Ostre niedokrwienie kończyny dolnej

S: Dzień dobry! Kajetan Stawczyk, jestem lekarzem na stażu, chciałbym z panem zebrać wywiad i zbadać pana.

Pacjent: Ała! Dobrze, proszę mi pomóc!

S: Pan Mirosław, zgadza się?

P: Tak.

S: Widzę, że pan bardzo cierpi, co się dzieje?

P: Ała, ał! Lewa noga mnie boli od jakichś 2 godzin, nie wiem, co się dzieje, nigdy czegoś podobnego nie miałem. Siedziałem normalnie w pracy i nagle, niespodziewanie…

S: A jak silny to jest ból? W skali od 1 do 10? 10 to największy ból, jaki pan sobie może wyobrazić.

P: Uh, 15!

S: Gdzie dokładnie pana boli?

P: Cała noga, od pachwiny aż po palce… jest jakby drętwa i mam wrażenie, że jest też trochę słabsza…. W ogóle to blada jakaś taka, i zimna…

S: Rozumiem…. Proszę powiedzieć, czy jest Pan uczulony na jakieś leki?

P: Nie, chyba nie.

S: A jakie leki na stałe pan przyjmuje?

P: Aa… takie tam czerwone, na serce….

S: Mhm… rozumiem… wie Pan co, widzę, że ból jest nie do wytrzymania, podam Panu od razu morfinę, proszę podać rękę z wenflonem, za kilka minut powinna zacząć działać

S: Podane. Proszę teraz zdjąć spodnie i pokazać tę kończynę

P: Au, to… nie będzie… łatwe...

S: Pomogę.Coś panu jeszcze dolega? Gorączka? A może coś jeszcze boli, na przykład plecy albo brzuch?

P: Nie…, tylko ta noga.

S: Na coś pan choruje, na serce na przykład?

P: Nadciśnienie tylko…

S: Tylko? Rozumiem, że nic więcej się nie pojawia, kołatanie serca, duszność w klatce przy wysiłku fizycznym…?

P: Aaaa to w sumie mam coś takiego, prawda, od kilku miesięcy już, tak kołacze serce.

S: Mhm, rozumiem. A miał pan robione EKG? Ktoś zdiagnozował u Pana przyczynę tego kołatania?

P: Nieee, chciałem się z tym zgłosić dopiero do lekarza, ale wie doktor jak to jest, nigdy nie ma czasu.

S: Mhm. To spójrzmy na tę nogę.

P: Aua

S: Rzeczywiście kończyna jest blada ! I zimna… Czy czuje pan mój dotyk na stopie?

P: Słabo, ale czuję.

S: A tutaj powyżej kolana?

P: Czuję.

S: Proszę poruszać stopą, mhm, proszę spróbować działać wbrew oporowi na moje ręce - tak jakby pan chciał stanąć na palcach, ok, w drugą stronę, spróbować podnieść nogę do góry. Rzeczywiście osłabiona nieco ta kończyna - stopa panu opada. Zbadam teraz tętno. Tętnica grzbietowa stopy… piszczelowa tylna… podkolanowa… no nie czuję tętna. Dopiero na udowej jest.

L: Myślę, że już wiesz, co to będzie za rozpoznanie.

S: Ostre niedokrwienie kończyny dolnej!

L: Tak, ja to w ogóle lubię używać angielskiego skrótu - “ALI” - acute limb ischaemia. ALI definiujemy jako nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny, zwykle manifestujące się jako pojawienie się nowych lub zaostrzenie przewlekłych objawów. Kryterium czasowe wynosi 14 dni.

S: Po tym czasie co?

L: Mówimy już o niedokrwieniu przewlekłym. W większości ALI dotyczy kończyn dolnych, ale może zdarzyć się też górna, pamiętaj o tym. Ostrego niedokrwienia kończyny dolnej nie należy mylić z krytycznym niedokrwieniem kończyny, które w odróżnieniu od ALI jest skrajną postacią choroby tętnic obwodowych, narastającą przez miesiące i lata.

S: Ale ALI może nałożyć się na chorobę tętnic obwodowych - to ta sytuacja z zaostrzeniem objawów, prawda?

L: Tak, ale powiemy sobie o tym trochę później. Zastanówmy się najpierw, co z nim robimy, w sensie.. z naszym pacjentem?

S: No trzeba działać szybko! Pan Mirek może stracić nogę.

L: To jedna kwestia. Aczkolwiek ALI to nie tylko ryzyko amputacji, ale również stan zagrożenia życia z uwagi na następstwa ogólnoustrojowe niedokrwienia. Właśnie dlatego rolą lekarza, który jako pierwszy widzi pacjenta - czyli potencjalnie też twoją - jest sprawne postawienie rozpoznania na podstawie obrazu klinicznego i niezwłoczne skierowanie do specjalistycznego ośrodka. Na tym etapie nie musisz wiedzieć, jaka jest przyczyna..

S: Czyli najważniejsze, żebym znał objawy i umiał je rozpoznać!

L: Dokładnie tak, ładnie poradziłeś sobie z rozpoznaniem u pana Mirosława. Co cię na nie naprowadziło?

S: Wydaje mi się, że miał wszystkie objawy zawarte w mnemotechnice “5xP”.

Pain - ból;

pallor `{`palor`}` - bladość;

paralysis `{`perAlysis`}` - osłabienie siły mięśniowej,

pulse deficit `{`pals Defisyt`}`- ubytek tętna,

paresthesia `{`Parestizja`}`- parestezje i zanik czucia.

L: Doskonale. Niektóre źródła próbują dorzucić jeszcze szóste “P” od ważnego objawu, jakim jest ochłodzenie, niestety trochę nieudolnie - “cold” nie jest na “pe”. Widziałem gdzieś “polar” albo “poikilothermia”, czyli zmiennocieplność, hehe.

S: Zapamiętam - czyli 6 “Pe” to są klasyczne objawy, które należy znać.

L: Właśnie. Klasycznie więc mamy chorego, który trafia do szpitala z nagłym silnym bólem kończyny, zazwyczaj będzie potrafił podać dokładną godzinę początku objawów. Kończyna jest zimna, sina i bez tętna, po kolei dołączać się będą pozostałe “pe”. Spektrum obrazu klinicznego może być jednak dużo bardziej zróżnicowane.

S: A ile mamy czasu na interwencję, mam wrażenie, że źródła bardzo różnie to podają?

L: W źródłach pojawia się zwykle granica 6 godzin, gdzie poniżej tego czasu jest jeszcze spora szansa na dobre rokowanie. Ale to tak naprawdę kwestia indywidualna. Gdy podejrzewasz ALI, nie ma na co czekać, każda minuta zwłoki pogarsza szanse na dobry wynik leczenia. Najbardziej wrażliwymi strukturami na niedokrwienie są nerwy, które obumierają już po godzinie-dwóch.

S: Dlatego najszybciej po pierwszych objawach pojawią się zaburzenia czucia i parestezje, prawda?

L: Mhm! A po około 4 godzinach pojawiają się pierwsze ogniska martwicy w mięśniach. Po sześciu czucie całkowicie zanika i dołącza się porażenie ruchowe, które rozpoczyna się obwodowo od mięśni stopy i idzie coraz wyżej. Pewną granicę kliniczną stanowi porażenie nerwu strzałkowego - jest to objaw, który źle rokuje. Najdłużej na polu bitwy utrzymuje się skóra.

Po upływie 10-12 godzin kończyna jest zimna, bez czucia, stężała, sina, z ogniskami tworzącej się martwicy, pęcherzami - ogólnie fatalny widok. Taki stan nie rokuje już powrotu funkcji kończyny.

S: Czyli amputacja…

L: Niestety tak. Jednak tak jak mówię, każdy pacjent jest inny i dynamika niedokrwienia może się znacząco różnić. Głównie w zależności od przyczyny i liczby zamkniętych naczyń krwionośnych, ale też chorób przewlekłych i rozwinięcia krążenia obocznego. U jednego pacjenta choroba przebiega bardziej dynamicznie, u innego wolniej. Do oceny nasilenia niedokrwienia i szybkiej klasyfikacji przed leczeniem służą skale, na przykład Rutherforda - spójrz! A w sumie to dołączymy słuchaczom do nagrania, co nie?

S: No pewnie. Będą mogli sobie zapisać i w razie potrzeby sprawdzić na telefonie. :)

L: Dobra. Jak już mniej więcej wiemy, jak może wyglądać pacjent z ALI, to możemy zastanowić się nad przyczynami.

S: No to na start pewnie zator.

L: Tak! Albo zakrzep. Zacznijmy od zatoru - o co tu chodzi, skąd może pochodzić, jak myślisz?

S: YYY No tak! Migotanie przedsionków.

L: No właśnie! Migotanie przedsionków kojarzymy głównie z udarem mózgu. Czasem zapominamy, że skrzeplina powstająca w uszku lewego przedsionka może popłynąć również do naczyń krezkowych, nerkowych, czy właśnie kończyn dolnych, a tam najczęściej utknie w miejscu podziału tętnicy udowej. “Migotki” nie są jednak jedynym źródłem potencjalnego zatoru. Skrzeplina może powstać również w komorach serca z powodu zaburzeń kurczliwości po zawale. Materiałem zatorowym mogą być też różne “śmieci” odrywające się z zastawek - wegetacje, albo jak coś się urwie podczas operacji na zastawkach, to jednak już rzadkie historie.

S: Czyli generalnie źródłem zatorów będzie schorowane serce.

L: Tak. No chyba że pacjent akurat ma tętniaka aorty. W obrębie jego ścian też krew “lubi” się wykrzepiać, a potem “siać” materiałem zatorowym. Albo uszkodzenie blaszki miażdżycowej podczas zabiegu cewnikowania naczyń - też się zdarza, materiał zatorowy będzie wtedy fragmentem urwanej blaszki z innego miejsca w organizmie.

S: Okej. Czyli głównie serce, ale nie tylko. Najważniejsze to żeby zapamiętać migotanie przedsionków, które stanowi większość przypadków.

L: Właśnie! Druga grupa to etiologia zakrzepowa, ona z kolei związana jest z powstaniem zakrzepicy tętniczej, która zamyka światło naczynia. Rzadko dotyczy zdrowych naczyń… zdecydowanie częściej…

S: …są to te objęte procesem miażdżycowym.

L: Mhm, albo na przykład te po zabiegach - stentach chociażby. Czasem zakrzepica może się zdarzyć w najczęstszym tętniaku tętnic obwodowych. Czy wiesz, jaką tętnicę mam na myśli?

S: Podkolanowa!

L: No właśnie. Ale skupmy się na miażdżycy - blaszka miażdżycowa pęka i w miejscu pęknięcia rozpoczyna się agregacja płytek krwi - powstaje zakrzepica - powiększająca się zarówno dosercowo, jak i obwodowo. Obraz kliniczny tego typu niedokrwienia zwykle będzie inny niż w przypadku zatoru z kilku powodów. Po pierwsze - do całkowitego zamknięcia naczynia niekoniecznie dochodzi nagle, narastająca zakrzepica może rozwijać się powoli.

S: Objawy mogą narastać więc dłużej!

L: Mhm, po drugie pacjent z zakrzepicą tętniczą to zwykle pacjent z miażdżycą kończyn dolnych, czyli organizm przez miesiące i lata musiał sobie jakoś radzić i doprowadzać krew bocznymi drogami - obecne jest więc krążenie oboczne, które może częściowo zaopatrywać resztę kończyny w krew, pomimo znacznego ograniczenia przepływu krwi w większym naczyniu.

S: Rozumiem! Czyli przebieg zakrzepicy może być znacząco inny i początek objawów, jak i ich dynamika mogą być rozciągnięte w czasie w przeciwieństwie do zatoru.

L: Tak!

S: Super, zaczynam kumać!

L: No to czadowo. Profil pacjenta też będzie inny. Pacjent z zaawansowaną miażdżycą kończyn dolnych ma zwykle chromanie przestankowe, które mogło się nasilić, i to mogło być objawem ALI i skłoniło pacjenta do zgłoszenia się do lekarza. Nierzadko skóra kończyn jest zmieniona, mogą być na niej obecne niegojące się miesiącami owrzodzenia. W wywiadzie pacjent zwykle ma długą listę czynników ryzyka miażdżycy - nadciśnienie, cukrzycę, pożółkły wąs…

S: Papieroski!

L: No, i ma objawy miażdżycy z innych narządów - dławicę piersiową czy szmer nad tętnicami szyjnymi.

S: Z tym nasileniem chromania to mi się trochę kojarzy choroba niedokrwienna serca, gdy stabilna dławica nagle robi się niestabilna, albo dochodzi do zawału.

L: Fajne porównanie, patomechanizm rzeczywiście jest bardzo podobny.

Badanie przedmiotowe pacjenta z zakrzepicą tętniczą też może być utrudnione. Tętno owszem może być nieobecne, ale badasz drugą kończynę i tam też go nie czujesz, co najwyżej stwardniałe, zwapniałe naczynie - bo pacjent ma uogólnioną miażdżycę, więc nie wiesz, co jest nowym objawem, a co nie.

S: Rozumiem. Czy możemy jeszcze raz to podsumować? Czy dobrze rozumiem - zator klasycznie jest mocno objawowy, dotyczy młodszych i mniej “zmiażdżycowanych” pacjentów oraz mamy jakieś jego źródło - bardziej oczywiste lub mniej, najczęściej migotanie przedsionków.

L: Tak, zgadza się.

S: A w zakrzepicy tętniczej zwykle będziemy mieli pacjenta z wywiadem choroby tętnic obwodowych i ich licznymi czynnikami ryzyka. ALI może przebiegać mniej dynamicznie, raczej jako zaostrzenie przewlekłych objawów.

L: Super. Inne przyczyny ostrego niedokrwienia mogą obejmować jeszcze oczywiście urazy, gdy tętnica zostaje rozerwana w sposób mechaniczny. Rzadziej powodem mogą być trombofilie, rozwarstwienie aorty schodzące do tętnic biodrowych. Do niedokrwienia może doprowadzić też brak odpływu żylnego z kończyny, gdy mamy zakrzepicę praktycznie wszystkich żył kończyny - tak zwany obrzęk siniczy.

S: Phlegmasia dolens!

L: Wow! nieźle! Jeszcze trochę przyczyn byśmy znaleźli. Nie będziemy się tym zajmować. Myślę, że możemy przejść dalej!

S: Z miłą chęcią.

L: To wróćmy do pana Mirka. Co z nim? Po morfinie mniej go boli, ale ona nie wyleczy pacjenta.

S: Nooo… ja bym najchętniej oddał go tobie, nie znam się na chirurgii naczyniowej, nie zrobię przecież zabiegu!

L: No i super! Pacjenta z ostrym niedokrwieniem kończyny niezwłocznie skieruj do ośrodka z chirurgią naczyniową - to najlepsze, co możesz zrobić. Co jednak zrobić, by potwierdzić diagnozę?

S: Hm, może… USG? Przyznam w sumie, że nie wiem, co bym zrobił…

L: Generalnie diagnozę można z dużym prawdopodobieństwem postawić zwykle na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, zwłaszcza gdy masz do czynienia z zatorem w dotychczas zdrowej kończynie.

S: Bo są klasyczne objawy “6P”?

L: Dokładnie, jednak ciężko jest cokolwiek więcej zrobić i zaplanować właściwe leczenie bez uzyskania większej ilości informacji - dobrze byłoby dowiedzieć się coś więcej o tym, co się w tych tętnicach dzieje. Diagnostyka jednak powinna być ograniczona do niezbędnego minimum i nie powinna niepotrzebnie opóźniać wdrożenia leczenia.

S: Zrozumiałe. A jaka to diagnostyka?

L: Coraz bardziej powszechną i łatwiej dostępną metodą jest tak jak powiedziałeś - USG, techniką duplex, czyli z jednoczasowym obrazowaniem przepływu w dopplerze. W tym badaniu możesz stwierdzić brak przepływu krwi w tętnicach kończyny, zlokalizować miejsce niedrożności, a niekiedy rozróżnić zator od zakrzepu.

S: Czyli w sumie dość duże możliwości w łatwo dostępnym badaniu - czy ono wystarczy?

L: W praktyce dąży się do wykonania angio-TK - jest to najdokładniejsze badanie. Pozwala określić lokalizację zmian będących przyczyną ostrego niedokrwienia, ocenić stan łożyska naczyniowego poniżej miejsca niedrożności i często wykryć jej bezpośrednią przyczynę, jest również bardzo pomocna w planowaniu leczenia inwazyjnego. Oczywiście wykonujemy ją, jeśli tylko jest możliwość w krótkim czasie ani nie ma przeciwwskazań. Spójrz ponownie na klasyfikację Rutherfordta - w stadium IIb nie mamy czasu na badanie, którego dostępność będzie na przykład za 2 godziny - w takiej sytuacji pacjent po niezbędnej minimalnej diagnostyce powinien natychmiast jechać na blok.

S: Okej, rozumiem. USG i angio-TK, zanotowane. O czymś jeszcze powinienem wiedzieć?

L: Jest jeszcze sama arteriografia, którą w praktyce tak naprawdę wykonuje się już podczas samego zabiegu i na bieżąco obserwuje przepływ kontrastu przez naczynia. No dobra - to diagnostykę mamy, doszliśmy do leczenia! Coś wiesz na ten temat.

S: Szczerze, to nigdy dobrze tego nie zrozumiałem, pamiętam, że była embolektomia…

L: Przede wszystkim interesuje nas obraz kliniczny. Wracamy po raz kolejny do klasyfikacji Rutherforda - spójrz. Jeśli objawy mają niewielkie nasilenie, kończyna jest żywotna, mamy więcej czasu na diagnostykę. Jeśli masz ból, zaburzenia czucia, ograniczenie przepływów - jest jeszcze co ratować, ale musisz się mocno spieszyć. A w przypadku sparaliżowanej nogi bez czucia i bez żadnych przepływów…

S: Pozostaje tylko amputacja.

L: No właśnie. To powiedz mi teraz jakie powinno być twoje wstępne leczenie po ustaleniu diagnozy - zanim jeszcze przyślesz pacjenta do mnie.

S: Czytałem, że należy dać heparynę niefrakcjonowaną.

L: Super! Oczywiście o ile nie ma przeciwwskazań takich jak HIT w wywiadzie.

S: HIT to była małopłytkowość spowodowana heparyną, prawda?

L: Tak, dokładnie. A poza heparyną - nawodnij pacjenta, niech kapie litr płynu wieloelektrolitowego, jeśli nie ma cech przewodnienia. Krew będzie mniej lepka(może: Krew będzie rzadsza), co może pomóc. Nie zapomnij też, żeby leczyć ból - pacjent potwornie cierpi. Jak dostanie już heparynę, PWE i środki przeciwbólowe, to może przyjeżdżać.

S: Zapamiętam! To co będziecie z nim robić?

L: Metody leczenia obejmują zabiegi chirurgiczne, takie jak embolektomia czy bypassy, albo zabiegi wewnątrznaczyniowe jak tromboliza dotętnicza, czy angioplastyka i stentowanie naczynia - są też podejścia hybrydowe, łączące wymienione procedury. Szczegółowa kwalifikacja do poszczególnych zabiegów wykracza poza naszą rozmowę. Wiele zależy od przyczyny i stadium zaawansowania objawów, chorób współistniejących, lokalizacji zmiany, wieku, ryzyka zabiegu i tak dalej, i tak dalej.

S: A chociaż to, czy mamy do czynienia z zatorem bądź zakrzepem, wpływa na metodę leczenia?

L: Trafne pytanie - tak, wpływa! W przypadku klasycznego zatoru częściej myśli się o embolektomii, którą wykonuje się z użyciem specjalnego cewnika Fogarty’ego - spójrz, wygląda trochę jak cewnik Foleya.

S: O, sprytne!

L: Przez małe nacięcie w naczyniu wprowadzasz cewnik, który ma za zadanie przebić się za skrzeplinę, a potem nadmuchujesz balon, który po wycofaniu wyciąga “gluta” z tętnicy - spoko, co?

S: No, mega.

L: Z kolei w przypadku zakrzepicy naczynie jest zamknięte na znacznej długości. Przebicie się przez długi zakrzep cewnikiem Fogarty’ego jest w tym przypadku niemożliwe, a rozoranie tętnicy na całej długości to też średni pomysł. Stąd stosujemy tu przede wszystkim trombolizę celowaną. Celowaną, żeby zmniejszyć ryzyko powikłań ogólnoustrojowych. Czasem takie działanie może uchronić pacjenta przed bardziej rozległym zabiegiem, a czasem zmniejsza jego zakres.

Kolejną metodą jest angioplastyka, nierzadko umieszcza się w naczyniach stenty, a w ostateczności wykonuje bypassy.

S: I tak zasadniczo leczy się ALI?

L: Tak, dokładnie.

S: A co dalej? Noga odzyskuje kolor i do domu?

L: Haha, to by było niezłe, gdyby było takie proste. Czasem po zabiegu problemy dopiero się zaczynają.

S: Co masz na myśli?

L: Pojawia się zespół rewaskularyzacyjny - tym bardziej nasilony, im większa objętość tkanek była niedokrwiona i im dłużej to trwało.

S: Okeeej, domyślam się, że chodzi o to, że krew ponownie płynie przez miejsca długo niedokrwione i do krwiobiegu dostają się toksyczne metabolity powstałe wskutek beztlenowej przemiany materii i śmierci komórek?

L: Lepiej bym tego nie ujął. Zacznie się rozwijać kwasica, do krwi dostanie się między innymi mioglobina - uszkadzająca nerki. Zaburzenia krzepnięcia mogą spowodować mikrozatory w płucach i niewydolność oddechową. Również do krwi przedostanie się mnóstwo jonów potasu.

S: A te mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, wraz z NZK.

L: Dokładnie - a to jeszcze nie wszystko! W kończynie zwiększa się przepuszczalność naczyń, ucieka płyn mogący wywołać hipowolemię, a sam obrzęk kończyny może tak narosnąć, że spowoduje zespół ciasnoty i wtórne niedokrwienie. A! I niedokrwione komórki stanowią niezłą pożywkę dla bakterii.

S: Czyli sepsa…

L: Stąd tak jak mówiliśmy sobie wcześniej - ALI to nie tylko zagrożenie dla kończyny, ale również stan zagrożenia życia, dlatego jak minie za dużo czasu, to pozostaje jedynie amputacja…

A jeśli kończynę pacjenta uda się uratować, to trzeba przed wypisem zastanowić się jeszcze, jak leczyć przyczynę i nie dopuścić do powtórki - migotanie przedsionków - leki przeciwkrzepliwe, miażdżyca - leki przeciwpłytkowe i tak dalej…

S: Dzięki! Dużo lepiej rozumiem ten temat.

L: Nie ma za co!

Zapamiętaj!

Ostre niedokrwienie kończyny to stan nagłego pogorszenia perfuzji tkanek będący stanem zagrożenia utratą kończyny, jak również stanem zagrożenia życia.

Klasyczne objawy to “6P” - Pallor, Pain, Pulseless `{`Palsles`}`, Paralysis `{`perAlysis`}`, Paraesthesia, Poikilothermia. `{`Pojkilothermia`}`

Obraz kliniczny różni się w zależności od etiologii. W zatorze dotychczas zdrowej tętnicy objawy będą dynamiczne i mocno wyrażone. Z kolei zakrzepica tętnicza w zmiażdżycowanej tętnicy może być skąpoobjawowa z uwagi na rozwinięte krążenie oboczne.

Wstępne postępowanie polega na podaniu heparyny niefrakcjonowanej, nawodnieniu i jak najszybszym przekazaniu do ośrodka chirurgii naczyniowej.