"Moja babcia poślizgnęła się w łazience i złamała sobie kość udową". Osteoporoza!

L2: Myślę, że prawdopodobieństwo jest raczej niskie.

L1: Bingo! Dlatego takie złamania, powstające pod wpływem małej siły, która u zdrowej osoby spowoduje co najwyżej siniaka, nazywamy złamaniami niskoenergetycznymi, inaczej patologicznymi.

L2: Mogą one też chyba w skrajnych przypadkach powstać samoistnie - bez uchwytnego urazu na przykład podczas kaszlu, pionizacji...

L1: Zgadza się! Do takich złamań doprowadzają stany, w których struktura tkanki kostnej osłabiona jest w wyniku miejscowego procesu chorobowego jak na przykład przerzut nowotworowy… lub procesu uogólnionego...

L2: Jak na przykład osteoporoza.

L1: Właśnie! I tym zgrabnym sposobem przejdziemy do tematu, który jest dzisiaj naszym gwoździem programu. Osteoporoza… Nazywa się ją cichym złodziejem kości. Choroba, której istotą jest obniżenie wytrzymałości szkieletu, a w konsekwencji wzrost ryzyka złamań. Między innymi kręgosłupa, miednicy, żeber, kości ramiennej, kości udowej

L2: Jak u naszej pacjentki,

L1: …czy kości promieniowej.

L2: Masz na myśli złamanie Collesa?

L1: Si! Złamania osteoporotyczne prowadzą do obniżenia sprawności ruchowej, przewlekłego cierpienia, a nierzadko nawet zgonu. Śmierć może nastąpić bezpośrednio w wyniku krwawienia - pamiętajmy, że kości są dobrze unaczynione - szczególnie miednica… Lub pośrednio, jeśli przykują kogoś do łóżka - zaraz mamy odleżyny, zakrzepice, zakażenia i tysiące innych powikłań... Złamanie bliższego końca kości udowej nawet przy prawidłowym leczeniu obarczone jest kilkunastoprocentowym ryzykiem śmierci w trakcie pierwszego roku.

L2: To… dużo.

L1: Bardzo dużo. Osteoporoza to choroba jeszcze 100-150 lat temu mało popularna, dzisiaj jest w czołówce chorób cywilizacyjnych, domyślasz się dlaczego?

L2: Podstawową przyczyną jest to, że ludzie żyją na tyle długo, że “zdążą” zachorować na osteoporozę, ponieważ jest to choroba występująca głównie u ludzi starszych, w większości kobiet.

L1: Fajnie to ująłeś. Zastanówmy się teraz, co leży u podstaw osteoporozy i jak do niej dochodzi. Na początek odrobina fizjologii. Nasze kości zbudowane są z zewnętrznej twardej warstwy zbitej i wewnętrznej bardziej porowatej - warstwy gąbczastej. Tkanka kostna składa się z komórek kostnych, o których zaraz sobie powiemy więcej oraz substancji pozakomórkowej. Ta z kolei ma część organiczną - głównie włókna kolagenu oraz mineralną, nieorganiczną - głównie hydroksyapatyt, który technicznie rzecz biorąc jest uwodnionym węglanem wapnia. Kości są więc przechowalnią wapnia.

L2: To pamiętam.

L1: Pamiętasz na pewno też, że kości stale się przebudowują, przez całe życie. Najpierw są niszczone, albo żeby powiedzieć ładniej - resorbowane przez osteoklasty, czyli komórki “kościogubne”. Dojrzewają one szybko, bo ok. 2 tygodnie - zakwaszają środowisko dookoła i wytwarzają lizosomalne proteazy. W ten sposób resorbują kość, wydrążając w niej ubytki, co umożliwia przy okazji pozyskanie wapnia…

Zaraz za nimi podążają wyspecjalizowani budowlańcy, którzy ten bałagan naprawiają.

L2: Osteoblasty.

L1: Właśnie. Osteoblasty w porównaniu do niszczycielskich osteoklastów muszą się dłużej uczyć swojego fachu - dojrzewają dłużej, bo aż 100 dni. Zalepiają wyżłobione wcześniej dziury - produkują kolagen typu 1 i inne białka… i tak, powolutku tworzą substancję międzykomórkową, odpowiadając za jej mineralizację. W dodatku! Nie jest to jedyna ich funkcja, bo niektóre osteoblasty po wykonanej robocie same ulegają mineralizacji i zatapiają się w macierzy kostnej, przekształcając się w połączone siecią licznych i długich wypustek komórki zwane?

L2: Osteocytami.

L1: Pięknie. No dobra, po co o tym mówimy? Jaki w ogóle ma to cel ta cała przebudowa, jak myślisz?

L2: No w ten sposób kościec dostosowuje się do pojawiających się w trakcie życia obciążeń, złamane kości mogą się zrastać. A! I możliwe jest regulowanie gospodarki wapniowo-fosforanowej organizmu - jak mówiliśmy, kości są przecież magazynem wapnia, z którego organizm korzysta w razie potrzeby za pośrednictwem hormonów - parathormonu wydzielanego przez przytarczyce, który promuje resorpcję kości i uwalnia wapń do krwi… Kalcytoninę produkowaną przez komórki C tarczycy i która w sumie działa przeciwstawnie, no i oczywiście… witamina D, syntetyzowana w skórze i aktywowana przez wątrobę i nerki - zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego… Uważało się na lekcjach biologii i zajęciach z fizjologii hehe.

L1: Okej… W dużym uproszczeniu i na nasze potrzeby jest tak jak mówisz. Lećmy dalej - człowiek osiąga maksymalną gęstość kości mniej więcej na koniec 3. dekady życia, gdzieś pomiędzy 25. a 30. rokiem. Po osiągnięciu szczytowej masy kostnej, w warunkach fizjologicznych do okresu menopauzy lub andropauzy istnieje stan równowagi pomiędzy procesami resorpcji materiału kostnego a kościotworzeniem…

L2: No chyba, że pojawia się stan, który sprawia że ta równowaga zostaje zaburzona.

L1: Z ust mi to wyjąłeś. Dokładniej mówiąc - jeśli przeważać będą czynniki stymulujące działanie osteoklastów lub wyhamowujące osteoblasty

L2: …wtedy przeważać będzie utrata masy kostnej doprowadzając do osteopenii, a następnie osteoporozy.

L1: Ano. A o taką sytuację nietrudno - jak się domyślasz, jest bardzo wiele stanów chorobowych, które będą do tego prowadziły, a resorpcja, jeśli przeważa, to przebiega szybko…

Czynników przeciwdziałających nadmiernej resorpcji i pobudzających osteoblasty lub hamujących osteoklasty jest wiele i mają trudne nazwy. Są to między innymi czynnik wzrostowe różnej maści jak hormon wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu i inne, ale również co ważne - kalcytonina i estrogeny. Z tego wynika główny profil pacjenta, a raczej pacjentki z osteoporozą.

L2: No tak, chorują głównie starsze kobiety, po menopauzie.

L1: Tak, dlatego brak estrogenów po menopauzie predysponuje do osteoporozy… W sumie jeśli założymy, że menopauza występuje około 50 roku życia, a statystyczna polska kobieta żyje około 80 lat to mamy trzydzieści lat bez estrogenów chroniących przed nadmierną resorpcją kości, stąd taka powszechność tej choroby.

L2: A czy inne stany niedoboru hormonów jak menopauza wywołana usunięciem jajników u młodszej pacjentki?

L1: Jak najbardziej!

Zastanówmy się teraz, co pobudza naszych niszczycieli do działania i co wyhamowuje budowniczych - czyli jakie czynniki predysponują do nadmiernej resorpcji.Wzrost osteoklastów lub hamowanie osteoblastów znów spowodowany jest działaniem wielu czynników o trudnych nazwach, o których pewnie nawet nie słyszałeś… ale również przez cytokiny prozapalne, czynnik martwicy nowotworów i między innymi parathormon, prolaktynę…

L2: Okej, czyli przewlekłe stany zapalne, choroba nowotworowa… nadczynność przytarczyc prowadzą do nadmiernej utraty tkanki kostnej.

L1: Właśnie.

L2: A co z wysiłkiem fizycznym? Działa protekcyjnie przed utratą gęstości kości? Czy to jest mit?

L1: Oczywiście, jak większość chorób cywilizacyjnych duży udział ma styl życia - postęp technologiczny, mało ruchu - praca jest w dużej mierze zautomatyzowana, albo w ogóle ”siedząco-klikająca”, a po pracy na tapczan... do którego jest się przyklejonym jak nasza pacjentka… To sprawia, że “rezerwy sprawnościowe” są niewielkie i szybko się wyczerpują - jak to powiedział jeden z pionierów teorii ewolucji - Lamarck - organ nieużywany zanika - uważam, że w tym stwierdzeniu jest dużo prawdy i to się również tyczy mięśni i kości. Patofizjologicznie wynika to z następującego faktu: silny wpływ hamujący osteoblasty, czyli naszych budowniczych ma sklerostyna - taki ciekawy związek wydzielany przez osteocyty, gdy kość nie jest obciążana mechanicznie.

L2: Okej! Więc to dlatego taki wpływ ma aktywność fizyczna!

L1: Tak! I stąd na przykład u astronautów przebywających w przestrzeni kosmicznej mamy utratę gęstości kości nawet na poziomie 2% miesięcznie! Podobnie może być u pacjenta przykutego do łóżka z powodu jakiejś ciężkiej choroby, albo po zabiegu…

L2: Rozumiem! Dlatego tak ważna jest fizjoterapia i uruchamianie - szczególnie starszych pacjentów. A przecież zanik masy kostnej to nie jedyne zagrożenie stojące za unieruchomieniem.

L1: Tak! Jest jeszcze jedna ważna przyczyna, o której nie powiedzieliśmy - leki, na czele z glikokortykosteroidami - hamują dojrzewanie osteoblastów i przyśpieszają ich apoptozę, a jeszcze dodatkowo hamują wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego - więc przewlekłe ich przyjmowanie również może prowadzić do osteoporozy. Czy wszystko na ten moment jest dla ciebie zrozumiałe?

L2: Tak, rozjaśniło mi się dużo kwestii i wiem już skąd wynikają czynniki ryzyka tej choroby. A tak przy okazji to przypomniało mi się, że czynniki ryzyka w większości są ujęte w tym takim znanym kalkulatorze oceniającym ryzyko złamania osteoporotycznego, czyli FRAX™.

L1: O fajnie, możemy zrobić podsumowanie w ten sposób.

L2: Może po prostu go otworzę… Oprócz wieku, płci żeńskiej znajdują się tam między innymi złamania niskoenergetyczne w wywiadzie oraz u rodziców, niskie BMI, używki - czyli papierosy i alkohol, RZS, leczenie sterydami, osteoporozy wtórne, jest tu też pole na wpisanie wyniku densytometrii.

L1: Świetnie!

L2: A w sumie co kryje się pod pojęciem osteoporozy wtórne?

L1: Zobacz, poniżej jest instrukcja - Zaznacz „tak”, jeśli pacjent ma schorzenie silnie związane z osteoporozą. Obejmuje to cukrzycę typu I, wrodzoną łamliwość kości u dorosłych, nieleczoną nadczynność przytarczyc, hipogonadyzm lub przedwczesną menopauzę, przewlekłe niedożywienie lub zespoły złego wchłaniania oraz przewlekłą chorobę wątroby.

L2: Wszystko jasne.

L1: Musimy przy tym wszystkim zaznaczyć, że kalkulator nie zwalnia nas z myślenia ani z podchodzenia indywidualnie i holistycznie do pacjenta. Nie jest tam ujęte wszystko co możliwe, aczkolwiek myślę, że do tego wszystkiego należałoby jeszcze dołożyć zwiększone ryzyko upadków bo to głównie w ich wyniku dochodzi do złamań.

L2: Ok, kumam, na przykład gdy pacjent ma jakieś przewlekłe zawroty głowy, hipotonię ortostatyczną, niesprawność na przykład po udarze, zaburzenia widzenia… Ale też dywany i progi w domu, o które może się potknąć, jak nasza pacjentka.

L1: Mhm, no jasne. Dobra, myślę, że to są najważniejsze czynniki ryzyka. Niektóre są oczywiście modyfikowalne jak stosowanie używek, inne jak wiek nie… to chyba jasne?

L2: jak słońce…

L1: No to świetnie. Czy słyszałeś o takim określeniu jak “wdowi garb”?

L2: Nie kojarzę.

L1: Ma on związek z charakterystyczną postawą, która pojawia się u pacjentów dotkniętych tą chorobą. Bardzo często jako pierwsze w osteoporozie łamią się trzony kręgów - są to złamania kompresyjne, czyli dochodzi do zgniatania i obniżania ich wysokości. Wynika to z tego, że składają się one głównie z kości gąbczastej, w której najszybciej dochodzi do obniżenia gęstości. Wskutek złamań kręgów kręgosłupa dochodzi do obniżenia wzrostu, garbienia się, przewlekłego bólu.

L2: Pamiętam, że duża część złamań w tej chorobie może przebiegać bezobjawowo, bez uchwytnego urazu.

L1: Tak dokładnie, dlatego nierzadko diagnoza zostanie postawiona z dużym opóźnieniem jak już kręgosłup jest nieźle połamany, zdeformowany i zwyrodniały, a pacjenci często mają podejście - “bolą plecy, ale z wiekiem to przecież musi boleć”. Oprócz garbienia się w badaniu przedmiotowym można stwierdzić ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i zmniejszenie zakresu ruchów kręgosłupa lędźwiowego. W zaawansowanej osteoporozie widoczny jest zanik talii i znaczne zbliżenie łuku żebrowego do talerza kości biodrowej. Powinniśmy też ocenić cechy mające wpływ na sprawność pacjenta, a pośrednio zdolność do samodzielnego funkcjonowania i ryzyko upadków.

L2: Co masz na myśli?

L1: Zweryfikuj choroby i leki. Zobacz, czy i jak pacjent chodzi - mówi to wiele o jego sprawności, zrób test “wstań i idź” - fajnie ocenia skłonność do upadku. Sarkopenię, czyli zaniki mięśni, obniżenie siły ich skurczu możesz ocenić badając siłę mięśniową lub specjalnymi testami. Ważne może być badanie neurologiczne.

L2: Kumam - niedowłady, zaburzenia równowagi, ocena narządów wzroku i słuchu.

L1: Tak. Wracając do naszych złamań. Z biegiem lat zrzeszotnienie postępuje, choć znacznie wolniej, także w zbitej kości korowej, która w jeszcze większym stopniu odpowiada za wytrzymałość mechaniczną. W konsekwencji tego procesu u osób w wieku >75 lat wzrasta częstość złamań bliższego końca kości udowej.

L2: No okej, to jak sobie radzić jako lekarz pierwszego kontaktu? Kiedy myśleć o osteoporozie, jak jej zapobiegać i zdiagnozować?

L1: Po pierwsze zbierz dobry wywiad, to podstawa! Ma on być ukierunkowany na czynniki ryzyka, dowiedzenie się czy występowały już złamania oraz określenie ryzyka upadków. najlepiej narzędziem zalecanym przez WHO, dedykowanym do oceny 10-letniego ryzyka złamania osteoporotycznego - mówiliśmy już o nim.

L2: Kalkulator FRAX…

L1: No właśnie, chociaż… Nie wszyscy specjaliści akceptują takie postępowanie, żeby na podstawie samej oceny ryzyka diagnozować osteoporozę i włączać leczenie, niemniej wysokie ryzyko złamania osteoporotycznego tj. 10% i więcej oraz 3% dla złamania bliższego końca kości udowej widnieje jako jedno z kryteriów rozpoznania.

L2: A jakie są inne kryteria?

L1: Wynik densytometrii, który jeśli mamy również można uwzględnić w obliczeniach kalkulatora. Densytometria to specjalny rodzaj badania RTG, w którym lampa znajduje się pod stołem pomiarowym, a nad ciałem pacjenta przesuwa się ramię zawierające czujnik, który dokonuje pomiaru pochłoniętej wiązki promieniowania i po skomplikowanych obliczeniach wypluwa wynik w postaci tzw. gęstości powierzchniowej kości w badanej okolicy - najczęściej kręgosłupa lędźwiowego lub szyjki kości udowej. Wskazaniem do wykonania badania jest w szczególności wysokie ryzyko złamania osteoporotycznego - na przykład obliczone w kalkulatorze, więc jak widzisz wszystko się ze sobą łączy.

L2: I tutaj wchodzą te pojęcia, które zawsze mi się mylą… T-score i Z-score

L1: Wbrew pozorom to nie jest wcale skomplikowane. T-score mówi ci o tym, jak bardzo twoja gęstość kości odbiega od szczytowej masy kostnej u zdrowej osoby - tej osiąganej w trzeciej dekadzie życia. Służy do diagnostyki “typowej” osteoporozy - u kobiet po menopauzie i mężczyzn po pięćdziesiątce. Im bardziej wynik jest ujemny, tym bardziej odbiegasz od tej normy. Zdrowa kość ma wynik większy niż -1, czyli na przykład -0,5. Osteoporozę rozpoznaje się jeśli T-score jest mniejszy niż -2,5. Wynik pomiędzy to osteopenia - czyli obniżona gęstość kości nie spełniająca jeszcze kryteriów osteoporozy.

L2: Ok…

L1: Z kolei Z-score po prostu mówi o tym, jak bardzo odbiegasz od normy dla ludzi w twoim wieku, jest bardziej przydatny u osób z ciężką osteoporozą zwykle wtórną - u młodszych osób obciążonych chorobowo, czy nawet u dzieci....

L2: Okej, rozumiem. Czy prawidłowy wynik densytometrii wyklucza osteoporozę?

L1: Świetnie, że o to pytasz. Odpowiedź brzmi: nie, nie jest to niestety badanie o stuprocentowej czułości i swoistości, a na jego wynik mogą wpływać, obecne na przykład zmiany zwyrodnieniowe, czy deformacje wskutek przebytych złamań, dlatego rozpoznanie stawiamy bazując na całości obrazu klinicznego. Osteoporozę możesz rozpoznać również na podstawie przebytego złamania niskoenergetycznego - bliższego końca kości udowej, lub gdy występuje osteopenia i wystąpiło patologiczne złamanie kręgu, bliższego końca kości ramiennej lub miednicy…

L2: Ok, czyli… wysokie ryzyko złamania, brzydki wynik densytometrii lub złamanie osteoporotyczne… Proste… Rozumiem, że rozpoznanie upoważnia nas do włączenia leczenia, tak?

L1: Dokładnie! Leczenie opiera się na postępowaniu niefarmakologicznym oraz farmakologicznym.

L2: Czekaj! Postępowanie niefarmakologiczne to przede wszystkim eliminacja modyfikowalnych czynników ryzyka, jak używki, ale też edukacja i szeroko pojęte usprawnianie, czyli rehabilitacja po złamaniach, walka z bólem.

L1: Okej, a jak można zmniejszyć ryzyko upadku?

L2: Usunąć pacjentowi dywany i progi, o które może się potknąć, doświetlić mieszkanie, kupić antypoślizgową matę do łazienki, leczyć zawroty głowy i zadbać, by miał dobre okulary, zapewnić odpowiednie wsparcie ortopedyczne - kwestie indywidualne.

L1: Okej, fajne przykłady. A co z dietą?

L2: W szczególności poleciłbym też spożywanie dużo wapnia i zadbanie o prawidłowy poziom witaminy D!

L1: Jak najbardziej - dużo wapnia jest w szczególności w nabiale - zaleca się ok. gram dziennie, jest to ilość zawarta w ok. 3-4 szklankach mleka, jeśli nie udaje się zapotrzebowania zaspokoić, to zalecamy suplementację. Ale nie tylko wapń! Odpowiednie spożycie białka (czyli około 1,2 g/kg mc. dziennie), potasu i magnezu jest niezbędne do podtrzymania sprawności układu mięśniowo-szkieletowego oraz poprawia gojenie się złamań… Temat witaminy D jest chyba oczywisty i wałkowany wszem i wobec…

L2: Ekspozycja na słońce i suplementacja w okresie jesienno-zimowym.

L1: Tak, aczkolwiek jeśli występuje niedobór, to dawki te mogą być znacznie wyższe. Na koniec… leki? Co z leków?

L2: Bisfosfoniany!

L1: Łączą się z substancją międzykomórkową kości, tworząc wiązania oporne na hydrolizę, dzięki czemu ulega zahamowaniu resorpcja tkanki kostnej przez osteoklasty. Głównym, ważnym działaniem niepożądanym są nieprzyjemne dolegliwości z przewodu pokarmowego, a nawet owrzodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie przełyku. Dlatego są przeciwwskazane w przypadku GERD i czynnej choroby wrzodowej oraz najlepiej przyjmować je na czczo z zaleceniem, by nie kłaść się przez pół godziny po ich przyjęciu.

L2: Okej, bisfosfoniany są standardem, ale pamiętam, że są też nowsze leki - denosumab?

L1: Tak, to jest wygodny lek - przyjmuje się go w zastrzyku raz na pół roku. Hamuje on dojrzewanie osteoklastów. Z takich ciekawostek jest jeszcze romosozumab - przeciwciało przeciwko sklerostynie - pamiętasz?

L2: No pewnie. A hormonalna terapia zastępcza?

L1: No pewnie, wszystko fajnie - zmniejsza ryzyko złamań, gdyby nie to, że hormonalna terapia ma też swoje działania niepożądane i to bardzo groźne - jak zakrzepica, czy większe ryzyko raka piersi, nie jest więc zalecana stricte jako leczenie osteoporozy, jednak jak już pacjentka bierze, to oczywiście dla jej kości dobrze.

Myślę, że kończymy na dzisiaj.

L2: No i super, cyk, kolejny podcaścik zaliczony. Dzięki!

L1: Dzięki i pozdrawiamy naszych słuchaczy! Jeśli podobał Ci się ten podcast, to zasubskrybuj go i zostaw nam ocenę w aplikacji, z której go słuchasz, dzięki temu mamy większe szanse, że z wartościowymi informacjami zdrowotnymi dotrzemy do większej liczby medyków.

Zapamiętaj!

Osteoporoza to choroba charakteryzująca się zmniejszeniem gęstości układu kostnego w wyniku przewagi resorpcji kości nad ich tworzeniem, w konsekwencji czego dochodzi do złamań patologicznych.

Jest to choroba charakterystyczna dla kobiet po menopauzie.

Diagnozę stawia się na podstawie oceny czynników ryzyka, złamań patologicznych w wywiadzie oraz wyniku densytometrii.

Leczenie polega na likwidacji modyfikowalnych czynników ryzyka, diecie bogatej w wapń, witaminę D oraz stosowaniu dedykowanych leków jak bisfosfoniany lub denosumab.