Jak rozpoznać i leczyć kolkę nerkową? Pacjent z silnym jednostronnym bólem grzbietu.

L: Proszę, tu ma pan woreczek… Wymiotował pan?

P: Na razie nie.

L: No dobrze, to proszę opowiedzieć mi o tym bólu - boli tylko po prawej stronie?

P: Tak

L: Jak silny jest ten ból, w skali od 0-10? 0 to brak bólu, 10 to najsilniejszy jaki jest pan sobie w stanie wyobrazić.

P: Wie pan co, on tak chwyta i puszcza, momentami powiedziałbym nawet, że 10/10

L: Uu, a czy jakoś się przemieszcza albo promieniuje?

P: Początkowo bolało mnie tylko w plecach, teraz jeszcze pachwina i.… jądro.

L: Mhm, rozumiem. A mocz pan oddaje?

P: Właśnie tak panu powiem, że dziwnie, niby mi się chce, ale mało leci… i taki kolor ciemniejszy jest.

L: Dobrze, rozumiem. A gorączkował pan?

P: yy...Nie

L: Okej, widzę tutaj w dokumentacji, że choruje pan na nadciśnienie… i leczy się Pan ramiprilem. Czy jeszcze jakieś choroby, jakieś inne leki na stałe Pan bierze?

P: Nie, tylko to.

L1: Ból boku, po angielsku “flank pain” to częsty objaw, z którym styka się lekarz pierwszego kontaktu. O czym pomyślałbyś w diagnostyce różnicowej?

L2: Rozważyłbym w pierwszej kolejności przyczyny częste i wykluczył te, które w krótkim czasie mogą zagrażać życiu i zdrowiu.

L1: No dobra, to zastanówmy się, co musimy wykluczyć jako przyczyny zagrażające bezpośrednio życiu:

L2: Już wiem, że jest to na pewno tętniak aorty brzusznej!

L1: Świetnie, co jeszcze? Jakieś jeszcze ostre stany naczyniowe?

L2: hm...zator krezki?

L1: Doskonale! Dołóżmy jeszcze niedrożność jelit i ciążę ektopową i masz przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji. Do przyczyn pilnych, ale nie krytycznych należy zapalenie dróg żółciowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego i skręt jajnika. Łagodne to właśnie kolka nerkowa, kolka wątrobowa, półpasiec, bolesna miesiączka, endometrioza i pewnie można by jeszcze wymieniać...

L2: Ufff, Trochę tego jest, a wydawałoby się, że to typowo zwykła kolka nerkowa.

L1: To prawda, ale dokładne zebranie wywiadu, zbadanie pacjenta i wykonanie podstawowych badań dodatkowych pozwalają na wykluczenie wielu z tych przyczyn. Dzisiaj jednak skupiamy się na kolce nerkowej, bo akurat to było przyczyną dolegliwości u naszego pacjenta.

L2: Okej.

L1: Jeśli chodzi o obraz kliniczny, to typowo w kolce nerkowej występuje jednostronny, silny ból o zmiennym nasileniu lub ataki trwające od 20 minut do godziny. Gdy kamień przechodzi wzdłuż moczowodu, to ból migruje od lędźwi, przez bok, dół biodrowy, aż do pachwiny, a u mężczyzn często do jąder. Czasem pojawiają się nudności i wymioty i uczucie bolesnego parcia na mocz.

L2: W porządku, czyli po zbadaniu daję leki przeciwbólowe i jeśli uznam za niewystarczające, to diagnozuję dalej.

L1: Dobry pomysł, odpowiedź pacjenta na leczenie, może też być dla nas jakąś wskazówką.

L2: Często spotykałem się z postępowaniem, że rozpoznaje się kolkę nerkową na podstawie samego wywiadu i badania. Domyślam się, że to nie jest właściwe postępowanie?

L1: Tak naprawdę pewnym potwierdzeniem kamicy jest wizualizacja kamienia. Powinieneś zobrazować nerki, moczowody i pęcherz. Dodatkowo obrazowanie daje możliwość oceny położenia kamienia i jego wielkości, z którą związana jest ewentualna szansa na jego samoistne wydalenie przez pacjenta.

L2: Czyli w takim razie USG…

L1: Tak naprawdę w książkach złotym standardem diagnostycznym jest niskodawkowe TK jamy brzusznej bez kontrastu, jednak budzi to kontrowersje ze względu na narażenie na promieniowanie, wyższy koszt i nakład pracy. Ale rzeczywiście, badanie to ma bardzo wysoką czułość i swoistość jeśli chodzi o kolkę nerkową. W ostrodyżurowych warunkach sięgamy jednak najczęściej po USG. Niestety musimy być świadomi ograniczeń tej metody. Bardzo dobrze i wiarygodnie wykażemy zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym i rozpoznamy wodonercze, jednak kamień uda się zobrazować tylko u, powiedzmy co czwartego, maksymalnie co drugiego pacjenta, zależy od warunków.

L2: No to wychodzi jak zawsze w polskich warunkach. Powinna być tomografia ale w praktyce USG.

L1: Ale powiem Ci, że z mojego doświadczenia w większości przypadków obraz kliniczny, odpowiedź na leki oraz USG są serio wystarczające do postawienia rozpoznania. Schody zaczynają się w przypadku nieuwidocznienia kamienia - w tym miejscu wracamy do przyczyn, o których rozmawialiśmy na początku.

L2: Okej, no dobra. Czyli o tomografii mogę zapomnieć…

L1: A właśnie, że nie! Są sytuacje, w których powinieneś ją bezwzględnie wykonać. Mowa o pacjentach z podejrzeniem kamicy nerkowej, u których nie zobaczyłeś kamienia w USG, a którzy chorują na choroby nerek - ostre uszkodzenie nerek, urosepsa, pacjent z jedną nerką czy niejasnym obrazem klinicznym - szczególnie u starszych. Ale pacjenci geriatryczni to temat na inną rozmowę…

L2: Dobra, badania obrazowe zanotowane. A co z laboratoryjnymi? Badanie moczu?

L1: Zdecydowanie! Krwinkomocz występuje u prawie wszystkich pacjentów w pierwszej dobie kolki nerkowej, niestety jeśli pacjent przyjdzie po kilku dniach od początku bólu, to krwinkomocz wystąpi już rzadziej. Możesz też oznaczyć parametry takie jak kreatynina czy mocznik, celem oceny uszkodzenia nerek. Morfologia i CRP są szczególnie wskazane u pacjentów z objawami zakażenia, np. z gorączką.

L2: Brzmi rozsądnie, to chyba zostało nam do omówienia leczenie? Mówiłeś, że przeciwbólowe?

L1: Tak, diklofenak 150 miligramów jest lekiem pierwszego rzutu według zaleceń. Ewentualnie - inny NLPZ na przykład ketoprofen 100 miligramów. Ich działanie przeciwzapalne korzystnie wpływa też na pasaż kamienia - zmniejsza obrzęk.

L2: Doustnie?

L1: Może to być trudne, jak pacjent wymiotuje, więc w warunkach SOR podaj dożylnie lub doodbytniczo. A na wymioty możesz dorzucić metoklopramid 10 miligramów.

L2: I rozumiem, że enelpezety wystarczą na ból? A co jeśli nie mija?

L1: Wtedy sięgasz po opioid - z wyboru morfina miareczkowana na przykład po 5 miligramów co 15 minut. Ale ja lubię wcześniej dać też dożylnie zwykły paracetamol - potrafi fajnie zadziałać.

L2: Okej, to sprawa jasna. A co z lekami rozkurczowymi i metamizolem, który też ma częściowo takie działanie? Wiem, że istnieje dyskusja odnośnie zasadności ich stosowania.

L1: Zapamiętaj, że nie zaleca się rutynowego stosowania leków spazmolitycznych czy metamizolu. Dają szansę na chwilowe zniesienie bólu, ale jest to wyłącznie „pauza” ze względu na zatrzymanie perystaltyki moczowodu – kamień przecież pozostanie na swoim miejscu i po zniesieniu działania leków, objawy nawrócą.

L2: O, no, właśnie tak też słyszałem… To co, jeśli mam już diagnozę i pacjent jest w dobrym stanie, to puszczam go do domu, co nie? Czy jeszcze jakaś konsultacja urologiczna?

L1: Gdybyśmy mieli robić ją każdemu z kolką, to urolodzy by nas zabili ;) Jednak pamiętaj, że musisz zasięgnąć konsultacji u pacjentów z kamicą i: urosepsą, ostrym zanerkowym uszkodzeniem nerek, czy u pacjenta z jedną nerką… Poza tym u pacjentów z anurią, kamieniem >10 milimetrów czy niepoddającym się kontroli bólem kolkowym – tutaj mocno zalecamy TK celem potwierdzenia rozpoznania! Natomiast wszystkich pozostałych, po opanowaniu objawów kolki i postawieniu rozpoznania, spokojnie wypisujesz do domu.

L2: Z zaleceniami...?

L1: Musisz pamiętać, że pasaż kamienia może trwać nawet do 4 tygodni. Wypisz więc pacjentowi receptę na Diclofenac 100-150 miligramów co 12 godzin. Lub opioid, np. Tramadol albo połączenie tramadolu z paracetamolem – to powinno wystarczyć do poradzenia sobie z bólem. Dodatkowo na okres 4 tygodni zapisujemy Tamsulozynę 0,4mg raz dziennie – rozluźnia ona mięśniówkę moczowodu przy zachowanej perystaltyce i zwiększa szanse na samoistne wydalenie kamienia.

L2: Pierwsze słyszę.

L1: No widzisz.

L2: A płyny? Słynne piwko?

L1: Hehe, zalecamy picie normalnych ilości płynów i nie piwka ale najlepiej wody. Jeśli przypadkiem pacjent poza kolką miał też objawy baketriomoczu, to dorzuć mu Ciprofloksacynę 500 miligramów, 2 razy dziennie przez jeden-dwa tygodnie. Takie zakażenie traktujemy jako powikłany ZUM i musimy się go pozbyć. Na deser wydajesz skierowanie do Poradni Urologicznej – ale bez pośpiechu, dajmy kamieniowi te 4 tygodnie.

L2: No i super! Teraz już wiem, jak sobie poradzić z kolką!