Kołatanie serca u młodej kobiety? Częstoskurcze AVRT i AVNRT

P: Nie, teraz nie. W różnych sytuacjach, ostatnio coraz częściej - odkąd poszłam na studia i dołożyło się zmęczenie.

L: Czyli rozumiem, że to kołatanie serca występuje napadowo, tak? to znaczy pojawia się nagle i nagle ustępuje?

P: Dokładnie tak.

L: Czuje pani równą pracę serca, czy raczej nierówną?

P: Szybko i równo jakbym nagle na 10 piętro wbiegła, tylko że leżąc na kanapie...

L: Rozumiem. A jak długo trwa? I czy samo ustępuje?

P: Kilkanaście minut - coś koło tego. Zazwyczaj ustępuje samo, zauważyłam, że czasem udaje mi się zatrzymać to kołatanie gdy wstrzymam powietrze.

L: O, to ciekawe. Domyślam się, że dotychczas żadnej diagnostyki pani nie przeprowadzała.

P: Nie, wcześniej jak to się zdarzało sporadycznie, to szkoda mi było czasu na chodzenie po lekarzach, ale tak jak mówiłam, nasiliło się.

L: Ok, to kolejne pytanie - czy oprócz uczucia kołatania pojawiły się u pani jakieś inne niepokojące zmiany? Na przykład utrata przytomności, ból w klatce piersiowej, uczucie braku powietrza?

P: Hmm… Tak.. w sumie to około 2 miesiące temu miałam coś takiego, że straciłam przytomność w łazience, za bardzo nie wiem co się stało… partner usłyszał hałas, mówił, że trwało to kilka sekund i potem doszłam do siebie. Chciał mnie zawieźć do szpitala, ale się nie zgodziłam. I to było tylko to, ten jeden raz.

L: Mhm…Czy przed tym omdleniem odczuwała pani kołatania serca, albo ból w klatce piersiowej?

P: Niestety nie pamiętam zbyt wiele z tamtego dnia.

L: No tak, rozumiem. A czy coś jeszcze pani zauważyła? Na przykład, że jest pani duszno, albo gorzej toleruje pani wysiłek, a może pojawiły się u pani obrzęki na nogach?

P: Nie, nic z tych rzeczy, poza tymi napadami czuję się bardzo dobrze.

L: Rozumiem. Czy choruje pani na coś przewlekle? Pobiera pani jakieś leki na stałe?

P: Nie

L: W rodzinie ktoś chorował na serce?

P: Nie, nie też nie.

Lektor: Podczas badania pacjentka bez dolegliwości, w stanie ogólnym dobrym, nie prezentuje duszności, skóra prawidłowego koloru, ciśnienie tętnicze książkowe - 120/80. Jej serce pracuje miarowo 65/min, bez patologicznych szmerów, tętno zgodne na obwodzie, nad płucami szmer pęcherzykowy. Lekarz nie stwierdził obrzęków obwodowych, żyły szyjne niewidoczne. U pacjentki w gabinecie wykonano 12-odprowadzeniowe EKG oraz założono holter EKG do domu. Podczas Holtera pacjentka odczuwała napady kołatania i bardzo źle się czuła. W toku diagnostyki kobieta miała również wykonane podstawowe badania krwi - morfologię, elektrolity, TSH oraz ECHO serca, które nie wykazały nieprawidłowości.

L1: Okej, to tyle informacji mamy jeśli chodzi o naszą 21-letnią pacjentkę.
Kołatanie serca to częsta dolegliwość w poradni kardiologicznej, ale też u lekarza pierwszego kontaktu. Jest to subiektywne odczucie nieprawidłowej pracy serca. Z kołataniem serca jest trochę jak z bólem głowy - jest to powszechny, bardzo niespecyficzny objaw, który może mieć różnorakie podłoże. U młodych osób bez wywiadu kardiologicznego może to być po prostu tachykardia zatokowa, wynikająca z czynników takich jak stres, czy używki. Zdarzają się dość często pobudzenia z ognisk ektopowych w sercu czy to komorowe, czy nadkomorowe. Czasem przyczyną szybkiej lub niemiarowej pracy serca jest jakaś choroba poza sercem jak nadczynność tarczycy, infekcja, niedokrwistość, a niekiedy groźna choroba organiczna serca jak kardiomiopatia, albo wada zastawkowa. Trzeba patrzeć szeroko.

L2: Rozumiem… i czuję, że zapowiada się ciekawy temat. To powiedz mi, jak podejść do takiej pacjentki jak ta?

L1: Po pierwsze szczegółowy wywiad! Mamy napadowy, nawracający charakter dolegliwości. Pacjentka opisuje uczucie szybkiej i miarowej pracy serca. Powiedziałbym, że te objawy wskazują raczej na jakąś formę napadowego częstoskurczu. Zgodzisz się?

L2: No pewnie. Myśle, że pewnie może mieć jakiś częstoskurcz nadkomorowy?

L1: Tak, w pierwszej kolejności pomyślałbym o SVT czyli właśnie o częstoskurczu nadkomorowym. Ten typ zaburzeń rytmu jest najbardziej prawdopodobny u młodej pacjentki z takim wywiadem i bez obciążeń kardiologicznych. Chociaż… Pacjentka miała omdlenie - za bardzo nie wiadomo co się wtedy stało, może nie miało to związku z zaburzeniami rytmu, ale jest to niepokojący objaw, któremu należy się przyjrzeć.
U młodego pacjenta z napadowym kołataniem najczęściej przyczyną częstoskurczu nadkomorowego będzie nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy węzłowy, czyli AVNRT po angielsku atrioventricular nodal reentry tachycardia.

L2: AVNRT - chwila, bo wykopuję ze studenckich czeluści… Czyli sytuacja, w której w węźle przedsionkowo komorowym istnieje droga szybka o dłuższej refrakcji i droga wolna o krótszej refrakcji i to prowadzi do uwięźnięcia fali pobudzenia w pętli, która będzie pobudzać komory. Dobrze pamiętam?

L1: Dobrze. Ale to czy tak było u naszej pacjentki, jeszcze zweryfikujemy analizując EKG. Dobra - mamy więc wywiad jako pierwsze narzędzie w podejściu do pacjenta z kołataniem serca. Kolejne to badanie pacjenta. Podejrzewając zaburzenia rytmu serca, badanie przedmiotowe powinno być ukierunkowane na szukanie strukturalnej choroby serca, cech niewydolności krążenia i oraz przyczyn niekardiologicznych.

L2: Rozumiem, zapisuje. Chociaż u pani Adrianny badanie przedmiotowe było bez odchyleń.

L1: Tak, taki stan rzeczy “uspokaja”, ale nie pozwala stwierdzić jednoznacznej przyczyny dolegliwości. Kolejnym krokiem będzie więc spojrzenie na EKG. Przeanalizujmy najpierw to “gabinetowe” - coś zwraca twoją uwagę?

L2: Na pierwszy rzut oka wygląda prawidłowo - rytm zatokowy, miarowy około 60-70/minutę. Bez zmian odcinka ST

L1: A na drugi rzut oka? Czy odstęp PQ ma prawidłową długość? Ile trwa?

L2: A nie! Rzeczywiście, jest skrócony - teraz widzę! skrócenie PQ - jest fala delta i QRS szerszy niż 3 kratki, czyli poszerzony - mamy cechy preekscytacji!

L1: No właśnie! A co widzisz w zapisie z holtera?

L2: Holter zarejestrował częstoskurcze z wąskimi QRSami.

L1: Ile na minutę?

L2: ok 190?

L1: No dobra, a spójrz na ten częstoskurcz, kilka godzin później. Co o nim myślisz?

L2: Hmmm, wygląda inaczej, QRSy są szerokie…

L1: A widzisz! Czyli mamy dwa rodzaje częstoskurczów w zapisie! Cechy preekscytacji w EKG i potwierdzone występowanie arytmii. Czy na tej podstawie możemy postawić jakieś rozpoznanie?

L2: No z falą delta kojarzy mi się zespół Wolffa-Parkinsona-White’a

L1: No i super! Doszliśmy do diagnozy naszej pacjentki. WPW to kliniczna manifestacja zespołu preekscytacji. Oznacza to tyle, że oprócz charakterystycznych zmian w EKG - czyli między innymi skrócenia PQ i fali delta muszą być jeszcze objawy - pod postacią jakiegoś rodzaju częstoskurczu.

L2: Okej. Nie będzie to więc AVNRT, jak myśleliśmy na początku, prawda?

L1: Nie, z WPW kojarzymy raczej częstoskurcz AVRT - bez literki “n” w środku. Brak literki “n” wynika z tego, że w AVRT patofizjologia częstoskurczu nie dotyczy węzła zatokowo-przedsionkowego, a nieprawidłowego połączenia między przedsionkiem, a komorą, które jest zwykle pozostałością rozwojową. To połączenie nazywamy pęczkiem Kenta. Jeśli chcesz możemy wejść trochę głębiej w patofizjologię.

L2: Chętnie!

L1: Wyobraź sobie, że w prawidłowych warunkach nasze serce funkcjonuje jak takie małe miasto. Mięsień komór to takie centrum miasta, gdzie tętni życie i praca - wiesz stary rynek, centra handlowe, korporacje… Mamy też część PRZEDmieścia - czyli PRZEDsionki. Ta część mieszkalna jest oddzielona od centrum rzeką, której nie sposób tak po prostu przekroczyć - wiesz co mam na myśli?.

L2: Mięśnie przedsionków i komór są od siebie elektrycznie odizolowane pierścieniem włóknistym

L1: Dokładnie tak - ale oczywiście można przez rzekę się przedostać. Trzeba ze swojego deweloperskiego osiedla w okolicy rozrusznika wskoczyć na rondo zwane węzłem przedsionkowo-komorowym a potem wylotówką - pęczkiem Hisa do swojego korpo, albo lepiej - szpitala klinicznego w okolicy koniuszka serca.

L2: Hahaha. Dlatego przerwanie ciągłości pęczka Hisa powoduje całkowity korek… to znaczy blok przedsionkowo-komorowy i przedsionki i komory pracują wtedy w rozkojarzony sposób.

L1: Tak! Ale my akurat dzisiaj nie mówimy o blokach tylko częstoskurczach.
Słuchaj! Wybija godzina 7 rano wszyscy nagle wsiadają do samochodów i jadą do roboty. Ci co pracują z dala od centrum dojadą szybko - dochodzi więc do skurczu przedsionków. Jednak ci co pracują w centrum muszą wskoczyć na węzeł przedsionkowo-komorowy, gdzie trochę postoją na światłach, ale potem już pęczkiem Hisa i zaraz są na drugim końcu miasta.

L2: Przyznam, że barwne porównanie.

L1: Ale idziemy dalej! Preekscytacja to sytuacja, w której obecna jest inna droga do przeprawiania się przez rzekę - nielegalny most, a raczej kładka. Nie trzeba tam stać na światłach, więc jest to kusząca opcja szybszego dojazdu do pracy!

L2: Ta kładka to pęczek Kenta!

L1: Tak! W sytuacji kiedy mało kto o tej drodze wie, to nie ma problemu, część ludzi po prostu dotrze wcześniej, a w EKG zauważymy, wcześniejsze pobudzenie części komory - poszerzenie QRS i falę delta.

L2:Wcześniejszy dojazd do pracy nazywamy więc preekscytacją - możesz zacząć szybciej pracować, więc się ekscytujesz :D No dobra, doktorze, ale samo istnienie drogi dodatkowej, jeszcze nie powoduje częstoskurczu, prawda?

L1: Masz rację, będą osoby u których stwierdza się cechy preekscytacji i nigdy nie będą miały częstoskurczu. A inni będą mieli wszystkie możliwe częstoskurcze.

L2: Hmmm, z WPW kojarzył mi się właśnie tylko częstoskurcz AVRT, mogą być inne?

L1: W zespole WPW występować mogą tak naprawdę dwa rodzaje częstoskurczu. Pierwszy rodzaj to właśnie AVRT, drugi to połączenie preekscytacji i migotania przedsionków.

L2: Mhm… dobra

L1: Najpierw omówmy sobie AVRT. Wyobraź sobie, że o dodatkowej drodze przez rzekę dowiaduje się gang samochodowy, który postanawia urządzać sobie nielegalne wyścigi. Trasa wyścigu to pętla. Biegnie ona z przedmieść, przez rondo, czyli węzeł przedsionkowo-komorowy, trasę Hisa i do komór, czyli centrum. Tutaj jednak wyścig się nie kończy trasa biegnie dalej w kierunku drogi dodatkowej - pęczka Kenta, którym szaleni rajdowcy wracają z powrotem do przedmieść - a pętla się zamyka. Zaczynają kolejne okrążenie i kolejne z zawrotną prędkością - na przykład 150 okrążeń na minutę - ale może być i więcej nawet powyżej 200, nawet 250. Taką pętlę nazywamy nawrotną, po angielsku reentry circuit - zawiera się ona w nazwie częstoskurczu Atrioventricular Re-entry Tachycardia.

L2: Czyli kierunek fali pobudzenia w takim częstoskurczu biegnie tak naprawdę w fizjologicznym kierunku - przez węzeł przedsionkowo komorowy od przedsionków do komór.

L1: Tak, taki częstoskurcz nazywamy ortodromowym i ten typ jest zdecydowanie najczęstszy.

L2:A jest możliwe, żeby pętla pobudzenia popłynęła w drugą stronę?

L1: Oczywiście, pobudzenie płynie wtedy wstecznie przez węzeł przedsionkowo-komorowy, a taki częstoskurcz nazwiemy antydromowym. Ponieważ pobudzenie komór zaczyna się w pęczku Kenta, rozchodzić się będzie ono dłużej, a w EKG obserwować będziemy poszerzenie QRS.
Jeśli chcesz jeszcze dokładniej zgłębić patofizjologię to odsyłam cię do internetu - jest tam mnóstwo filmików z animacjami. My też dołączymy naszym słuchaczom stosowne rysunki do nagrania:)

L2: No dobra, jasne. A mówiłeś, że WPW to nie tylko AVRT, ale też może być inny rodzaj częstoskurczu - ten z migotaniem przedsionków.

L1: Owszem, może być jeszcze sytuacja, w której pacjent z preekscytacją rozwinie częstoskurcz przedsionkowy, albo gorzej - trzepotanie lub migotanie przedsionków. Taka sytuacja dotyczy nawet jednej trzeciej osób z WPW. W naszym skojarzeniu to jest trochę tak jakby nagle całe miasto dowiedziało się o możliwości wcześniejszego dojazdu do pracy i wszyscy na raz rzuciliby się do samochodów, autobusów i tramwajów, tak że w całym mieście nastałby chaos i ogólna panika. Jest to bardzo groźne, może doprowadzić nawet do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór.

L2: Dlaczego? A chyba się domyślam - mamy mnóstwo pobudzeń, które wpadać będą zarówno do węzła AV, jak i pęczka Kenta. Komory mogą nie ogarniać tak dużej ilości pobudzeń i stąd to migotanie…

L1: Dokładnie! Jak sobie wyjaśniliśmy co może się wydarzyć w WPW, to myślę, że od razu oczywiste robi się jak wyglądać będą objawy pacjenta - w okresie braku zaburzeń rytmu pacjenci bez strukturalnej choroby serca zwykle będą bezobjawowi, a część pacjentów z preekscytacją nigdy nie rozwinie zaburzeń rytmu.

L2: Nie powinniśmy wtedy mówić o WPW, prawda?

L1: Dokładnie. Tak, jak wspominaliśmy, WPW jest kliniczną manifestacją preekscytacji. Z kolei podczas zaburzeń rytmu pacjenci mogą odczuwać kołatania serca, duszności, pogorszenie tolerancji wysiłku, ból w klatce piersiowej, niekiedy stracą przytomność, a w skrajnych przypadkach mogą doznać zatrzymania krążenia. Należy jednak podkreślić, że według literatury pacjenci z NZK w przebiegu WPW mają zwykle w wywiadzie jakieś objawy zwiastujące - dlatego nasza czujność może zapobiec takim zdarzeniom.

L2: No dobra, to co robić z takim pacjentem?

L1: Po pierwsze! Jeśli chodzi o postępowanie doraźne, na “ostro” to najważniejsze jest pytanie czy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie z powodu zaburzeń rytmu. I to jest uniwersalne pytanie niezależne od rodzaju częstoskurczu - nie ma znaczenia czy częstoskurcz nadkomorowy, czy komorowy jeśli pacjent ma cechy niestabilności to należy co zrobić…?

L2: Wykonać kardiowersję elektryczną…A przypomnisz jakie są cechy niestabilności?

L1: Oczywiście: wstrząs, ostra niewydolność serca, niedokrwienie mięśnia sercowego oraz omdlenia lub zaburzenia świadomości.

L2: O, właśnie, dzięki!

L1: To lećmy dalej. Pacjenci ze stabilnym częstoskurczem najczęściej doświadczą ortodromowego AVRT, będzie to po prostu równy, miarowy jak w maszynie częstoskurcz z wąskimi QRSami. Leczenie będzie polegało na chwilowym zablokowaniu przewodzenia w węźle AV i przerwaniu pętli reentry trochę jak policjanci, którzy rozłożyli kolczatkę na węźle przedsionkowo-komorowym. Robi się to wykonując manewry stymulujące nerw błędny - między innymi próba Valsalvy, czy masaż zatoki szyjnej, a w dalszej kolejności podaje się adenozynę. W większości przypadków będzie to skuteczne postępowanie. Pacjentka sama zwróciła uwagę, że wstrzymanie powietrza zatrzymywało częstoskurcz, pamiętasz?

L2: Pamiętam.

L1: Trochę trudniej jest z częstoskurczem antydromowym, w którym “wyścig” odbywa się pod prąd - wstecznie przez węzeł A-V. To ten z szerokimi QRSami - jest on rzadki, ale jeśli kiedyś go spotkasz to nie podawaj adenozyny - zablokuje ona przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy, ale może nasilić przewodzenie przez pęczek Kenta i spowodować migotanie komór! Lepiej podać wtedy propafenon albo wykonać kardiowersję elektryczną. Podobnie zaleca się kardiowersję w przypadku migotania przedsionków z preekscytacją, zwłaszcza jeśli pacjent jest niestabilny, ale to już wiesz.

L2: Nie wiedziałem o tej adenozynie! Dobrze, że o tym mówisz. Zapisane - nie dawać adenozyny w częstoskurczu antydromowym!

L1: Zostają nam jeszcze do omówienia chorzy bezobjawowi i ci u których opanowałeś częstoskurcz, ale musisz coś dalej zrobić... Temat jest dość złożony. To co wydarzy z pacjentem z WPW zależy od wielu czynników, jak wiek, charakter objawów, choroby towarzyszące i czynniki ryzyka, jak również zmiany w EKG, czy preferencje pacjenta.
W każdym przypadku należy rozważyć badanie elektrofizjologiczne i ablację - skuteczna ablacja drogi dodatkowej umożliwia całkowite wyleczenie, przy niewielkim ryzyku powikłań i może uchronić chorego przed zgonem. Badanie elektrofizjologiczne to z kolej inwazyjna procedura polegająca na wprowadzeniu do serca tymczasowych elektrod, co pozwala na dokładną ocenę zaburzeń rytmu.

L2: No dobra, ale każdemu będziemy tę ablację robić? Co zrobić z młodym, zdrowym, bezobjawowym pacjentem, który ma jedynie cechy preekscytacji w EKG?

L1: Raczej młodzi, zdrowi pacjenci, kompletnie bez objawów, jedynie z cechami preekscytacji w EKG wykrytymi przypadkowo, nie wymagają pilnego przyjęcia do szpitala. Można przyjąć wobec nich strategię “watchful waiting” i pokierować do specjalisty. Tak jak mówiliśmy, NZK występuje rzadko u dotychczas bezobjawowych pacjentów.
Mogą znaleźć się jednak pacjenci bezobjawowi, u których dodatkowa droga będzie powodować znaczną dysfunkcję czynności komór, albo którzy będą mieć cechy wysokiego ryzyka nagłego zgonu - je ocenia się zwykle w badaniu elektrofizjologicznym.

L2: Okej, a pacjenci objawowi? Jakie objawy skłonią nas do wykonania ablacji?

L1: Ablację drogi dodatkowej zaleca się u chorych z nawracającymi objawami AVRT. Poza tym jest szczególnie wskazana u chorych przebytym migotaniem komór bądź tachyarytmią wywołującą niestabilność hemodynamiczną - to chyba nie budzi wątpliwości.

L2: Nie… nie budzi.

L1: Podobnie jak nie powinno budzić wątpliwości migotanie lub trzepotanie przedsionków z przewodzeniem przez drogę dodatkową - mówiliśmy sobie, że jest to groźna sytuacja.

L2: A farmakologia?

L1: Nie ma żadnych leków, które niwelowałyby arytmię całkowicie, a więc tak jak udana ablacja. Można próbować - chociaż tutaj źródła nie są zgodne. W czasie gdy nie ma arytmii możesz dać beta bloker, albo ca bloker jak diltiazem. Ufff… Dobra myślę że na tym skończymy.

L2: Bardzo dziękuję za solidną porcję wiedzy!

Zapamiętaj!
Napadowy charakter kołatania serca u młodych, generalnie zdrowych osób to zwykle częstoskurcze nawrotne AVNRT, rzadziej AVRT.
WPW jest kliniczną manifestacją zespołu preekscytacji.
Częstoskurcze związane z WPW mogą być łagodnymi ortodromowymi AVRT, jak również migotaniem przedsionków, zagrażającym konwersją do migotania komór.
Leczenie każdego niestabilnego hemodyniamicznie częstoskurczu polega na kardiowersji elektycznej.