Zespół dziecka maltretowanego

P: Nie, nic się nie działo.

L: Karmi pani piersią…?

P: Taaa, z cyca.

L: … czy występują jakieś problemy z karmieniem?

P: Nie, normalnie wszystko.

L: A czy siusiu robi? Pieluszka jest regularnie mokra? Lub może pojawił się jakiś problem z kupką?

P: Też wszystko normalnie, doktorze.

L: Szczepienia w końcu pani zrobiła? Pamiętam, że w tym temacie był jakiś problem, nie stawiła się pani na nie – przypominaliśmy kilka razy.

P: Nooo, zapomniałam… yyy… dużo na głowie było, wie pan.

L: Ehhh… Dobrze, spójrzmy w systemie jeszcze: Tomek jest generalnie zdrowy, urodzony o czasie, bez obciążonego wywiadu w ciąży i okołoporodowo. No dobrze, jeśli to wszystko, to zbadam malca, proszę go przełożyć na przewijak i rozebrać do pieluszki.

L: Okej, cześć maluchu, będziesz płakał? Nie? To super! Jak się czujesz? Powiesz mi? Nie? No trudno, zbadam cię w takim razie. Okej, zbadam teraz twoją główkę, uszy, ciemiączko… w porządku. Obejrzyjmy sobie teraz skórę, pępek, rączki, nóżki, zajrzymy do pieluszki, jąderka na miejscu… Okej, teraz zrobimy halo-halo i posłuchamy serduszka. Ale ty jesteś fajny! A na koniec najgorsze, zajrzymy do gardełka, tym tutaj patykiem. Rzeczywiście ma trochę katarku, który spływa po tylnej ścianie gardła, raczej wygląda to niegroźnie na ten moment… Jest jednak inna kwestia… Niepokoi mnie ten siniak na ramieniu oraz to zasinienie na prawym uchu i wylew podspojówkowy na prawym oku – widzi pani? Co się stało? Zmiany wyglądają, jakby powstały od jakiegoś urazu.

P: A, nie wiem… może się uderzył…

L: Czy pani dziecko się przemieszcza? Siada lub obraca się na boki? Pełza, raczkuje? Pytam trochę retorycznie, domyślam si ę, że nie, bo jest na to jeszcze za wcześnie.

P: No, racja…

L: Proszę mi więc powiedzieć, jak właściwie miałby się uderzyć? Rączką? To nie jest możliwe…

P: Yyyyy.

L: Takie obrażenia nie powstają u tak małych dzieci przypadkowo. Czy jest możliwe, że ktoś krzywdzi pani dziecko?

P: Nie wiem… Wczoraj syn był z chłopakiem, bo musiałam wyjść.

L: Mówiła pani, że się pokłóciliście. Często się kłócicie? Czy chłopak uderzył kiedyś panią albo dziecko?

P: Zdarzyło się raz czy dwa, że mnie uderzył, ale to dobry chłopak…

Lektor: Drogi słuchaczu, zastanów się, jak postąpić w przedstawionej sytuacji. Następnie wysłuchaj omówienia przypadku.

L1: Dzisiaj temat trudny nawet dla doświadczonych medyków… Jednak niebywale ważny dla personelu pracującego z dziećmi... i nie tylko, bo wiele rzeczy, o których będziemy mówić, dotyczy również dorosłych. Czy wiesz, o czym będzie dziś mowa?

L2: O przemocy wobec dzieci…

L1: Tak. W języku angielskim spotkasz się najczęściej z pojęciem „child abuse”, co przetłumaczylibyśmy jako „nadużywanie (czegoś) w stosunku do dziecka”, w domyśle: nadużywanie siły bądź pozycji dorosłego, jego dominacji nad dzieckiem. W polskich źródłach używa się wielu terminów, które w praktyce stosowane są wymiennie, więc nie będziemy próbowali bawić się w jakieś klasyfikacje. Należą do nich po prostu przemoc czy znęcanie się nad dzieckiem. Spotkasz się również z takimi pojęciami jak „zespół dziecka maltretowanego” lub „zespół dziecka krzywdzonego”, które WHO definiuje jako działania, które ujemnie wpływają na zdrowie, rozwój fizyczny i psychiczny dziecka. Gdy słyszymy słowo „przemoc”, to w pierwszej kolejności myślimy o tym, co jest najbardziej intuicyjne, czyli o fizycznym zadawaniu urazów. Oczywiście krzywdzić można też na inne sposoby, ale o tym za chwilę…

L2: Ok.

L1: Nie wiem, czy wiesz, ale w polskim prawie bicie dzieci jest zabronione – znajdziesz o tym odpowiedni zapis w kodeksie rodzinnym i opiekuńczym. Z drugiej strony, kiedy wyjdziesz na ulicę i po prostu popytasz, okaże się, że ponad połowa Polaków akceptuje karę cielesną jako „metodę wychowawczą”, rozgraniczając bicie dzieci i “niewinny klaps” jako dwie odrębne rzeczy. Tych co tak uważają muszę rozczarować - badania naukowe jednogłośnie stwierdzają, że nie ma takiego rozgraniczenia, a kary cielesne negatywnie wpływają na psychiczny rozwój dzieci. Na szczęście z roku na rok w naszym społeczeństwie obserwujemy wzrost świadomości w tej kwestii.

L2: No cóż, ja uważam, że w dzisiejszych czasach, gdy mamy naprawdę łatwy dostęp do super źródeł: książek, artykułów, podcastów, materiałów wideo – które, bazując na twardych danych z psychologii rozwoju, uczą, jak efektywnie komunikować się z dzieckiem i jak budować z nim fantastyczną, satysfakcjonującą dla obu stron relację – bicie dzieci jest po prostu wyrazem porażki rodzica i nieradzenia sobie z własnymi emocjami, a nie żadną metodą.

L1: Zgadzam się. Najlepszym dowodem na to jest fakt, że uderzenie dziecka nigdy nie jest rozważnym i przemyślanym działaniem - kiedy ktoś bije dziecko?

L2: Kiedy skończy się cierpliwość i przychodzi napływ gniewu… Problem jest po stronie opiekuna, który nie kontroluje emocji.

L1: Już nie wspominając, że takie podejście może prowadzić do nadużyć. Klaps może przerodzić się w pasek albo w kabel czy inne narzędzia mogące służyć do wyładowania emocji. Szczególnie w przypadkach, gdy to wszystko dodatkowo nakręca alkohol, a dobrze wiemy, że nasze społeczeństwo za kołnierz nie wylewa…
Temat znęcania się jest jednak dużo szerszy niż bicie. Czy potrafisz wymienić inne formy przemocy?

L2: Krzywdzić można również poprzez zmuszanie do praktyk seksualnych, których ofiary nie rozumieją w pełni, ani na które nie mogą wyrazić świadomej zgody…

L1: Mhm.

L2: … a dodatkowo poprzez wyrządzanie krzywdy emocjonalnej: odtrącanie, ignorowanie, skazywanie na osamotnienie, szantażowanie.

L1: Okej, bardzo dobrze. Coś jeszcze przychodzi ci do głowy?

L2: Tak. Zaniedbywanie, czyli szeroko rozumiane niezaspokajanie potrzeb. Zdarzają się przecież dzieci głodzone i pozbawione higieny, a nawet zamykane w ciemnym pomieszczeniu, przetrzymywane zimą na balkonie lub podwórku, ubrane nieadekwatnie do warunków pogodowych oraz pozostawiane w domu bez opieki. Zaniedbaniem jest też niezapewnienie opieki medycznej czy dostępu do edukacji.

L1: To wszystko prawda; część źródeł podaje, że zaniedbanie jest najczęściej spotykaną formą przemocy. Dodałbym do tej listy jeszcze jedno: rodzaj zaburzenia psychicznego u opiekuna, które prowadzi do wywoływania u dziecka objawów chorobowych, po to, by poddawać je zabiegom diagnostycznym i leczniczym.

L2: Masz na myśli przeniesiony zespół Münchhausena…

L1: Zgadza się. Co jeszcze ważne! Te formy maltretowania dzieci, o których powiedzieliśmy przed chwilą, nie wykluczają się, a nierzadko są ze sobą powiązane. Przejdźmy teraz do liczb… Statystyki sądowe rejestrują rocznie w Polsce zaledwie kilkaset zgłoszeń znęcania się nad dziećmi. Myślisz, że to rzeczywiste liczby?

L2: Myślę, że w rzeczywistości liczby są dużo większe.

L1: Szacunkowe dane podają, że faktyczna liczba przypadków przemocy w rodzinie może sięgać od kilkudziesięciu do nawet kilkuset tysięcy, z czego duża część dotyka dzieci.

L2: To rzeczywiście sporo…

L1: Tak, oczywiście ta gigantyczna rozbieżność jest wieloczynnikowa i nie będziemy się tym zajmować. Po części wynika z niewydolności organów prawa czy znieczulicy społecznej. A części przypadków nie jesteśmy w stanie wyłapać.

L2: Bo wydarzają się wyłącznie w domowych kuluarach…

L1: W każdym razie część z tych dzieciaków ma styczność z ochroną zdrowia, czyli z nami! I w tym obszarze mamy robotę do zrobienia! I to sporą, bo badania pokazują, że jedno na troje dzieci z urazem głowy spowodowanym maltretowaniem nie zostało poprawnie zdiagnozowane. Od tego, czy będziesz wyczulony na sygnały mogące świadczyć o maltretowaniu oraz w jaki sposób zareagujesz, będą zależeć dalsze losy malucha, a czasami nawet jego życie. Zdarza się, że przemoc eskaluje tak bardzo, że oprawca doprowadza do zniszczenia zdrowia psychicznego dziecka, ciężkiego kalectwa, a w skrajnych przypadkach: nawet śmierci.

L2: Stary… kto byłby w stanie dopuścić się czegoś takiego?

L1: W trzech czwartych przypadków jest to rodzic, ale może to być tak naprawdę każdy… Konkubent, wujek, dziadek, babcia, a nawet starsze rodzeństwo… Z drugiej strony trzeba postępować z głową… a żeby postępować z głową, trzeba mieć trochę wiedzy. Nie każdy siniak czy złamanie u dziecka jest od razu skutkiem maltretowania. Są też takie choroby, co mogą nas sprowadzić na manowce – jak wrodzona łamliwość kości czy koagulopatie – które spowodują, że dziecko będzie całe posiniaczone. Zbyt pochopne rozpoznanie może niepotrzebnie narazić dziecko i całą rodzinę na poważne konsekwencje i spory stres.

L2: W takim razie: jak działać z głową?

L1: A widzisz, zacznijmy od sygnałów, jakie powinny zapalić nam czerwoną lampkę z tyłu głowy. Oczywiście zaznaczę na wstępie, że jedynie „dotkniemy” tematu i skupimy się na przemocy fizycznej.

L2: No jasne.

L1: Zespoły dziecka maltretowanego w praktyce diagnozują zwykle lekarze pierwszego kontaktu, chirurdzy i ortopedzi dziecięcy. Podczas gdy zajmując się dzieckiem z jakimiś obrażeniami, odkrywają, że prawdopodobnie nie powstały one w wyniku przypadkowego urazu. Niestety inne formy krzywdzenia - a w szczególności zaniedbywania, krzywdzenia emocjonalnego i seksualnego - pozostają często niezauważone.

L2: No, bo są o wiele trudniejsze do wykrycia.

L1: To prawda. Rozpoznanie zespołu dziecka maltretowanego w ogóle jest niezwykle trudne – szczególnie, jeśli maluch trafia do nas z niespecyficznymi objawami. Nie istnieje jeden konkretny objaw czy uraz, który miałby 100% czułości i swoistości. Rozpoznanie wymaga bycia bardzo spostrzegawczym wobec całej gamy subtelnych objawów i nietypowych zachowań. Omawiany zespół najczęściej dotyczy dzieci poniżej 2.–3. roku życia, które jeszcze nie mówią i nie współpracują przy badaniu, są nieświadome tego, co się dzieje. Dodatkowo sprawy nie ułatwia krótkotrwały kontakt, jaki zwykle mamy z pacjentem podczas udzielania świadczeń. Jakikolwiek sygnał budzący nasze podejrzenie powinien skłonić do dogłębnego poszukiwania objawów przemocy.

L2: Okej! Pewnie masz na myśli bycie wyczulonym na przykład na czynniki ryzyka? Wiesz, rodzice, którzy doświadczali przemocy, mieli trudne dzieciństwo czy też mają zaburzenia psychiczne albo ich życia wikłają uzależnienia, problemy finansowe i tak dalej… są częściej skłonni do stosowania przemocy.

L1: Fajnie, że o tym wiesz. Ale nie zapominaj przy tym, że przemoc zdarza się w każdej grupie społecznej, również u ludzi zamożnych i wykształconych. Według badań co prawda występuje rzadziej, ale za to częściej zostanie przeoczona. Wróćmy na chwilę do czynników ryzyka. Wymieniłeś przed chwilą te dotyczące rodzica, a jak wyglądałyby one w przypadku dziecka?

L2: Hm… przyznam, że nie mam pojęcia…

L1: Przede wszystkim wiek: im młodsze dziecko, tym większe ryzyko. Ale również mówimy tu o dzieciach, które z różnych powodów wymagają jeszcze większej opieki niż przeciętnie… zaangażowania, cierpliwości, miłości…

L2: Aaaah, czaję. Dzieci z wadami rozwojowymi i chorobami przewlekłymi, upośledzone, adoptowane, postrzegane jako trudne lub odmienne.

L1: Tak. Kolejnych czerwonych flag może dostarczyć wywiad. Powiem tak… Zadawaj pytania otwarte, słuchaj oraz bądź uważnym obserwatorem. Jeśli masz możliwość, “przyglądnij” się też poprzednim wizytom, przejrzyj dokumentację rodzeństwa: czy przypadkiem nie trafiało do szpitala z licznymi „przypadkowymi” urazami bądź zatruciami. Tym, co powinno wzbudzić twoje podejrzenia, są zachowania odbiegające od takich, które prezentowałby kochający i troskliwy rodzic. No właśnie! Jak myślisz: dlaczego w ogóle dziecko maltretowane trafi do lekarza?

L2: Hmmm… Z pewnością opiekun nie zgłosi się sam i nie oznajmi: „pobiłem dziecko”. Myślę, że albo powód zgłoszenia będzie zupełnie inny i wykryjemy oznaki przemocy przypadkiem, albo będzie to sytuacja, w której rodzice przesadzili i spanikowali, bądź jeszcze gorzej: doprowadzili do stanu zagrożenia życia!

L1: No właśnie! Trzeba pamiętać, że dzieci, które doznają przemocy, szczególne fizycznej, zwykle maltretowane są od dawna, a rodzice zgłaszają się do szpitala dopiero wtedy, kiedy poważnie się przestraszą. Bo dziecko nie chce jeść, gorączkuje, wymiotuje, jest podsypiające, nadmiernie spokojne, blade, cierpiące i tak dalej. Bardzo istotny jest również czas, jaki upłynął od początku zdarzenia do zgłoszenia się do lekarza.

L2: Domyślam się, że w zespole dziecka krzywdzonego najczęściej jest on długi – albo niemożliwy do stwierdzenia.

L1: Właśnie. Powiem tak: nie jest niczym nadzwyczajnym, że rodzice zgłaszają się do lekarza ze skręconą kostką u dziecka po paru–parunastu godzinach, bo czekali aż, na przykład, będą po pracy czy szkole.

L2: Ale jeśli czas zwlekania u dziecka z poważnym urazem, zaburzeniami świadomości lub zaburzeniami oddychania jest długi, to już śmierdzi przemocą na kilometr.

L1: Właśnie o to mi chodzi! Nie zdziwi cię pewnie, gdy dodam, że sam wywiad zwykle jest fałszywy, opisywany mechanizm urazu nieproporcjonalnie błahy do tego, co sam obserwujesz, a „opiekun” wcale nie potrafi wyjaśnić, jak doszło do urazu, bądź odpowiedzialność przypisywana jest jakiejś osobie trzeciej.

L2: A pewnie przy kolejnych próbach relacjonowania lub w przypadku, gdy spytamy o szczegóły zdarzenia drugiego opiekuna, może się okazać, że historie różnią się od siebie na poziomie szczegółów – albo nawet sobie przeczą.

L1: Tak, jest to typowe. Obserwuj też dokładnie, jak zachowują się rodzic i dziecko podczas wizyty.

L2: A co powinno mnie zaniepokoić w ich zachowaniu?

L1: Znów rzeczy, które odbiegać będą od tego, co byśmy intuicyjnie postrzegali jako normę. Na przykład rodzic podczas wizyty może nie interesować się dzieckiem, nie wyrażać zbytnio emocji. Nie reagować na płacz czy cierpienie dziecka. Sam maluch także może zachowywać się nietypowo.
Oczywiście wrzeszczący na całe gardło bobas u lekarza to nic nadzwyczajnego, ale w zespole dziecka maltretowanego może ono zachowywać się dziwnie: być na przykład nadmiernie wycofane, a czasem wręcz agresywne. Często też krzywdzone dzieci gorzej się rozwijają.

L2: Okej… A co w badaniu przedmiotowym? Przy jakich znaleziskach myślimy o maltretowaniu?

L1: Powiem tak: jeśli trafi do ciebie dziecko z różnoczasowymi siniakami i złamaniami, ze śladami duszenia na szyi, przypaleń od papierosów na skórze i jeszcze charakterystycznym linijnym śladem od „kabla” na pośladkach, to sprawa nie budzi wątpliwości. Może to i nawet lepiej dla takiego dziecka, bo mam nadzieję, że nie ma takiego medyka, który w opisanej sytuacji nie zawiadomiłby policji, przerywając to męczeństwo.

L2: Okej, rozumiem, co chcesz powiedzieć. Duże wyzwanie i ryzyko przeoczenia stanowią przypadki, w których dzieciaki nie będą miały aż tak ewidentnych obrażeń, a trafią do nas z niespecyficznymi objawami.

L1: Tak – i w praktyce niestety duża część przypadków maltretowania zostanie przeoczona. Na przykład po doznaniu urazu głowy mogą pojawić się wymioty, rozdrażnienie lub apatia, a nawet napady drgawek. Miej na liście diagnostyki różnicowej maltretowanie, jeśli trafi do ciebie dziecko z wymiotami pod hasłem „pewnie jelitówka”, ale bez gorączki i biegunki. Złamania kości, urazy brzucha, lżejsze urazy głowy mogą objawić się rozdrażnieniem czy zmniejszoną aktywnością.

L2: Zapisane!

L1: Powiedzmy sobie teraz coś więcej o urazach głowy, bo, jak się domyślasz, są najbardziej niebezpiecznie. Nawet 8 na 10 zgonów w wyniku urazu głowy u dzieci do drugiego roku życia może być spowodowanych maltretowaniem.

L2: 80%... przerażające…

L1: To prawda… Pamiętaj, że poważne złamania pokrywy czaszki i krwawienia wewnątrzczaszkowe są wyjątkowo rzadkie przy „nieprzemocowych” urazach głowy. Jedno linijne złamanie kości ciemieniowej z towarzyszącym krwiakiem podokostnowym może być konsekwencją upadku z przewijaka, tapczanu czy stołu – to się zdarza nawet najlepszym rodzicom. Aczkolwiek liczne szczeliny złamania kości czaszki – zwłaszcza, jeśli są szerokie – powstają po urazach nieprzypadkowych, na przykład wielokrotnych uderzeniach głową o ścianę. Podobnie jest z powstawaniem krwiaków podtwardówkowych.

L2: Ok, ma to sens!

L1: Szczególną formą urazów głowy u maltretowanych dzieci jest zespół dziecka potrząsanego. Kojarzysz?

L2: Tak! Z tego, co pamiętam, jest to szczególna forma urazów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i kręgosłupa szyjnego. Nie wiem, co czuje taka osoba, która do tego doprowadza, ale podejrzewam, że nie potrafi poradzić sobie ze swoimi emocjami związanymi z płaczem małego dziecka. Zwykle chwyta je za kończyny górne lub klatkę piersiową i potrząsa maluchem, licząc na to, że w ten sposób go uspokoi. Niestety nie jest to skuteczny sposób na zapewnienie bliskości dziecku…

L1: Tak, dokładnie, wskutek tego typu urazu mózgowie uderza o wewnętrzną powierzchnię kości czaszki, a słabiutkie mięśnie przykręgosłupowe nie są w stanie stawić oporu. Dochodzi więc do obrzęku mózgu, krwawień wewnątrzczaszkowych z uszkodzonych naczyń krwionośnych, złamań kręgosłupa i urazów rdzenia kręgowego. Powikłania mogą być tragiczne w skutkach. Objawy neurologiczne są niestety niespecyficzne: zależą od tego, co zostało uszkodzone. Uszkodzenia mogą w konsekwencji doprowadzić do upośledzenia rozwoju umysłowego, porażenia ruchowego, ślepoty, uszkodzenia zmysłów, a nawet śmierci. Bardzo przydatna w diagnostyce jest ocena okulistyczna, ponieważ krwotoki siatkówkowe z dużym prawdopodobieństwem wskazują na ten typ maltretowania.

L2: Okej, świetne uzupełnienie.

L1: Idąc dalej – poważne obrażenia wewnątrzbrzuszne czy wewnątrz klatki piersiowej rzadko są spowodowane typowymi urazami powstającymi podczas zabaw w domu – nawet przy tak groźnym zdarzeniu jak upadek ze schodów.

L2: W toku dyskusji odnoszę wrażenie, że poważne urazy u malutkich dzieci są głównie skutkiem przemocy.

L1: To prawda. W każdym razie każdy poważny uraz – a szczególnie głowy, brzucha, klatki piersiowej – powinien budzić podejrzenie stosowania przemocy, no chyba że wywiad jednoznacznie i z dużą pewnością wskazuje na inną przyczynę.

L2: Na przykład cała rodzina miała wypadek samochodowy.

L1: Tak. Okej, powiedzieliśmy sobie o najpoważniejszych urazach spowodowanych przemocą, ale jest jeszcze oczywiście całe spektrum obrażeń niestanowiących bezpośrednio zagrożenia życia, jednak mocno sugerujących maltretowanie, które w przyszłości może eskalować.

L2: Zamieniam się w słuch.

L1: Żeby wykryć ślady przemocy u najmniejszych dzieci, w tym niemowląt, których w szczególności ona dotyczy, należy dokładnie obejrzeć i zbadać całe ciało – w tym ciemiączko, owłosioną skórę głowy, uszy, gardło, ale również okolicę krocza i genitalia – pamiętaj o tym koniecznie. Najczęstszymi śladami przemocy są…?

L2: Złamania?

L1: Siniaki… Oczywiście siniaki nie są niczym nietypowym u małych wulkanów energii biegających i skaczących po wszystkim, jednak tutaj ma znaczenie lokalizacja.

L2: W takim razie ja bym powiedział, że u dzieci siniaki, które nie powinny budzić dużego niepokoju, zlokalizowane będą głównie z przodu ciała, w szczególności na kończynach w okolicy stawów czy wyniosłości kostnych; całe dzieciństwo chodziłem z odrapanymi kolanami, łokciami i dłońmi.

L1: O to właśnie chodzi! W odróżnianiu podbiegnięć krwawych przypadkowych od zamierzonych przydatna może być skala TEN-4 charakteryzująca się wysoką czułością i swoistością w wykrywaniu stosowania przemocy fizycznej u małych dzieci. W języku angielskim istnieje termin „sentinel injuries”, co przetłumaczylibyśmy luźno jako „urazy wartownicze”, czyli same w sobie niegroźne, ale bardzo alarmujące.

L2: Nie znam tej skali, przybliżysz ją bardziej?

L1: Literki oznaczają lokalizację podbiegnięć krwawych: litera „T” pochodzi od „torso”, „E” od ears, a „N to „neck” – te trzy lokalizacje są bardzo podejrzane. Czwórka z kolei oznacza 4 miesiące. Chodzi o to, że u niemobilnego bobasa niedługo po urodzeniu jest wysoce nieprawdopodobne, żeby samodzielnie doznał on obrażeń, zatem przy tym kryterium wiekowym jakiekolwiek podbiegnięcia budzą silne podejrzenia stosowania przemocy.

L2: You don’t cruise, you don’t bruise

L1: Yes, man. Niektóre źródła rozwijają tę skalę do TEN-4 FACES i wyszczególniają zmiany i podbiegnięcia dotyczące samej twarzy. „F” to „frenulum”, czyli naderwane wędzidełko wargowe, „A” – „angle of jaws”, czyli kąty żuchwy, „C” – „cheeks”, policzki, „E” – „eyelids” czyli powieki i wreszcie „S” – „subconjunctival” czyli wylewy podspojówkowe. Wylewy te, o ile są częste u osób dorosłych, to u małego, mało mobilnego dziecka wyjątkowo rzadko powstają przypadkowo. Niektóre urazy pozwalają na rozpoznanie mechanizmu, jak na przykład: ślady po przypalaniu papierosami, zasinienia w kształcie ręki, paska lub kabla, ślady od ugryzień, oparzenia spowodowane zanurzeniem w gorącej wodzie, obrażenia narządów płciowych…

L2: Słabo mi się robi, jak tego wszystkiego słucham… Ale to tylko potwierdza, że trzeba dziecko bardzo dokładnie zbadać. A powiesz mi jeszcze co nieco o złamaniach?

L1: Liczne złamania, złamania żeber, środkowej części trzonu kości ramiennej lub udowej, kości czaszki, mostka, łopatki, kręgów, złamania u jeszcze nieprzemieszczającego się samodzielnie niemowlęcia oraz złamania, którym towarzyszą podbiegnięcia krwawe w chwili rozpoznania, powinny budzić podejrzenie stosowania przemocy fizycznej. U najmniejszych dzieci złamania kości długich zlokalizowane są w okolicach przynasad. Występują zwykle symetrycznie. Są konsekwencją pociągania, szarpania, potrząsania czy wykręcania rąk i stóp; często bywają trudne do rozpoznania ze względu na powtarzalność urazów.

L2: W miejscu gojących się złamań powstają następne…

L1: Tak. Poruszyliśmy sporo kwestii, powiemy sobie teraz nieco więcej odnośnie diagnostyki i tego, co należy zrobić, kiedy już zajmujemy się dzieckiem, u którego podejrzewamy stosowanie przemocy.

L2: Okeeej, to w pierwszej kolejności wymieniłbym ABCD – w końcu zawsze trzeba zabezpieczyć najpierw funkcje życiowe!

L1: Super! Jak już to masz, to następnie przy podejrzeniu obrażeń głowy i ośrodkowego układu nerwowego należy wykonać tomografię komputerową głowy bez kontrastu.

L2: Jesteś pewien, że tak od razu? Ja spotkałem się z podejściem, że u dzieci lepiej wstrzymać się z tomografią – jest duży opór przed napromieniowaniem tak dynamicznie rozwijającego się organizmu; zwykle chyba robi się rentgen albo USG czaszki, albo USG przezciemiączkowe, jeśli jest taka opcja.

L1: Tak jak sobie powiedzieliśmy, urazy głowy powstałe wskutek przemocy mają wysoką śmiertelność, dlatego uważam, że próg, przy jakim lekarz zleca to badanie, powinien być niski w przypadku podejrzenia zespołu dziecka maltretowanego. Badanie USG mózgowia ma zbyt małą czułość w rozpoznawaniu niewielkich krwiaków podtwardówkowych, a badanie rentgenowskie w ogóle nie wykaże krwawienia, podobnie jak mniejszych złamań…

L2: Ah… no tak, masz rację.

L1: … Na pewno bezwzględnie należy wykonać TK, jeśli dziecko ma zaburzenia świadomości, pulsujące, uwypuklone ciemiączko, napady drgawek, uporczywe wymioty, ewidentne ślady urazu głowy… Czytałem ostatnio badanie, w którym analizowano dzieci poniżej 6. miesiąca życia, przyjęte do szpitala z podejrzeniem maltretowania i mające złamania żeber, siniaki na twarzy lub mnogie inne złamania. Wykonywano u nich neuroobrazowanie. Okazuje się, że jedna trzecia z nich miała urazowe uszkodzenie mózgu pomimo braku innych oznak urazu głowy!

L2: Ma-sa-kra. Czuję się przekonany, zrobię TK, gdy tylko coś będzie mi podpadać. A co z urazami klatki piersiowej i brzucha…?

L1: Przy podejrzeniu poważnych obrażeń jamy brzusznej znów – należy wykonać tomografię jako najbardziej czułe i swoiste badanie, czyli na przykład, gdy na brzuchu są podbiegnięcia krwawe, brzuch jest tkliwy albo gdy stwierdzamy zmiany w USG. Jeśli nie ma oczywistych objawów uszkodzenia brzucha, możesz użyć oznaczenia stężenia enzymów wątrobowych lub trzustkowych. Gdy okażą się one istotnie podwyższone (zalecenia mówią tu o ASPAT lub ALAT powyżej 80), zrób TK. Jednak nie powinno być to badanie służące do podjęcia decyzji, gdy ryzyko obrażeń wewnątrzbrzusznych jest duże – enzymy te dość szybko się normalizują i mogą wyjść fałszywie ujemne.

L2: Kumam.

L1: Podobnie w przypadku urazów klatki piersiowej – przydatne może być oznaczenie troponin przy podejmowaniu decyzji o ewentualnym poszerzeniu diagnostyki poza rentgen czy USG. Idźmy dalej: w przypadku podejrzenia stosowania przemocy fizycznej u dziecka poniżej lub w okolicach 2. roku życia, zalecane jest wykonanie badania RTG kośćca.

L2: Co? Tak po prostu robimy sobie… RTG całego dziecka?

L1: Tak można powiedzieć – istnieją specjalne schematy wykonywania zdjęć diagnostycznych w zespole dziecka maltretowanego; ma to na celu wykrycie poważniejszych złamań w obrębie kończyn, kręgosłupa, klatki piersiowej, miednicy i kości czaszki.

L2: Rozumiem, logiczne. No dobra, a co dalej zrobić z takim dzieckiem, jak już wysunę podejrzenie maltretowania?

L1: Jeśli dziecko jest w stanie zagrożenia życia, to priorytet oczywiście stanowią procedury ratujące życie, to chyba oczywiste. Jeśli życiu dziecka nic bezpośrednio nie zagraża, to i tak najlepiej byłoby zrobić pełną diagnostykę na oddziale. Tak, jak już sobie powiedzieliśmy, wiele urazów można znaleźć dopiero po pogłębieniu diagnostyki.

L2: No okej… Zastanawia mnie jeszcze, jak się zachować w takiej sytuacji, co powiedzieć osobie, która przyprowadziła dziecko?

L1: Nie oskarżaj, skup się na faktach i pacjencie. Na tym etapie masz podejrzenie, że obrażenia nie były przypadkowe, jednak nie wiesz, co się stało i kto ewentualnie jest za to odpowiedzialny. Użyj wyrażeń takich jak: „Obrażenia, które znaleźliśmy, są nieproporcjonalnie duże w odniesieniu do tego, co pan opisuje”, „Czy zastanawiała się pani kiedyś nad tym, że ktoś może krzywdzić pani dziecko? Obrażenia, które znaleźliśmy, na to wskazują” albo: „Zawsze, gdy znajdujemy tego typu obrażenia, to poszerzamy diagnostykę, chcemy mieć pewność, że pana dziecku nic nie zagraża”.

L2: Okej, rzeczywiście brzmi to bardziej profesjonalnie i mniej wulgarnie niż to, co mi początkowo przyszło do głowy. A co z aspektami prawnymi? Jakie mamy obowiązki w tym zakresie?

L1: Każdy medyk, który badając dziecko, podejrzewa, że jest ono krzywdzone, staje się jego pierwszym obrońcą i ma moralny oraz prawny obowiązek powiadomienia policji. Nie bój się tego robić. Pamiętaj, że nie stawiasz żadnych wyroków – masz uzasadnione podejrzenie, więc dopełniasz swój obowiązek; to jest uruchomienie pewnej machiny, która w założeniu ma być skoordynowanym działaniem organów prawa, pracowników socjalnych i medycznych. Często w danym miejscu pracy wprost określone są procedury, jak zachować się w takiej sytuacji. Jednak, ogólnie rzecz biorąc, nie musisz uzgadniać zgłoszenia sprawy na policję z przełożonym, szczególnie na dyżurze, kiedy jest środek nocy. Jest to także sytuacja, w której lekarz zwolniony zostaje z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej.

L2: Zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która mówi, że zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta bądź innych osób.

L1: Tak, dokładnie o ten zapis chodzi.

L2: A niebieska karta?

L1: Niebieska karta to w założeniu bardzo dobry pomysł, który w praktyce działa… różnie. Nazywamy nią ogół czynności podejmowanych i prowadzonych przez zespół osób będących przedstawicielami jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji, oświaty i ochrony zdrowia. Lekarze i inni medycy (jak pielęgniarki i ratownicy) są uprawnieni do wszczynania tej procedury, nie potrzebują do tego zgody osoby poszkodowanej. Na chwilę obecną nie są jednak do tego zmuszeni przez prawo.

L2: Bardziej jest to pewnie sprawa natury etycznej – dobrze by było dla pacjenta, gdybyśmy tę procedurę wszczynali…

L1: Zgadza się.

L2: … Czy ty byś taką kartę założył przy uzasadnionym podejrzeniu przemocy?

L1: Myślę, że tak. No dobra, poruszyliśmy kilka kwestii, myślę, że zostało powiedzianych trochę wartościowych rzeczy?

L2: No jasne, jak zwykle!

L1: To trzymaj się! I oby ta wiedza za często nie była ci potrzebna…

Zapamiętaj:
Maltretowanie dzieci jest poważnym problemem społecznym, mogącym prowadzić do kalectwa, a nawet śmierci dziecka.
W części przypadków maltretowania ciężkim powikłaniom można zapobiec, jeśli rozpoznamy problem, zanim przemoc eskaluje.
Zajmując się dzieckiem, zawsze miej z tyłu głowy świadomość, że może być ono maltretowane.
Pamiętaj, że maltretowanie dotyczy w szczególności najmniejszych dzieci, które nie potrafią jeszcze mówić. Zwracaj uwagę również na inne czynniki ryzyka, mnogie różnoczasowe urazy; korzystaj ze skali TEN-4 FACES.