Silny ból głowy i omdlenie? Krwotok podpajęczynówkowy

Lekarz dyżurny bada pacjentkę: ogólne wrażenie - dość dobre, ale jest cierpiąca, zaciska oczy z powodu światłowstrętu. W badaniu neurologicznym bez objawów oponowych, ogniskowych czy patologicznych.
W EKG bez zmian. Temperatura 36,9 tętno ok. 80 na minutę. Częstość oddechów: 15 na minutę. Ciśnienie 130 na 70.
Lekarz decyduje się podać leki przeciwbólowe i prosi o konsultację ginekologiczną. Badania laboratoryjne krwi i moczu nie wykazują nieprawidłowości. TK głowy nie zostaje wykonane z powodu ciąży. Po podaniu leków przeciwbólowych kobieta zostaje wypisana do domu z zaleceniem pilnej kontroli w Poradni Neurologicznej i wykonania rezonansu magnetycznego głowy...

Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

Następnego dnia rano pacjentka zostaje znaleziona martwa w łóżku. Wynik sekcji wykazuje krwiaka podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka tętnicy środkowej mózgu.
Dodatkowo stwierdzono łagodnie nasilone cechy zespołu policystycznych nerek…

L1: Przykra historia… Czyli jednak krwawienie podpajęczynówkowe...

L2: Tak, po angielsku Subarachnoid Haemmorhage w skrócie - “SAH”. Jest to pierwsza diagnoza, którą musisz zawsze rozważyć oraz wykluczyć u każdego pacjenta z bólem głowy.

L1: A co z innymi przyczynami, jest ich przecież pełno, tych groźnych również.

L2: Pewnie, ale ta zabija i okalecza najszybciej, a nierozpoznanie “SAH” jest jedną z trzech najczęstszych przyczyn orzeczenia o błędzie lekarskim w Polsce!

L1: Nie wiedziałem, że to aż taka skala.

L2: Mówiąc o SAH, zwykle potocznie rozumiemy samoistne i nieurazowe krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej, które w znacznej większości przypadków spowodowane jest pękniętym tętniakiem dużych naczyń mózgu. Częstość występowania tętniaków ocenia się nawet na 1 do 2% populacji, na szczęście nie każdy pęknie, powodując groźne krwawienie.

L1: Sztandarowym objawem krwawienia podpajęczynówkowego jest ból głowy, często opisywany przez pacjenta jako “najsilniejszy w życiu”, prawda?

L2: Tak, nazywany jest też piorunującym bólem głowy, ponieważ narasta do maksymalnego poziomu w krótkim czasie, powiedzmy kilku minut. Co jeszcze powinno cię zaniepokoić?

L1: Na pewno ból, który jest związany z wysiłkiem fizycznym.

L2: Tak, niektóre źródła osobno wymieniają jeszcze stosunek płciowy. Zwróć też uwagę na zaburzenia świadomości albo objawy oponowe… No i ostatnia kwestia, ból głowy związany z utratą przytomności!

L1: Hm, czyli tak jak u naszej pacjentki...

L2: Jak myślisz, co należało zrobić?

L1: No, przy podejrzeniu SAH należy zrobić TK głowy, tylko… promieniowanie, ciąża… W ciąży można wykonywać tomografię…?

L2: Oczywiście, że tak! I tutaj należało to zrobić!
Często spotykamy się z sytuacjami, kiedy lekarze boją się wykonać badanie RTG czy TK w ciąży. Tłumaczyć można się różnymi wytycznymi i wskazaniami medycznymi. Nie usprawiedliwia to jednak przeoczonej diagnozy lub śmierci pacjenta.

L1: no racja, trafne spostrzeżenie.

L2: A jeżeli chodzi o kwestie promieniowania, to warto wspomnieć, że zgodnie z zaleceniami z krajów zachodnich, nie ma istotnego ryzyka dla płodu w przypadku wykonania TK głowy. Podobnie w przypadku tomografii klatki piersiowej czy rentgena kończyn. Oczywiście jeśli w danej sytuacji jest dostępna w rozsądnym czasie inna, bezpieczniejsza metoda, to należy z niej skorzystać, ale ogólnie rzecz ujmując, gdy diagnoza może być groźna, a badanie jest potrzebne do jej potwierdzenia, to ciąża nigdy nie jest przeciwwskazaniem do jego wykonania. Pamiętajmy, że martwa matka to też martwe dziecko...

L1: Zapamiętam! A jak to jest z pacjentami z przewlekłymi bólami głowy, jak na przykład migreną?

L2: Świetne pytanie! W tych przypadkach kluczowy jest wywiad i wcześniejsza dokumentacja pacjenta. Jeśli na przykład epizod bólu ma taki sam charakter jak wcześniej i był prawidłowo zdiagnozowany w przeszłości - co warto sprawdzić - wtedy jesteśmy zdecydowanie spokojniejsi.

L1: No dobra, czyli mam objawy sugerujące SAH i wysyłam pacjenta na TK głowy...

L2: Tak i to w miarę szybko, ponieważ im dłużej krew zalega w przestrzeni podpajęczynówkowej, tym jest trudniejsza do stwierdzenia. Dla zobrazowania: czułość badania wykonanego w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia objawów wynosi prawie 100%. Wraz z upływem czasu spada i po 3 dniach jest to już 80%.

L1: No dobra, robię TK i jest ujemne pod kątem SAH - czy mogę wtedy wykluczyć krwawienie?

L2: Nie, jeśli TK nie wykaże krwi, to krwawienie podpajęczynówkowe wykluczyć możesz dopiero po ujemnej punkcji lędźwiowej. Jednak tę, w odróżnieniu od TK, najlepiej wykonać po 12 godzinach od początku domniemanego krwawienia. Dopiero z upływem czasu w płynie mózgowo-rdzeniowym pojawią się produkty degradacji krwi, a płyn stanie się żółto podbarwiony od bilirubiny, którą można oznaczyć. Gdybyś pobrał płyn wcześniej, to znajdziesz tam najprawdopodobniej krwinki, które mogły się w nim znaleźć zarówno na skutek SAH, jak i uszkodzenia naczynia krwionośnego podczas wprowadzania igły. Pochodzenie krwinek w tym wypadku jest trudne lub niemożliwe do stwierdzenia.

L1: Mamy jeszcze jakieś możliwości diagnostyczne, powiedzmy… nie wiem... w przypadku przeciwwskazań do punkcji?

L2: no, pojawiają się doniesienia o wystarczającej wartości angio-TK w takiej sytuacji...

L1: O proszę, nieźle… A przechodząc już dalej - do leczenia, od czego zaczynam, mannitol, furosemid, a może od razu na stół chirurgiczny?

L2: Po kolei, stary, kontrola ciśnienia tętniczego krwi, zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego oraz zabiegowe zaopatrzenie tętniaka.

L1: Aaa, no właśnie! Do obniżania ciśnienia pewnie nimodypina, zapobiegniemy tak skurczowi naczyń?

L2: Tak jest. Jednak najpierw umieszczasz pacjenta w warunkach ściśle monitorowanych, unosisz oparcie łóżka o 30 stopni, pacjent musi cały czas leżeć. Zadbaj o ciszę wokół, przygaś światło, podaj leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne - komfortowe warunki pomogą zapobiec niekontrolowanym skokom ciśnienia tętniczego, których nie chcemy. Jeśli chodzi natomiast o ciśnienie - patrzymy na średnie ciśnienie tętnicze, czyli MAP powinno wynosić nie więcej niż 130 mmHg Lekiem hipotensyjnym pierwszego rzutu jest, tak jak powiedziałeś, nimodypina.
Do leczenia SAH należy również stosowanie profilaktyki przeciwdrgawkowej – najlepiej fenytoiny. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego i zaburzeń świadomości zaleca się intubację pacjenta, a w przypadku cech wgłobienia – czasową hiperwentylację. Można też podać leki przeciwobrzękowe – Mannitol, Furosemid i 3% NaCl

L1: No dobra, ale obniżanie ciśnienia i profilaktyka przeciwdrgawkowa nie uleczy krwawiącego tętniaka, mam rację? Neurochirurgia?

L2: Tak. Zaopatrzenie tętniaka należy wdrożyć jak najszybciej – albo metodą otwartą, czyli z zastosowaniem klipsa, albo metodą wewnątrznaczyniową – przez tzw. “coiling”czyli sprężynkę umieszczoną w tętniaku. Po stwierdzeniu SAH będzie trzeba najczęściej zrobić wspomniane już angio-TK głowy, żeby uwidocznić źródło krwawienia.
Na koniec pamiętaj, że śmiertelność w SAH jest bardzo duża i zależy przede wszystkim od wieku i wyjściowej głębokości zaburzeń świadomości. Poinformuj pacjenta i jego rodzinę o kilkuprocentowej możliwości zgonu, nawet w przypadku wyjściowo dość łagodnie przebiegających objawów.

L1: Dzięki wielkie za rozmowę, rozwiała wiele wątpliwości!

L2: Spoko, trzymaj się!