: A jak to wszystko ma się do głębokości oparzenia? Mam na myśli to, że chyba nie ma ryzyka wstrząsu hipowolemicznego podczas poparzenia słonecznego?

L: Słuszna uwaga. Chodź do komputera Spójrz na schemat

O, na przykład ten - na większości schematów skórę dzieli się na naskórek, skórę właściwą oraz tkankę podskórną. Oparzenia obejmujące naskórek to w tradycyjnej klasyfikacji stopień pierwszy; klinicznie to po prostu rumień. Regenerują się szybko, maksymalnie w ciągu kilku dni, nie pozostawiają blizn, bo nie doszło do uszkodzenia ważniejszych struktur skóry. 

C: Stopień pierwszy to miałam ostatnio jak zasnęłam na słońcu, na plaży w Rewalu.

L: Haha, no widzisz... A im czynnik uszkadzający ma większą temperaturę i im działa dłużej, to penetruje coraz to głębiej i głębiej. U dzieci i starszych osób, które mają cienką skórę to już w ogóle bardzo łatwo dochodzi do głębszych oparzeń. Gdy uszkodzenie dojdzie do skóry właściwej, która stanowi swojego rodzaju “mózg” naszego narządu, zniszczone zostają naczynia, nerwy, gruczoły - dochodzi do denaturacji białek, z których to wszystko jest zbudowane. 

C: Skóra właściwa jak mniemam to stopień drugi?

L: Dobrze “mniemasz”, to co jest na tym etapie jeszcze istotne, to to, że oparzenia samej skóry właściwej dzieli się na powierzchowne, albo głębokie, w zależności od tego, czy doszło do uszkodzenia warstwy brodawkowatej, czy głębiej położonej i grubszej - siateczkowatej.

C: I wtedy mówimy o stopniu IIa i IIb?

L: Tak, oparzenie stopnia IIa zwykle jest połyskujące, wilgotne, charakterystyczne jest powstawanie pęcherzy, no i są bardzo bolesne. Goją się jeszcze względnie dobrze, do kilku tygodni. Nie pozostawiają blizn, czasem przebarwienia.

C: Czyli jeśli dobrze rozumiem z tego, co dotychczas powiedzieliśmy… bliznę pozostawiają oparzenia skóry, które wkroczą na tę głębszą warstwę - siateczkowatą - skóry właściwej? 

L: Tak, mówimy wtedy o oparzeniu IIb. W warstwie siateczkowatej znajdują się ważniejsze naczynia krwionośne, nerwy, jest ona również fundamentem skóry - zawiera ciasno upakowane włókna kolagenowe, które utrzymują jej strukturę. Oparzenie stopnia IIb zwykle jest żywoczerwone, tutaj z uwagi na uszkodzone większe naczynia krwionośne nawrót kapilarny będzie spowolniały lub nieobecny, a że uszkodzone zostały nerwy, to te oparzenia bolą zdecydowanie mniej albo wcale. 

C: A stopień trzeci dochodzi do tkanki podskórnej i narządów położonych głębiej…

L:  Tutaj utracone zostały już wszystkie jej funkcje. Zwykle te oparzenia są suche, białe, nie bolą, nawrót włośniczkowy jest nieobecny. 

C: I zapewne tworzą się fatalne blizny, nierzadko wymagające przeszczepu.

L: Blizny po oparzeniach, przeszczepy skóry to duży temat… na inny raz, i tu byśmy musieli pogadać na przykład z chirurgami plastycznymi, którzy zajmują leczeniem oparzeń, ja takiego doświadczenia nie mam.

C: Może w innym podcaście? xD

L: He he... może... Powiedzmy sobie chociaż w tym miejscu, że blizny mogą mieć charakter wyłącznie estetyczny, ale mogą również powodować przykurcze upośledzające funkcje poszczególnych części ciała, a nawet wzrost i rozwój u dzieci.

C: A opowiesz mi jeszcze jak sobie poradzić, gdy będę musiała zająć się kiedyś pacjentem poparzonym?

L: To jest tak wielowątkowy temat, że nie wiedziałbym nawet, od czego zacząć… 

C: No nie wiem, co robisz jak przyjeżdża pacjent w ciężkim stanie, przywieziony z pożaru, taki, o którym mówiłeś, że trzeba zaintubować i w ogóle...

L: Myślę, że powinnaś wiedzieć jak wygląda każda wstępna ocena chorego w ciężkim stanie.

C: Udało ci się w końcu wbić mi to do głowy… ABCDE…

L: No właśnie. zbadaj ABCDE, zabezpiecz drogi oddechowe, podaj tlen, zamonitoruj, ustabilizuj podstawowe funkcje życiowe, pobierz krew na labo i grupy, lecz ból… Później dopiero opatrz rany. Łatwo u oparzonego pacjenta zająć się w pierwszej kolejności oparzeniem na nodze - bo “wali po oczach”. Zapominając o ABCDE, możemy przeoczyć inną poważną diagnozę, która nierzadko towarzyszy oparzeniu.

C: Co masz na myśli?

L: że pacjent krwawi do głowy, bo spadł ze schodów… albo ma odmę śródpiersia, albo jest zatruty czadem. Pacjenta oparzonego traktuj jako urazowego i zatrutego dopóki ostatecznie tego nie wykluczysz.

C: Mega cenna uwaga!

L: Kolejna ważna kwestia to dokładny wywiad dotyczący okoliczności zdarzenia. Jakie informacje by cię interesowały?

C: Eeee. No ogólnie co i kiedy się stało, czy był pożar, czy pacjent się czymś oblał, czy coś wybuchło… wywiad chorobowy mogący wpływać na efekty leczenia.

L: Dokładnie tak. Warto dowiedzieć się też, czy pacjent nie zaczadził się w zamkniętym pomieszczeniu i co się paliło - jeśli jakieś plastiki/meble, to mogło wtedy dojść do zatrucia cyjankami… Jak już jesteśmy przy wdychaniu i układzie oddechowym - co z tą intubacją? Kiedy intubowałabyś pacjenta? 

C: No… przy oparzeniu dróg oddechowych. Jak jest oparzona twarz, są zwęglone włosy w nosie, pacjent ma chrypkę - to są chyba takie objawy, które mogą na to wskazywać.

L: Masz rację. Ale… sam zwęglony włos w nosie na szczęście jeszcze nie jest wskazaniem do intubacji, jednak wskazuje on na to, że może ona być niebawem potrzebna. Należy obserwować pacjenta i w przypadku pojawiającej się niedrożności dróg oddechowych lub rozwijającej się niewydolności oddechowej - należy podjąć szybko decyzję o intubacji. Z minuty na minutę warunki stają się coraz trudniejsze.

C: Okej, myślę, że na moje potrzeby to wystarczy.

L: Słusznie… Gdy już ustabilizujesz stan pacjenta, wykluczysz inne poważne urazy towarzyszące, to oczyść rany, chroń pacjenta przed wychłodzeniem, lecz ból, podaj profilaktykę przeciwtężcową…

C: Antybiotyki…

L: Tak, ale tutaj też ważne są dwa słowa komentarza - ciężko poparzony pacjent na oddziale intensywnej terapii wymagający wentylacji mechanicznej na pewno dostanie kilogram antybiotyków systemowo - w końcu jego najważniejsza bariera przed drobnoustrojami zostaje uszkodzona; jednak u pacjenta wypisywanego do domu z niepowikłaną raną oparzeniową? - jeszcze kilka lat temu dawało się antybiotyki rutynowo, aktualnie odchodzi się od tego. Zwiększa to antybiotykoporność i możliwość powikłań takiego lecznia, przy wątpliwych korzyściach.

C: Rozumiem.

L: O czym jeszcze musimy pamiętać w pierwszych godzinach leczenia? 

C: YYY… No tak, zapomniałabym, płyny! Przecież oparzenie wiąże się z narastaniem obrzęków i ryzykiem wstrząsu hipowolemicznego. Mówiliśmy o tym. Należy nawadniać pacjenta w zależności od masy jego ciała i procentu oparzonej powierzchni ciała, czyli reguła Parkland!

L: No dobra, to jak obliczyć ten procent poparzonej powierzchni ciała?

C: Ja bym zastosowała regułę “9”.

L: Okej… Jest to jedna z metod nadal pojawiająca się w wielu źródłach, chociaż wynurzają się badania dowodzące, że ta reguła dość mocno przeszacowuje nawet o 20%, Mówi się, że do większych oparzeń lepszy jest Lund Browder Chart - spójrz warto go sobie wydrukować.

C: Co to znaczy, że przeszacowuje? 

L: W resuscytacji płynowej chcemy dać tyle płynów, ile trzeba. Jak dasz za mało, pacjent rozwinie wstrząs, jak za dużo, to możesz go przewodnić i przeciążając układ krwionośny, doprowadzić do uszkodzenia płuc, mogą też narosnąć obrzęki powodujące gorsze ukrwienie ran i w efekcie pogorszenie gojenia. W trakcie leczenia warto zacewnikować pacjenta i obserwować ilość wydalanego moczu - dobra diureza świadczy pośrednio o nawodnieniu i właściwym rzucie serca.

C: A co z regułą dłoni?

L: Reguła dłoni jest super, bardzo dokładna - weź rękę pacjenta i przykładaj do oparzeń - jej powierzchnia to niecały 1 procent. Super sprawdzi się do mniejszych oparzeń. Można też mieszać metody. A! i pamiętaj, żeby oparzeń I stopnia nie uwzględniać - tak jak mówiliśmy, są one powierzchowne i mają małe znaczenie kliniczne.

C: Zapamiętam. A czy na tym etapie możemy już zająć się samymi ranami?

L: Jak najbardziej. Po ustabilizowaniu podstawowych funkcji życiowych jest czas na zajęcie się oczyszczaniem oparzeń - najlepiej czystą wodą z mydłem, tylko uważaj - pamiętaj że pacjenta możesz bardzo łatwo wychłodzić, doprowadzając do hipotermii. Nie ochładzaj wszystkiego naraz, a po oczyszczeniu i zabezpieczeniu ran, niezwłocznie go okryj i mierz temperaturę.

C: Czyli pomysł, który mi się zrodził w głowie o włożeniu pacjenta do zimnej wody nie jest za dobry.

L: Hehe, niestety nie...

C: A co na te rany?

L: Ojej, to też jest temat rzeka, co źródło to inne pomysły, co świadczy o tym...

C: ...że nie ma dobrego, uniwersalnego opatrunku?

L: Właśnie... opatrunków na rynku jest mnóstwo. Tak naprawdę co źródło, to piszą co innego, również w zależności od ośrodka spotkasz się z różnymi praktykami. Zaczynając od najbiedniejszej gazy, poprzez hydrokoloidy, alginiany, opatrunki ze srebrem… Każdy z nich ma inne właściwości i dobierasz w zależności od rodzaju rany z uwzględnieniem preferencji pacjenta.

C: No ale chyba jest coś, co możemy zastosować na większość ran?

L: Większość źródeł jest raczej zgodna, że idealny opatrunek to taki, który utrzymuje wilgotne środowisko, nie przywiera, jest tani i nie trzeba go wymieniać co kilka godzin i ma działanie antybakteryjne. Większość z tych dostępnych na rynku spełnia jakieś z tych założeń. Ja lubię stosować maść przeciwbakteryjną, a na nią opatrunek nawilżony parafiną. Koniecznie pamiętaj, o tym co mówiłem twojemu tacie - głębokość oparzenia może się jeszcze zwiększyć, nawet specjaliści z wieloletnim doświadczeniem mają kiepską skuteczność w przewidywaniu efektów gojenia w momencie badania pierwszy raz.

C: Zwróciłam na to uwagę! A co jeśli pacjent ma wskazania do przyjęcia?

L: To oczyść rany, zabezpiecz jałowymi opatrunkami i chroniąc pacjenta przed wychłodzeniem, przygotuj do przekazania - najlepiej żeby jak najszybciej trafił do miejsca, gdzie będzie właściwie leczony. Jak już jesteśmy przy przyjęciu do szpitala, to powiedzmy sobie na koniec o wskazaniach do przyjęcia.

C: Pamiętam, że wskazaniem jest praktycznie każde oparzenie III stopnia i to II stopnia - powyżej 10%.

L: Super, jednak z zastrzeżeniem, że u dzieci i pacjentów geriatrycznych ta granica jest obniżona do 5%. Pamiętasz jeszcze jakieś wskazania?

C: Oparzenia okolic ważnych: twarzy, rąk, stóp, krocza, dużych stawów…

L: No i super! Dodajmy do tego jeszcze oczywiście oparzenia dróg oddechowych, no i oparzenia prądem i zaawansowane choroby współistniejące takie jak miażdżyca, niewydolność serca, cukrzyca. Myślę, że na tym skończymy i tak zahaczyliśmy o dużą ilość tematów. I co, złapałaś flow?

C: Zdecydowanie, dziękuję bardzo! 

Zapamiętaj

1. Pierwsza pomoc w oparzeniach polega na ochłodzeniu oparzonego miejsca letnią wodą.

2. Głębokość oparzenia może się zmienić w kolejnych dniach, zachowaj ostrożność, jeśli chodzi o prognozowanie efektów leczenia, szczególną grupę ryzyka głębokich oparzeń stanowią dzieci i pacjenci w wieku podeszłym.

3. Pacjentów oparzonych w ciężkim stanie traktuj jako urazowych, dopóki tego nie wykluczysz. Zabezpiecz podstawowe parametry życiowe, zbadaj ABCDE.