Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego - objawy, diagnostyka, leczenie

L: No dobrze, a konkretniej? Jak często się to “zdarzało”?

P: No może raz na 2 tygodnie… Nie wzbudziło to specjalnie mojego niepokoju…

L: A aktualnie jak się sprawy mają?

P: No teraz się nasiliło, prawie codziennie jest krew…

L: Mhm, i to krwawienie jak dokładnie wygląda? Jest to stróżka krwi na stolcu, czy może stolec wymieszany z krwią. A może jedynie ślad krwi na papierze po podtarciu?

P: Sam nie wiem… Wydaje mi się, że różnie, nie umiem powiedzieć: i na papierze, i na stolcu.

L: A pojawił się czarny jak smoła kolor stolca? Albo wymioty?

P: Nie, tego nie było.

L: I rozumiem, że nigdy wcześniej tak się nie zdarzało i nie miał pan wcześniej podobnych problemów?

P: To znaczy miałem problem z hemoroidami, tak jak mówiłem, z 10 lat temu. Ale tak to nie.

L: Czy coś jeszcze pana zaniepokoiło? Bóle brzucha, biegunki, albo zaparcia, a może schudł pan ostatnio?

P: Nie, wszystko normalnie. Trochę osłabiony się czuję, ale pewnie mnie przewiało i trzyma.

L: Mhm. A czy na coś pan choruje? Bierze pan jakieś leki na stałe?

P: Nie.

L: Czy ktoś w rodzinie miewał kiedyś podobne problemy, albo choruje na choroby przewodu pokarmowego?

P: Też nie.

Lektor: W badaniu stan ogólny dobry, parametry krytyczne HR ok. 100/minutę. Brzuch miękki, nieco tkliwy w lewym dole biodrowym, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka żywa. Pacjent otrzymał czopki i maść na hemoroidy, zalecono mu kontrolę za tydzień..

Lektor: Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji, następnie wysłuchaj omówienia przypadku.

Lektor: Następnego dnia pacjent wezwał pogotowie z powodu złego samopoczucia, zawrotów głowy, dwukrotnego omdlenia i uczucia duszności. Trafił do szpitala w stanie ogólnym średnim, blady, spocony, z tachykardią ok. 120/min, ciśnieniem 100/65. W badaniu per rectum stwierdzono obecność świeżej krwi ze skrzepami. Po wykonaniu badań stwierdzono niedokrwistość ok. 7g/dl. Pacjent miał przetaczaną krew, trafił na oddział chorób wewnętrznych, skąd na następny dzień po przygotowaniu jelita wykonano kolonoskopię i stwierdzono krwawienie z uchyłków jelita grubego, zaopatrzono je endoskopowo, osiągając hemostazę.

L1: To co, zanim zaczniemy omawiać sobie naszego pacjenta, to złapmy overview na temat krwawień - tym razem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

L2: Zamieniam się w słuch!

L1: Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są rzadsze niż krwawienia z górnego - rzucając nieco procentami: górne to około 80%, dolne - 20. Są również od nich mniej groźne, co przejawia się głównie niższą śmiertelnością na poziomie kilku procent. Najważniejszym czynnikiem ryzyka krwawień jest oczywiście wiek.

L2: Z tym wiekiem to się raczej tyczy jakichkolwiek krwawień - również z górnego odcinka i innych źródeł - starsi ludzie częściej są schorowani, biorą leki przeciwkrzepliwe i tak dalej.

L1: Masz rację, oczywiście! Krwawienia z DOPP w porównaniu do GOPP rzadziej przebiegają z zaburzeniami hemodynamicznymi i rzadziej wymagają przetaczania krwi. Ustępują samoistnie u około 8 na 10 chorych.

L2: Co jednak nie oznacza, że nie mogą zagrażać życiu.

L1: Tak, zdarza się to po prostu rzadziej… Mimo, że krwawienie z dolnego odcinka określamy jako to za więzadłem Treitza, to ogromna większość, powyżej 90% krwawień z “dołu”, ma źródło w jelicie grubym lub w okolicy odbytu. Z tego powodu niektóre źródła nawet dla krwawień z jelita cienkiego wyróżniają dodatkowo pojęcie krwawień ze środkowego odcinka przewodu pokarmowego, ale myślę, że na potrzeby podcastu zostaniemy przy tradycyjnym podziale.

L2: Ok!

L1: To jak mogą objawić się krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego?

L2: No najbardziej charakterystycznym objawem jest świeża krew lub skrzepy w stolcu: im wyżej krwawienie ma swoje źródło, tym bardziej krew z tym stolcem jest wymieszana i ciemniejsza, bardziej “przetrawiona”. W źródłach zlokalizowanych nisko, w okolicy odbytu, może to być stróżka żywoczerwonej krwi na stolcu lub papierze toaletowym po podtarciu, z kolei w “wysokich” krwawieniach stolec może być nawet smolisty i sugerować krwawienie z góry, więc w sumie obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany.

L1: Super, dodajmy sobie jeszcze, że obecność świeżej krwi w stolcu nazywamy hematochezją – tak jak powiedziałeś, jest to typowy objaw krwawienia z dolnego odcinka, aczkolwiek nie jest on do końca swoisty, wiesz może, o czym mówię?

L2: Masz na myśli to, że hematochezja może się pojawić przy masywnych krwawieniach z górnego odcinka.

L1: Dokładnie tak. A jak już jesteśmy przy większej utracie krwi. Masywne krwawienie niezależnie od źródła może oczywiście spowodować niestabilność hemodynamiczną. Z drugiej strony krwawienia przewlekłe to okresowo widoczna domieszka niewielkiej ilości krwi w kale, a także niedokrwistość i krew utajona w stolcu. Czy potrafisz wymienić jakieś przyczyny krwawień “z dołu”?

L2: No na pewno do częstych przyczyn krwawień z dolnego odcinka należą guzki krwawnicze i inne choroby okolicy odbytu.

L1:Okej! Jest to na pewno jedna z najczęstszych przyczyn - czy najczęstsza… Różnie podają. Według niektórych tak, według innych nie, zależy od badanej populacji… Nie będziemy teraz tego rozstrzygać. Z pewnością choroby okolicy odbytu takie jak choroba hemoroidalna czy szczelina odbytu często odpowiadają za krwawienia, jednak typowo są one niewielkie - pacjent albo nie przyjdzie wcale, albo zgłosi się raczej ze śladem krwi na papierze czy z czerwoną strużką na stolcu niż z masywnym krwotokiem….

L2: Z tego, co pamiętam najczęściej za istotne klinicznie krwawienia, odpowiadają uchyłki jelita grubego.

L1: Dokładnie tak, według części źródeł jest to też najczęstsza przyczyna krwawień z DOPP. Uchyłki jelita grubego są to workowate uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej w głąb warstwy mięśniowej ściany jelita, powstają prawdopodobnie w wyniku dużych zmian ciśnień wewnątrz jelita, tam gdzie mamy zmniejszoną sprężystość ściany jelita - w miejscach przenikania naczyń krwionośnych przez warstwę mięśniową. Do krwawienia może dojść w wyniku uszkodzenia naczynia w dnie lub cieśni uchyłka. W przeciwieństwie do krwawień z okolicy “anorektalnej”, uchyłki potrafią już nieźle polać “juchą”.

L2: Wiadomo, dlaczego te naczynia się uszkadzają?

L1: Patogeneza tych uszkodzeń nie jest do końca wyjaśniona – mogą być indukowane między innymi przez NLPZ.

L2: Czyli NLPZ mogą uszkodzić przewód pokarmowy w każdym jego odcinku, nie tylko w żołądku czy dwunastnicy.

L1: Dokładnie - jest to też jedna z przyczyn krwawienia z DOPP. NLPZ mogą “trigerować” krwawienia z innych źródeł, na przykład spowodować krwawienie z owrzodzenia, które bez przyjęcia tych leków nie dałoby o sobie znać. No dobra, co jeszcze z przyczyn? Spróbujmy wymienić jeszcze jakieś z tych częstszych.

L2: Hmmm… No to na pewno jeszcze jakiś guz, nowotwór!

L1: Tak, a wiesz skąd wynika wtedy takie krwawienie?

L2: Nie czasem z owrzodzenia albo nadżerek takiego guza?

L1: Dokładnie! Takie uszkodzenia powstają w wyniku postępowania procesu nowotworowego. Mogą czasem powodować istotne hemodynamicznie krwawienia. Częściej są to jednak krwawienia przewlekłe lub utajone, prowadzące między innymi do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Myśl szczególnie o raku jelita grubego w przypadku pacjentów z czynnikami ryzyka jak wiek po 50-tce, raki w rodzinie, utrata masy ciała, zmiana rytmu wypróżnień, niedokrwistość… No dobra, to mamy uchyłki i nowotwory. Coś jeszcze przychodzi Ci do głowy?

L2: A zapalenia jelit? Zarówno te infekcyjne, jak i nieswoiste?

L1: Pięknie. Jeśli chodzi o infekcyjne to narażone są na nie głównie osoby podróżujące do krajów rozwijających się, czy osoby z obniżoną odpornością… W grupach ryzyka są też ludzie z zaburzoną florą bakteryjną jelit po antybiotykach, z uszkodzoną barierą jelitową - po zabiegach czy właśnie z nieswoistymi zapaleniami jelit. Dodatkowo ci o zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego jak niemowlęta lub pacjenci przyjmujący IPP. Do zakażeń dochodzi najczęściej poprzez spożywanie niedogotowanego mięsa, czy pokarmów zanieczyszczonych bakteriami w miejscach o niskich standardach higienicznych. Z zakażeń powodujących krwawienia w naszym kraju największe znaczenie mają salmonellozy, w mniejszym stopniu czerwonka, czy Escherichia coli O157:H7.

L2: To ta produkująca werotoksynę?

L1: Taa. Infekcyjne zapalenie może objawiać się krwistą biegunką, jednak rzadko występują masywne krwotoki, podobnie zresztą jak w zapaleniach nieswoistych, do których właśnie przejdziemy.

L2: Okej, pewnie będziesz chciał powiedzieć, że krwawienie może pojawić się zarówno w Crohnie, jak i colitis ulcerosa?

L1: Tak! A wiesz, czym się charakteryzuje?

L2: Wydaje mi się, że właśnie są całkiem intensywne…

L1: Tak, bo dotyczą dużych powierzchni błony śluzowej. U połowy chorych dochodzi do samoistnego zatrzymania krwotoku, ale nawroty zdarzają się stosunkowo często, u około ⅓ pacjentów.

L2: Uf, czy to już wszystkie przyczyny?

L1: Ostatnia grupa przyczyn, o których moim zdaniem należy jeszcze wspomnieć, to przyczyny naczyniowe.

L2: Okej! Masz na myśli na przykład miażdżycę, albo jakieś zatory?

L1: Dokładnie tak! Ograniczenie przepływu krwi w naczyniach dostarczających krew do jelit na przykład w przebiegu miażdżycy może wywołać niedokrwienie i objawy anginy brzusznej - czyli bóle brzucha po jedzeniu. Patofizjologia analogiczna jak w przypadku choroby niedokrwiennej serca. Niedokrwiona śluzówka to również stan zapalny - nazywamy to niedokrwiennym zapaleniem jelit z powstawaniem nadżerek owrzodzeń… A takie zmiany też jak najbardziej mogą krwawić. Oczywiście obraz kliniczny może być dużo bardziej zróżnicowany, niedokrwienie może być ostre i dynamiczne, albo postępować i wywołać pełnościenną martwicę.

L2: I katastrofę wewnątrzbrzuszną z bardzo dużą śmiertelnością…

L1: Dokładnie! AAA… Jest jeszcze jedna cholernie groźna przyczyna naczyniowa, która może wywołać katastrofę i w kilka chwil zabić pacjenta - rzadka, ale musisz mieć ją z tyłu głowy, gdy pacjent ma w wywiadzie tętniaka aorty albo ma w brzuchu jakiś aortalny graft.

L2: Kumam - tętniak może pęknąć do przewodu pokarmowego.

L1: Mhm. Tworzy się przetoka aortalno jelitowa - krew wylewa się wtedy do przewodu pokarmowego pod ogromnym ciśnieniem, a to może objawić się w zależności od nasilenia smolistym stolcem, hematochezją.

L2: A czasem pacjent się wykrwawi, zanim pojawią się jakiekolwiek objawy.

L1: Dokładnie. No dobra, to powiedzieliśmy sobie o ważniejszych przyczynach. Przejdźmy teraz do postępowania. Co sądzisz o tym pacjencie, o panu Wojciechu i jego problemie? Co byś zrobił na miejscu lekarza badającego? Puścił do domu? Skierował do szpitala?

L2: No, w toku dalszej diagnostyki okazało się, że to jednak nie hemoroidy krwawiły, tylko uchyłki, ale czy można było to wychwycić wcześniej? Pewnie tak…

L1: Oczywiście, że tak! Pacjent miał objawy wskazujące na to, że to poważniejsza sprawa.

L2: Masz na myśli tachykardię, osłabienie, niskie ciśnienie, objawy świadczące prawdopodobnie o niedokrwistości?

L1: Między innymi, pacjent miał również ból brzucha w lewym dole biodrowym, ale co najważniejsze - nie został zbadany per rectum! Niewykonanie tego badania u pacjenta z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego stwarza realne ryzyko nierozpoznania poważniejszego krwawienia zarówno z górnego, jak i z dolnego odcinka - tak jak u naszego pacjenta. Jak również nowotworu - przecież około ⅓ raków jest w zasięgu palca! Dodatkowo możesz nie rozpoznać stanów zapalnych jak colitis ulcerosa. Nawet w kontekście tych hemoroidów bez badania istnieje ryzyko wdrożenia nieadekwatnego leczenia w odniesieniu do stopnia zaawansowania.

L2: Będę pamiętał.

L1: Należy też zbadać całą okolicę krocza, bo czasem krwawienia z przewodu pokarmowego okazują się w rzeczywistości mieć swoje źródło na przykład w układzie moczowo-płciowym.

Ciężko to policzyć, ale niektóre doniesienia mówią, że nawet co drugi pacjent z krwawieniem z odbytu, zanim trafi do gabinetu specjalistycznego, jest leczony czasami kilka–kilkanaście miesięcy bez badania per rectum, nie wspominając o badaniu proktologicznym.

L2: Z czego to wynika, że to tak dużo? Z tego, że jest to krępujące badanie?

L1: Na pewno - jest bardzo krępujące dla pacjenta, ale podejrzewam, że często też dla młodego lekarza, który zdarza się, że nie badał przez odbyt ani razu na studiach i nie wie, jak zrobić to w profesjonalny sposób. Innym razem wynika to z niefrasobliwości lub niestety niechlujstwa medyka, bagatelizującego zgłaszane dolegliwości.

L2: A jak zrobić to w profesjonalny sposób?

L1: Powiedz na przykład: “Żeby dokładnie ocenić źródło zgłaszanych przez pana/panią dolegliwości, muszę obejrzeć okolicę krocza i odbytu, następnie zbadać palcem przez odbyt. Jest to badanie niekomfortowe, ale nie powinno boleć. Jeśli wyraża pan/pani zgodę na takie badanie, to proszę położyć się na boku z kolanami przygiętymi do klatki piersiowej” - ja tak badam. Oczywiście mogą być różne sytuacje - pacjent może kategorycznie się nie zgodzić, wytłumacz wtedy, z jakim wiąże się to ryzykiem i odnotuj to w dokumentacji.

L2: No dobra! A kiedy badanie per rectum nie wystarcza? kiedy należy pokierować pacjenta pilnie do szpitala, a kiedy zrobić dodatkową diagnostykę? Tyle pytań, tak mało odpowiedzi…

L1: Powiem tak. Na pewno nie każdy pacjent wymaga przyjęcia do szpitala w trybie ostrym.

Inaczej podejdziesz do niestabilnego hemodynamicznie starszego pacjenta na lekach przeciwkrzepliwych z nasiloną hematochezją.

L2: A inaczej do zdrowego 20-latka, który zgłasza ślad krwi na papierze

L1: W dodatku tydzień temu… Dokładnie - ten pierwszy bezwzględnie musi zostać w szpitalu, wymaga intensywnego nadzoru, resuscytacji, zapewne toczenia krwi, leczenia zaburzeń krzepnięcia. Ten drugi brzmi bardziej jak krwawiące guzki krwawnicze lub szczelina odbytu, co będzie można stwierdzić na podstawie badania per rectum lub anoskopii u proktologa, w poradni. Do podjęcia decyzji czy pacjent musi zostać hospitalizowany może pomóc ci skala Oakland, bierze ona pod uwagę dane z wywiadu, parametry i poziom hemoglobiny.

L2: Skala Oakland, zapamiętam. No dobra… Ale nasz pacjent miał przecież stwierdzone guzki krwawnicze, a jednak krwawił skądś indziej.

L1: Obecność guzków krwawniczych zwanych hemoroidami o niczym nie świadczy - ma je każdy człowiek - uszczelniają odbyt. U niektórych pokrwawiają lub sprawiają inne problemy, mówimy wtedy o chorobie hemoroidalnej. Ale w żaden sposób nie wyklucza to istnienia innej przyczyny. Jest to pułapka, w którą łatwo wpaść - pacjent ma chorobę hemoroidalną, to na pewno krwawi z hemoroidów - może tak być, a może jednak krwawi z uchyłków, albo w jelicie rozwija się “raczysko”… żeby to zweryfikować trzeba zebrać wywiad, ocenić czynniki ryzyka, zbadać pacjenta per rectum, ocenić wygląd stolca, a w dalszej kolejności rozważyć wykonanie dodatkowych badań i badania endoskopowego.

L2: Czyli kolonoskopii? To chyba metoda z wyboru w diagnostyce ostrych i przewlekłych krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

L1: Tak. Wykonanie kolonoskopii zależy od ciężkości krwawienia: im bardziej poważne, tym szybciej powinno mieć miejsce - ze wskazań nagłych najlepiej w ciągu pierwszej doby od przyjęcia. Dążymy również do oczyszczenia jelita w miarę możliwości - zmniejsza to odsetek powikłań i poprawia jakość badania. Nierzadko w diagnostyce wykonamy również gastroskopię - mówiliśmy sobie, że masywne krwawienie z góry może imitować krwawienie z dołu. Jeżeli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, to przed planowanym badaniem endoskopowym przede wszystkim dąży się do ustabilizowania tych zaburzeń.

L2: O tym już mówiliśmy przy okazji krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

L1: Mhm, resuscytacja płynowa, toczenie produktów krwiopochodnych w razie potrzeby - postępowanie podobne, odsyłamy do poprzedniego podcastu…

W przypadku krwawienia przewlekłego podstawowymi badaniami diagnostycznymi są badania endoskopowe jelita grubego i górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli nie udaje się ustalić źródła, należy zajrzeć do jelita cienkiego.

L2: Okej - kapsułka z kamerą?

L1: Na przykład. Są też metody endoskopowe oceniające jelito cienkie będące przedłużeniem gastroskopii i kolonoskopii. Można też wykonać badanie tomografii komputerowej lub rezonansu - pozwala to wykonać projekcję 3d jelita - nazywamy to badanie enterografią. TK z podaniem kontrastu w fazie angio może być przydatne w ostrych krwawieniach celem znalezienia źródła krwawienia oraz w diagnostyce niedokrwienia jelit.

L2: No dobra, super, chyba to kumam.

L1: Na koniec leczenie - pamiętaj, większość krwawień z dolnego odcinka ustąpi samoistnie bez naszej interwencji, jednak naszą rolą jest znalezienie źródła i leczenie przyczyny. W przypadku nieustępującego krwawienia istnieje możliwość uzyskania hemostazy metodami endoskopowymi - analogicznie jak w gastroskopii.

L2: A jeśli się nie uda, to operacja…

L1: Tak, w ostateczności operacja - po zlokalizowaniu miejsca krwawienia odcinkowe, a w wyjątkowych przypadkach subtotalne wycięcie jelita grubego. Teraz możemy zakończyć.

L2: Dzięki!!!

Zapamiętaj!

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego to takie, które ma swoje źródło poniżej więzadła Treitza.

Objawia się ono obecnością krwi zmieszanej ze stolcem, w różnym stopniu – w zależności od poziomu krwawienia.

Najczęstszą przyczyną istotnych hemodynamicznie krwawień są uchyłki jelita grubego.

Nie bój się badać pacjentów per rectum!