Ostre podgłośniowe zapalenie krtani bywa nazywane krupem. Jest to infekcja często, charakterystyczna dla dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat i każdego roku w sezonie infekcyjnym zapada na nią kilka procent dzieci. Najczęściej przebieg ma łagodny, a hospitalizacji wymaga nie więcej niż kilka procent dzieci. Zapraszamy do słuchania!
Zagadnienia związane z odcinkiem:
krup wirusowy, błonica, szczekający, foczy kaszel, duszność, krtań, parainfluenza, paragrypy, grypa, RSV, chrypka, świst, stridor, wysiłek oddechowy, sterydy, deksametazon, budezonid, nebulizacja, adrenalina
Zapraszamy również do odsłuchania odcinka na platformach!
LEKTOR:
Na pediatryczną izbę przyjęć w okresie jesienno-zimowym w godzinach wieczornych przychodzi matka z 3-letnim chłopcem na rękach. Kobieta podaje, że synek od kilku dni był przeziębiony, miał katar i kaszel, jednak w dniu dzisiejszym pojawił się głośny kaszel o innym charakterze, chrypka i trudności z oddychaniem. Matka podaje, że dziecko miało co najwyżej stan podgorączkowy, podaje, że nie zauważyła, by brał do buzi jakieś przedmioty lub jedzenie, które mógłby zaaspirować.
Wywiad chorobowy i porodowy z relacji matki wydaje się być nieistotny. Szczepienia aktualne.
Wrażenie ogólne średnie, chłopiec oddycha z wysiłkiem, widocznie zaciąga skrzydełka nosa, widać pracę dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmuje pozycję, pochyloną, podpartą, jest niespokojny. Co kilka chwil malec wydaje z siebie charakterystyczny szczekający kaszel, a podczas wdechu słyszalny jest stridor.
Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji, następnie wysłuchaj omówienia przypadku.
L1: W dzisiejszym podcaście rozprawimy się z ostrym podgłośniowym zapaleniem krtani! Jak wygląda obraz kliniczny, jak diagnozować, leczyć i jak się zachować, gdy robi się groźnie!
L2: Super, znów ważny i częsty temat! Głównie będziemy mówić o dzieciach, prawda?
L1: Masz rację. Ostre podgłośniowe zapalenie krtani bywa nazywane krupem. Tak jak mówisz: infekcja częsta, charakterystyczna dla dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat. Na poparcie tego stwierdzenia powiedzmy, że każdego roku zapada na nią kilka procent dzieciaków we wspomnianym wieku.
L2: Oczywiście u dorosłych też się może zdarzyć.
L1: Tak, jednak zwykle wtedy przebiega niegroźnie, podobnie do przeziębienia. Skupimy się na dzieciach, ponieważ u nich obraz kliniczny jest odmienny i dość charakterystyczny – czy wiesz, z czego to wynika?
L2: Pewnie głównie z powodu odmienności anatomicznych górnych dróg oddechowych dzieci, związanych z rozwojem.
L1: Super! Powiemy sobie o nich za chwilę. Podgłośniowe zapalenie krtani to choroba samoograniczająca się – w większości może być spokojnie leczona w warunkach POZ, a hospitalizacji wymaga nie więcej niż 5% dzieci. Jednak… rzadko bo rzadko, ale może spowodować też duże problemy z oddychaniem, a w konsekwencji niewydolność oddechową i stanowić zagrożenie życia. Etiologia?
L2: Wirusy… Żeby teraz nie walnąć jakiejś gafy… Kojarzę… Paragrypę?
L1: Nie walnąłeś, świetnie! ¾ zakażenia to właśnie wirus paragrypy, rzadziej po prostu grypa czy RSV. Jednak nie tylko wirusy, bo z bakterii może przypałętać się taka mykoplazma pneumoniae, czy rzadko - maczugowiec błonicy… Bo właśnie! Krupem w przeszłości określało się ostre błoniczne zapalenie krtani. Dzisiaj ta nazwa stosowana jest jako synonim krupu wirusowego, czyli inaczej podgłośniowego zapalenia krtani, ponieważ krup błoniczy obecne praktycznie nie występuje…
L2: Dzięki szczepieniom.
L1: Zgadza się. Niestety wyszczepialność spada z powodu ruchów antyszczepionkowych, miejmy nadzieję, że ten trend nie spowoduje masowego wzrostu zachorowań… Idąc dalej, myślę, że możemy zastanowić się, skąd wynikają objawy podgłośniowego zapalenia krtani.
L2: Ale chyba najpierw musielibyśmy omówić sobie te różnice anatomiczne w budowie krtani u dorosłych i dzieci.
L1: Świetny plan! W istocie mamy u dzieci kilka niekorzystnych aspektów anatomicznych, które sprawiają, że nawet niewielki obrzęk tej okolicy może już spowodować nasiloną duszność. Najprościej mówiąc - krtań u dorosłego jest szersza. Będąc bardziej specyficznym - krtań u dzieci ma kształt lejkowaty, a u dorosłego - cylindryczny. Okolica podgłośniowa u dzieci jest więc najwęższym odcinkiem górnych dróg oddechowych. Co więcej, znajduje się tam duża ilość luźnej tkanki łącznej z naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi, podatnymi na odczyn zapalny. Jest takie prawo fizyczne - Prawo Poiseuille'a (Płazeja), które mówi o tym, że im mniejsza średnica naczynia przez które przepływa ciecz, tym większy opór - ma też zastosowanie do powietrza w drogach oddechowych. To wszystko sprawia, że nawet niewielki stan zapalny okolicy podgłośniowej może powodować znaczne utrudnienie przepływu powietrza.
L2: Domyślam się, że mogą być stany, w których przez jakąś anomalię rozwojową ta okolica będzie jeszcze ciaśniejsza.
L1: Tak, masz rację.
L2: W takim razie jak wygląda taki typowy obraz kliniczny?
L1: Właśnie tak jak nasz pacjent z przypadku na początku podcastu. No… taki typowy to może trochę lepiej… Najpierw podobnie jak przy innych infekcjach - patogeny muszą dostać się do organizmu - wchodzą przez jamę nosa/usta i wywołują zwykle w pierwszej kolejności objawy przeziębienia. Po kilku dniach objawy się zaostrzają. Obrzęk okolicy podgłośniowej sprawia, że dochodzi do utrudnienia przepływu powietrza - dziecko może zacząć oddychać z trudnością, może pojawić się charakterystyczny “szczekający” kaszel, chrypka, a nawet świst występujący głównie na wdechu.
L2: Stridor.
L1: (potwierdzająco) Stridor. Dość często objawy nasilają się po położeniu się spać, co może skłonić rodziców do szukania pomocy właśnie w środku nocy. Wynika to prawdopodobnie ze spadku napięcia mięśni krtani podczas snu, dodatkowo w pozycji leżącej wydzielina z nosa może spływać po tylnej ścianie gardła i powodować odruch kaszlowy.
L2: Okej, ciekawe. A taki pacjent w najcięższym stanie, który bezwzględnie wymaga szybkiego znalezienia się w szpitalu, to… Jak będzie wyglądał? Na co muszę być wyczulony?
L1: Choroba może na tyle upośledzać przepływ powietrza, że pacjent będzie musiał wkładać bardzo duży wysiłek w samo oddychanie - zauważysz wtedy spłycenie i przyspieszenie oddechu, zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie podżebrzy i międzyżebrzy, rozchylanie skrzydełek nosa, będzie słyszalny głośny stridor. Pacjent może zrobić się siny, mieć niską saturację - poniżej 92%, a nawet zaburzenia świadomości, co u maluszka objawi się pobudzeniem lub wręcz przeciwnie apatią.
L2: Ufff… Od samego opowiadania po plecach przechodzą mnie dreszcze, bałbym się, że nie będę umiał pomóc takiemu dziecku z dużą dusznością.
L1: Reasumując… Skieruj dziecko do szpitala jeśli prezentuje natężony stridor, szczególnie w spoczynku, ma zaburzenia świadomości, stwierdzasz brak poprawy po leczeniu, albo pogorszenie, nawrót objawów w ciągu 24h, lub jeśli bąbelek jest bardzo malutki, poniżej < 6. m.ż lub ma jakieś inne poważne czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu… Może się zdarzyć, że dziecko takie trzeba będzie przekazać na intensywną terapię pod respirator. Na szczęście takie sytuacje są rzadkie, odpowiednie leczenie zwykle jest skuteczne, pozwala na złagodzenie dolegliwości.
L2: Rozumiem. Odpowiednie leczenie to głównie sterydy, mam rację?
L1: To znaczy powiem tak - w zdecydowanej większości przypadków jest to choroba samoograniczająca się i dziecko nawet bez leczenia nie wyląduje pod respiratorem. Skoro jednak są leki pozwalające zmniejszyć duszność i kaszel, to należy je podać. Oczywiście w pierwszej kolejności tak jak przy innych infekcjach ważne jest dbanie o nawodnienie dziecka, unikanie niepotrzebnych bodźców stresowych i procedur. I podobnie jak przy innych infekcjach - nie wolno narażać dziecka na bierne palenie. Trzeba tłuc to palącym rodzicom do głów! W lekkich przypadkach możesz zalecić nebulizacje z budezonidu w domu
L2: W sumie racja, często rodzice mają nebulizator w domu.
L1: Mhm. Zdarzają się rozbieżności w źródłach co do tego jaki steryd i jaka droga podania. Ja podaję “strzał” z deksametazonu domięśniowo lub doustnie, jeśli dziecko jest w stanie go przyjąć. A potem budezonid wziewnie, w nebulizacji. W cięższych przypadkach podaje się adrenalinę w nebulizacji. No i to w sumie tyle, infekcja jest wirusowa, więc należy dać organizmowi czas na samoistne pokonanie patogenu…
L2: A są sytuacje w których pacjent wymaga dalszej diagnostyki na przykład w kierunku wady krtani.
L1: Hmmm, powiem tak. Zapalenie, które występuje raz w roku i to w sezonie jesienno-zimowym nie budzi niepokoju i nie wymaga dalszej diagnostyki. Z drugiej strony jeśli objawy zapalenia krtani powtarzają się co miesiąc lub występują przy każdej banalnej infekcji, czy przebiegające szczególnie ciężko - to nie radzę Ci ich bagatelizować. Może to być alergia, astma, jakieś ciało obce, niekiedy będzie trzeba przeprowadzić szeroką diagnostykę z uwzględnieniem laryngobronchoskopii w celu wykluczenia wad anatomicznych, np. często spotykanej w takich sytuacjach wiotkości krtani i tchawicy.
L2: Okej, kumam, dzięki. To co… chwila przerwy i powiemy sobie jeszcze o nadgłośniowym zapaleniu krtani?
L1: No jasne!
Zapamiętaj!
Podgłośniowe zapalenie krtani to w większości przypadków łagodna infekcja wirusowa okolicy podgłośniowej.
Dotyczy w szczególności dzieci poniżej 6. roku życia z uwagi na odmienności anatomiczne w stosunku do dorosłych.
Zwykle po kilkudniowym przeziębieniu objawy zaostrzają się, pojawia się charakterystyczny szczekający kaszel, stridor, uczucie duszności.
Choroba jest zwykle samoograniczająca się. W celu zmniejszenia objawów stosuje się sterydy systemowo i wziewnie, a w ciężkich przypadkach nebulizacje z adrenaliny.