Do izby przyjęć zgłasza się nastoletni chłopak podając bóle brzucha i wymioty od kilku dni.

Na pierwszy rzut oka… zapalenie wyrostka robaczkowego? Nic bardziej mylnego.

Cukrzyca typu 1 często objawia się po raz pierwszy kwasicą ketonową, którą każdy lekarz powinien umieć rozpoznać i leczyć.

Z tego podcastu dowiesz się jak objawia się kwasica ketonowa w przebiegu nierozpoznanej cukrzycy typu 1, zrozumiesz jej przebieg, a także opanujesz jej prawidłowe leczenie.

Zapraszamy do słuchania!

Zagadnienia związane z odcinkiem:

cukrzyca, kwasica ketonowa, glikemia, hiperglikemia, ketony, aceton, pH, wodorowęglany, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla, hiperwentylacja, kreatynina, ból brzucha, chudnięcie, wymioty, nudności, częstomocz, wielomocz, wyrostek robaczkowy, insulina, glukoza, bufor, ketokwasica, potas, sód, ekg, płynoterapia, sól, NaCl, bolus, jednostki

Zapraszamy również do odsłuchania odcinka na:

👉🎧 Spotify: https://bit.ly/3YlA8RC

👉🎧 Apple:  https://apple.co/3FPVkrC

👉🎧 Google Podcast: http://bit.ly/3hnyYo5

 

 

Kurs z Medycyny Ratunkowej i Anestezjologii – sprawdzony sposób na lepszy wynik!

Starannie wyselekcjonowane materiały, gotowy plan pracy, systematyzacja wiedzy, najlepsza baza pytań – z nami możesz skupić się na tym, co najważniejsze – swojej nauce!

Pierwszy zakup
6 miesięcy (185 dni) 49 zł m-c
 
299
Płatność jednorazowa za cały wybrany okres.
Płatność jednorazowa za cały wybrany okres.
Zapisz się

Transkrypcja:

Lekarz1: Dobra, słuchaj, mam dla ciebie case’a. Wyobraź sobie, że dzisiaj znajdujesz się na pediatrycznej izbie przyjęć... albo powiatowym SOR-ze, gdzie również przyjmuje się dzieci. Nieważne. Przychodzi do ciebie matka z wychudzonym 15-latkiem. Na pierwszy rzut oka chłopak wygląda… średnio. Jest blady, osłabiony, ma przyspieszony oddech. Wchodzisz w to?


Lekarz2: Dobra!

L2: Dzień dobry, proszę usiąść!


M T Dzień dobry.


L2: Tomasz, 15 lat, zgadza się?


M: Tak


L2: Pani jest matką.


M: Tak, tak.


L2: Proszę, powiedz, Tomku, jak się czujesz, co się dzieje?


T: No…tak, nie za dobrze...


M: Tomka boli brzuch i wymiotował i to tak narasta od kilku dni. Jest strasznie osłabiony, coraz mniej je, od jakiegoś czasu chudnie mi w oczach.

Martwię się, nigdy wcześniej nic takiego się nie działo... Tomek nigdy nie chorował. Jego brat miał zapalenie wyrostka robaczkowego, podobnie wyglądał wtedy - myśli pan doktor, że to może być to?


L2: Jeszcze nie wiem. Chciałbym w pierwszej kolejności porozmawiać z synem, jeśli to możliwe. Tomku, pokaż, proszę, gdzie cię boli ten brzuch.


T: Cały mnie boli, tak ściska.


L2: Ten ból gdzieś się przemieszczał? Mam na myśli to, że na przykład zaczął się najpierw w jednym miejscu, a potem przesunął się do innego?


T: Chyba na początku mnie bolał na środku, nie wiem.


L2: Mhm… a coś jeszcze się dzieje? Czy jest ci na przykład duszno?


T: Nie.


L2: Sikasz normalnie?


T: Tak. Zawsze dużo sikam, bo dużo piję. Mamo, mogę wody?


L2: Chwilę się wstrzymajmy z tą wodą, dobrze? Tak na wszelki wypadek, gdyby się okazało, że będziesz wymagał zabiegu. Zaraz cię nawodnimy kroplówką.


M: O, koniecznie


L2: A teraz powiedz mi jeszcze, kiedy ostatni raz robiłeś kupę?


T: yyy… przedwczoraj… yyyhm, czy mogę się położyć?


L2: Jasne, może być tutaj na kozetce. jak już leżysz, to od razu zacznę cię badać…, potem zlecimy badania krwi i poproszę chirurga dziecięcego o konsultację.


W badaniu: wrażenie ogólne średnie. chłopak oddycha szybko i głęboko - około 30 oddechów na minutę. Ciśnienie 100/50. Płuca i serce przedmiotowo bez odchyleń poza miarową tachykardią 120/min. Brzuch jest żywo bolesny, napięty, perystaltyka leniwa, bez objawów otrzewnowych, Chełmoński, Goldflam ujemne...


L1: I co myślisz o tym chłopaku?


L2: Nie podoba mi się ten jego brzuch. Szukałbym w pierwszej kolejności przyczyny wewnątrzbrzusznej, może rzeczywiście wyrostek? Pobrałbym krew do badań, zlecił badania obrazowe - przeglądówkę brzucha, USG na początek…


L1: A co jeszcze możesz na szybko zrobić w gabinecie? Jaki parametr krwi możesz zbadać?


L2: yyyy… no tak… glikemia!


L1: 350mg% z palca…


L2: To nam w dużej mierze wyjaśnia sprawę. To będzie kwasica ketonowa, co nie?


L1: Tak. Typowa dla cukrzycy typu pierwszego. Jest skutkiem nieprawidłowej insulinoterapii, opóźnienia rozpoznania lub wtórna do innej choroby...


L2: Skupiłem się na tym brzuchu. Myślałem, że to jakaś sprawa chirurgiczna.


L1: Spektrum obrazu klinicznego pacjentów z ketokwasicą jest ogromne - od niewielkiego osłabienia, poprzez różnego stopnia odwodnienie i splątanie, aż do obrzęku mózgu i śpiączki. Jeśli wiesz, że człowiek, którego badasz, choruje na cukrzycę, to zawsze kwasica ketonowa powinna być wysoko na liście diagnostyki różnicowej. Mogą wystąpić bóle brzucha, jak w ostrym brzuchu - ma to nawet swoją nazwę - pseudoperitonitis diabetica. Słyszałem kiedyś w dyżurce o chorym, którego niemalże poddano laparotomii zwiadowczej. W ostatniej chwili „od noża” uratował go dostarczony z laboratorium wynik glikemii.


L2: Wow! Rzeczywiście słabo by było, jakby go otworzyli...Wiadomo, z czego wynikają te objawy ostrego brzucha?


L1: Dokładny mechanizm chyba nie jest poznany… Mogą się pojawić też inne niecharakterystyczne objawy - wymioty, zawroty i bóle głowy, a nawet ból w klatce piersiowej!


L2: Czyli można złapać się też na szukaniu zawału...


L1: Diagnostyka różnicowa bywa szeroka, a rozpoznanie niekiedy trudne... To, że się skupiłeś na bólu brzucha, nie było przecież błędem, ale trzeba patrzeć holistycznie i brać pod uwagę wiele jednostek chorobowych. Pacjent nie ma diagnozy napisanej na czole - po prostu wchodzi, wygląda kiepsko i ma różne niespecyficzne dolegliwości… Zwiększony wysiłek oddechowy - może to zapalenie płuc? Tachykardia i niskie ciśnienie - wpada we wstrząs? A może boli go brzuch, więc szukasz zapalenia otrzewnej? Jest jeszcze druga strona medalu - lubimy się fiksować na jednej diagnozie i łatwo wtedy przegapić drugą przyczynę dolegliwości.


L2: Co masz na myśli?


L1: Kwasica ketonowa czy po prostu hiperglikemia mogą być “objawem” innej patologii, która zdekompensowała cukrzycę - na przykład zawału serca, udaru mózgu czy sepsy. Nie chciałbyś ich przeoczyć, skupiając się na korygowaniu hiperglikemii, co nie? Pacjent mógłby też faktycznie mieć zapalenie otrzewnej i kwasicę. Przykładowo, gdyby sperforował mu wyrostek, pojawiłby się czynnik spustowy dekompensujący cukrzycę. Podsumowując - hiperglikemia często jest objawem czegoś poważnego w organizmie. Jest nawet mnemotechnika “4 i” Infection, infarction, insufficient insulin /ynsulyn/ i intercurrent illness...


L2: Dobra, zawsze będę miał ją z tyłu głowy. To jak już o hiperglikemii mówisz, to czy mógłbyś wyjaśnić mi, co się tak naprawdę dzieje w kwasicy ketonowej? Mam wrażenie, że nigdy do końca tego nie rozumiałem.


L1: No to dawaj. Przyczyną kwasicy ketonowej jest…?


L2: Niedobór insuliny…


L1: Właśnie. Zróbmy szybką powtórkę z biochemii. W prawidłowych warunkach insulina pozwala glukozie wchodzić do komórek, tak jakby otwiera jej drzwi. W komórkach glukoza poddawana jest glikolizie. Powstaje pirogronian, potem acetylo-koenzym A, który wbija do cyklu Krebsa, w mitochondriach. Dzięki temu komórka ma energię…


L2: Cykl Krebsa… Pirogronian… Eh… myślałem, że mam już to za sobą... Jak ty to wszystko pamiętasz?


L1: To niezbędna wiedza w praktyce lekarskiej! Każdy wykładowca biochemii Ci to powie…


L2: Żartujesz...


L1: Zgrywam się, ostatnio sobie przypominałem te rzeczy, bo były mi potrzebne do prezentacji dla studentów... Nie wchodząc za bardzo w szczegóły. Przy braku insuliny dochodzi do pewnego paradoksu: glukozy jest pełno we krwi, a mimo to komórki naszego organizmu są... “głodne”, bo nikt tej glukozy do nich nie wpuszcza. Ogłupiony organizm nasila procesy kataboliczne w tym glukoneogenezę, czyli pozyskiwanie glukozy z innych związków oraz glikogenolizę, czyli rozkład glikogenu...


L2: Dlatego glikemia szybuje w kosmos…


L1: Tak i ta kosmiczna glikemia znacznie przekracza próg, przy którym nerki są w stanie wyłapywać zwrotnie glukozę, dlatego pacjent wydala ją z moczem. Mocz robi się słodki niczym syrop… A że glukoza jest związkiem osmotycznie czynnym, to lecą za nią ogromne ilości wody i elektrolitów - pacjent sika na potęgę i bardzo się odwadnia.


L2: Stąd polidypsja, czyli wzmożone pragnienie.


L1: A to jeszcze nie wszystko. Nasila się również lipoliza i proces beta oksydacji kwasów tłuszczowych. Innymi słowy, zaczynamy wtedy pozyskiwać energię z...


L2: Tłuszczyku…


L1: Tak. Aczkolwiek myślę, że nie jest to akurat fajny sposób na zrzucenie zbędnych kilogramów. Tłuszcz metabolizuje się do kwasów tłuszczowych w procesie zwanym ketogenezą, w której efekcie powstają ciała ketonowe. Fizjologicznie są one obecne w naszym organizmie w małym stężeniu i narządy, takie, jak serce czy mózg, mogą używać ich jako źródła energii. Jest to jeden z mechanizmów ochronnych w przypadku głodzenia czy wyniszczenia organizmu. Jednak w stanie braku insuliny, ketogeneza wymyka się spod kontroli, ciał ketonowych przybywa i przybywa… również w powietrzu wydychanym przez pacjenta. Stąd w kwasicy mamy charakterystyczny zapach acetonu z ust. .


L2: ahhh… Zapach sfermentowanych jabłek...


L1: Albo zmywacza do paznokci… brrr… nie cierpię.


L2: Dobrze pamiętam, że to właśnie ketony są odpowiedzialne za obniżenie pH w surowicy?


L1: Dokładnie tak! Od ciał ketonowych bardzo łatwo odłączają się jony wodorowe, obniżając pH krwi, stąd kwasica. Jako pierwszy do walki z nadmiarem jonów wodorowych staje bufor, czyli…?


L2: Wodorowęglany.


L1: Doskonale! Są one zużywane, więc ich poziom we krwi będzie obniżony. Ten mechanizm niestety szybko staje się niewydolny. Organizm podejmuje więc kolejną próbę kompensacji - oddechową. Będzie chciał usunąć jak największe ilości dwutlenku węgla, by zalkalizować osocze. Pacjent zacznie więc głęboko i szybko oddychać.


L2: Oddech Kussmaula…


L1: Bystrzacha! To zostały nam jeszcze do omówienia zaburzenia elektrolitowe - najbardziej interesuje nas potas. Wahania potasu w ketokwasicy i jej leczeniu są bardzo duże, co może być… bardzo niebezpieczne, wiesz dlaczego?


L2: No… potas jest niezbędny do prawidłowej pracy mięśni szkieletowych, jak i serca... Przecież zarówno hipo-, jak i hiperkaliemia znajdują się wśród odwracalnych przyczyn NZK.


L1: Dokładnie. Jak pamiętasz, insulina sprawia, że potas trafia z krwi do komórek organizmu. Skoro w kwasicy ketonowej brakuje nam insuliny, to potasu we krwi będzie…


L2: za dużo…


L1: A teraz dodaj do tego fakt, że niskie pH krwi - z którym mamy do czynienia w kwasicy - sprawia, że w komórkach organizmu aktywuje się wymiennik jonowy - do komórek wchodzą jony wodoru, a w zamian z komórek ucieka...


L2: potas!


L1: Dochodzi więc do paradoksu - we krwi mamy hiperkaliemię, jednak jednocześnie komórkom brakuje potasu. Stąd super istotny aspekt leczenia to właśnie kontrola jego poziomu. Insulina, którą podajemy, wpycha potas z powrotem do komórek, co jednak może łatwo doprowadzić do hipokaliemii… W procesie leczenia ważna jest jego kontrola i uzupełnianie.


L2: To wiem, pamiętam. No dobra, potas już mamy, a jak to było z sodem? Tam się coś korygowało w zależności od glikemii, nie?


L1: Z uwagi na utratę hipotonicznych płynów wraz z diurezą osmotyczną często dochodzi do hipernatremii. Masz rację, rzeczywista wartość natremii przy hiperglikemii zwykle jest wyższa niż zmierzona w laboratorium. Dlatego powinno się wyliczać skorygowane stężenie sodu uwzględniając poziom cukru - wzór można łatwo znaleźć w internecie czy książce.


L2: Moglibyśmy zrobić małe podsumowanie?


L1: Pewnie. Spójrz, wydrukowałem wyniki pacjenta.


L2: O!


L1: Są ketony w moczu?


L2: Tak. I wydaje się, że wszystko się zgadza z rozpoznaniem kwasicy ketonowej - wyraźna kwasica - pH - 7,05, wodorowęglany się zużywają, więc są obniżone - wynoszą 12, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla również obniżone, bo jest wypłukiwany przez hiperwentylację. Kreatynina nieco podwyższona… Uszkodzenie nerek?


L1: Najpewniej przednerkowe - jest przecież odwodniony…


L2: Jasne… Hiperkaliemia - 6,5… Natremia 142… Chociaż trzeba jeszcze skorygować…


L1: Tu masz wzór.


L2: okej, mg/dl trzeba przeliczyć na mmol na litr… 144 plus 2x…podzielić przez 5,6... Wychodzi 149! To całkiem spora różnica!


L1: Zgadza się. Tutaj hipernatremia jest łagodna, wyrówna się wraz z nawodnieniem. Przy większej zaleca się podawanie roztworu 0,45% NaCl - jak nie masz takiego na oddziale, możesz rozcieńczyć 0,9% wodą do wstrzyknięć. Uwzględnij to przy nawadnianiu!


L2: Nie znałem tego sposobu.


L1: Słuchaj, “leć” do naszego wymyślonego pacjenta! Masz rozpoznanie, nie ma ostrego brzucha. Powiedzmy, że… dzwoniłeś na Oddział, przyjmą go, ale za... 3 godziny, bo mają małe organizacyjne problemy. Prosili, żeby rozpisać mu wstępne leczenie, zleć je pielęgniarce. Pamiętasz schematy leczenia kwasicy ketonowej?


L2: Tak!


L1: Do dzieła!


L2: Paulina! Musimy położyć Tomka na sali monitorowanej - obserwuj go, mierz mu, proszę, parametry na razie co 20 minut i podłącz EKG.


P: Jasne, co przyszykować z leków?


L2: Po pierwsze i najważniejsze! Tomek jest odwodniony, więc musimy zacząć go nawadniać. 1 litr w pierwszej godzinie, potem pół litra przez kolejne 3-4 godziny. 0,9% sól


P: Czyli solanka… Co dalej, insulina?


L2: Tak! Przyszykuj, proszę, insulinę krótko działającą w pompie i podłącz... on waży 70 kg, więc 7 jednostek na godzinę. Możemy też podać mu 7 jednostek w inicjującym bolusie.


P: Kontrolne badania kiedy?


L2: Pierwsze zrobimy za godzinę, potem zobaczymy. Gdy glikemia spadnie poniżej 250, podłącz 5% glukozę. A i jeśli potas dobije poniżej 5,5, również zaczniemy go uzupełniać.


P: Jasne, rozpisz, proszę, zlecenia, ja idę wszystko szykować.


L1: Gratulację! Świetnie sobie poradziłeś.


L2: Dzięki! Zastanawiam się jeszcze, co z kwasicą? dajemy wodorowęglany?


L1: Nie zaleca się rutynowego podawania, chyba że masz ciężką kwasicę poniżej 6,9. Kwasica powinna się sama wyrównywać w miarę nawadniania i leczenia - skoro organizm ma już insulinę, to powinien przestać produkować ciała ketonowe. Co nie?


L2: Racja… Czuję, że dużo lepiej rozumiem tę jednostkę chorobową.


L1: Możesz mi kupić coś słodkiego w automacie z batonami, he he...


Zapamiętaj!

Kwasica ketonowa to groźne powikłanie cukrzycy - najczęściej typu pierwszego, które wynika z braku insuliny, co prowadzi do nasilenia procesów katabolicznych.

Może objawiać się niecharakterystycznie i imitować na przykład ostry brzuch.

Szukaj przyczyny wywołującej - błędów insulinoterapii, zakażeń, zawału serca...

W leczeniu kluczowe jest nawodnienie, dostarczenie insuliny, kontrola elektrolitów i oczywiście szukanie przyczyny.