Jak postępować z OZUŚ? Ból ucha u dziecka

L1: Dzień dobry Maćku, ja mam na imię Marek, a to jest mój mały pluszowy pomocnik) - pan królik, razem będziemy cię badać. Widzę, że trzymasz się za ucho, to ono cię tak boli? Dlatego płaczesz?

D: (pociąga nosem) Tak...

M: Od kilku dni syn miał katar i trochę kaszlał, myślałam, że sobie poradzimy, jednak dzisiaj w nocy zaczął mi strasznie płakać, dostał gorączki 38 stopni i boli go ucho. Dałam mu ibuprofen i jest trochę lepiej.

L1: Które ucho?

M: Prawe.

L1: Mhm, a zauważyła pani może, żeby z ucha coś wyciekało?

M: Nnnie, nic.

L1: Coś jeszcze się dzieje poza tym?

M: Nie nie, to wszystko.

L1: Widzę we wcześniejszych notatkach, że Maciek to zdrowy chłop, nie choruje na nic.

M: Tak, to prawda.

L1: Alergie na leki?

M: Tak… Na amoksycylinę, pół roku temu brał, też miał wtedy zapalenie ucha i dostał po tym antybiotyku wysypkę.

L1: To ważne, dobrze, że pani mówi.
Maćku, czy pozwolisz, żebyśmy razem z panem królikiem cię zbadali? Musimy dowiedzieć się, dlaczego się źle czujesz. Posłuchamy, co tam słychać w serduszku, o tam, w środku. Zobacz, pan królik też ma takie małe słuchawki. To jak, zgodzisz się?

D: Mhm....

Ll: Proszę wziąć syna na kolana, podnieść bluzeczkę, dobrze, otworzysz szeroko buzię? W ten sposób: ”AAA”. Chcemy obejrzeć gardełko, O, super! nawet nie trzeba było używać tego paskudnego patyka! Gardło zaczerwienione, ale migdały wyglądają w porządku. Czy tutaj, jak dotykam twoją szyję, albo za uszami, to coś boli?

D: Nie…

L1: czyli boli cię to ucho w środku, tak? Nacisnę delikatnie

D: Aua.

L1: Ok, teraz zmierzę temperaturę takim laserowym supersprzętem 37,5. Maćku, na koniec zajrzę jeszcze do twojego uszka, sprawdzimy, czy nie jest chore. Usiądź u mamy na kolanach. Poproszę, żeby włożyła teraz pani nogi synka między swoje i przytrzymała je. Dobrze. A teraz jedną ręką proszę trzymać rączki, a drugą głowę. O, super..

Dobra, najpierw obejrzę sobie zdrowe ucho okej, a teraz to, które boli.
Już po badaniu! Proszę, naklejka od pana królika. Błona bębenkowa pogrubiała, zaczerwieniona, nieprzezierna.

Lektor: Drogi słuchaczu spójrz na grafiki dołączone do nagrania, następnie zastanów się nad najbardziej prawdopodobną diagnozą i dalszym postępowaniem. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie...
Wygląda to na ostre zapalenie ucha środkowego.

M: Ojej...To już drugi raz.

L1: Bez obaw, w większości jest to łagodna choroba, która często mija sama. No i jest bardzo powszechna, do 3. roku życia zapalenie ucha przechodzi nawet 8 na 10 dzieci.

M: A nie jest to niepokojące, że to kolejny raz? Może on ma jakiś problem z odpornością?

L1: Rozumiem pani niepokój, jednak pojedyncze niepowikłane epizody nie są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki. Gdyby były jakieś problemy z leczeniem albo byłby to 3. raz w ciągu ostatniej połowy roku, to rozpoznalibyśmy nawracające zapalenie ucha środkowego - wtedy wskazane byłoby się zastanowić, dlaczego. A tak? Myślę, że za 2 dni zapomnicie o wszystkim.

M: Rozumiem. Ale to co, będzie antybiotyk?

L1: Póki co - proponuję leczenie objawowe, przeciwbólowe, tak jak pani już zaczęła - ibuprofenem.

M: I myśli pani doktor, że to pomoże, zwalczy przyczynę? Może jednak od razu podać antybiotyk?

L1: Proszę pani, antybiotyki to nie cukierki, mają swoje działania niepożądane i ich nadmierne używanie powoduje rozwijanie opornych na nie bakterii i destrukcję naturalnej flory jelitowej. Większość zapaleń ucha nie wymaga antybiotyku - organizm z infekcją radzi sobie sam. Dlatego poczekajmy 2-3 dni, jeśli nie będzie poprawy albo będzie gorzej, to bez zwłoki dam pani receptę. Z racji uczulenia na amoksycylinę będzie to cefuroksym, możemy się tak umówić?

M: Dobrze...

L1: Ok, to widzimy się za dwa dni na kontroli.

M: Dobrze, tak zrobimy. Dziękujemy bardzo, do widzenia

L1: Do zobaczenia
(puka stażysta)

L2: Przepraszam Doktorze, ma Pan ochotę na kawkę? Robię właśnie, a chwilowo nie ma pan pacjenta.

L1: O, chętnie, już idę. Ty masz na imię Zbyszek, prawda?

L2: Tak.

L1: który to dzień stażu?

L2: Trzeci, dopiero zacząłem rodzinną, wcześniej byłem na psychiatrii, aktualnie siedzę z panią doktor w gabinecie trzecim, ale chciałem też zapytać, czy mógłbym przyjść do pana

L1: Jasne, nie ma problemu, zapraszam.

L2: Super, cieszę się. (po chwili) Dużo zapaleń ucha w tym tygodniu...

L1: To prawda, u mnie również, nawet przed chwilą miałem pacjenta z kolejnym. Typowy wiek, ostry początek poprzedzony infekcją górnych dróg oddechowych, ból ucha, charakterystyczny obraz w otoskopii pozwalają na dość pewne rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego. Teraz sobie przypomniałem, że zapomniałem wypytać o czynniki ryzyka, a modyfikując te, które się da, można ograniczyć zapalenia w przyszłości.

L2: A jakie to czynniki?

L1: Uczęszczanie do żłobka czy przedszkola... Bierne palenie - od matki unosił się zapach fajek. Do tego krótki okres karmienia piersią - dotyczy matek, które na przykład szybko po porodzie wracają do pracy. Dość istotny czynnik odgrywają też predyspozycje genetyczne, różne wady twarzoczaszki u dzieci, częste zapalenia ucha dotyczą na przykład dzieci z zespołem Downa.

L2: Zwrócę uwagę, żeby o to wypytywać… A daje doktor rutynowo antybiotyki?

L1: Rodzice często naciskają, trudno im się dziwić, dziecko cierpi, noce nieprzespane… Staram się przyjmować strategię “watchful waiting” - czekam 2-3 dni, zalecamy ibuprofen lub paracetamol. Większość zapaleń nie wymaga antybiotyku. W praktyce jak czasem widzę, że jest rozsądny rodzic, to tłumaczę i daję receptę od razu do wykupienia w przypadku braku poprawy. Oczywiście możemy sobie czekać, jeśli nie ma wskazań do natychmiastowego włączenia antybiotykoterapii, jeśli jednak są - trzeba działać. Pamiętasz, o czym mowa?

L2: Pamiętam. Maluchy poniżej pół roku, wady, o których mówiliśmy, wysoka gorączka powyżej 39 stopni, wyciek z ucha świadczący o perforacji błony bębenkowej. I jeszcze obustronne zapalenie ucha u dzieci poniżej drugiego roku życia.

L1: Super. A teraz pytanie trudniejsze - co robi taki antybiotyk?

L2: Noo… zabija bakterie w uchu środkowym? Zapobiega ropnym powikłaniom? Skraca czas trwania objawów?

L1: Dobrze, w takim razie czemu nie zapisujemy go u wszystkich?

L2: yyy… no bo najczęściej to wirus, tak?

L1: A no widzisz, badania sugerują, że etiologia zwykle jest mieszana - wirusowo-bakteryjna. Wydaje się, że gdy prym zaczynają wieść bakterie, objawy się nasilają, temperatura wzrasta, może dojść do perforacji błony bębenkowej i wycieku ropnej treści - wtedy zdecydowanie pojawiają się wskazania do antybiotyków…
Jednak u pacjentów z miernie nasilonymi objawami efekty antybiotyków są słabe, a powikłania, głównie zapalenie wyrostka sutkowatego, zdarzają się bardzo rzadko, nawet u osób nieleczonych antybiotykami - stąd strategia watchful waiting.

L2: Okej… Upewnię się, czy dobrze pamiętam czynniki etiologiczne - najczęściej jest to Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae?

L1: Zgadza się, stąd amoksycylina, jednak na przykład przed chwilą maluch, który był u mnie w gabinecie, był na nią uczulony, więc sięgnąłem po cefalosporynę. A gdyby miał w wywiadzie wstrząs anafilaktyczny, wtedy należałoby zrezygnować całkowicie z beta-laktamów i przepisać na przykład makrolid.

L2: Ok, to kojarzę! Zastanawiam się teraz, czy są jakieś inne rozpoznania, które powinnam wziąć pod uwagę, gdy do gabinetu przychodzi pacjent z bolącym uchem?

L1: Pewnie, chociażby ostre zapalenie ucha zewnętrznego. Jest to postać zapalenia w obrębie skóry i tkanki podskórnej przewodu słuchowego zewnętrznego, może obejmować także małżowinę uszną i błonę bębenkową. Przewód słuchowy jest wtedy obrzęknięty i zaczerwieniony, mogą pojawić się też wycieki z ucha.

L2: To jest to samo co “ucho pływaka”?

L1: Nie zawsze, jednak zapalenie ucha zewnętrznego rzeczywiście często występuje u pływaków. Utrzymywanie się wilgoci w uchu predysponuje do rozwoju infekcji. Zwykle wtedy bytuje tam pseudomonas albo inny aureus. Ciężko te cholerstwa wyeradykować.

L2: Dlatego stosuje się antybiotyki w kropelkach?

L1: Dokładnie! Tylko nigdy ototoksyczne jak gentamycyna! No i jest jeszcze najcięższa forma zapalenia ucha zewnętrznego - złośliwe zapalenie - otitis externa maligna, które może zagrażać życiu - doczytaj sobie.

L2: Zapamiętam.

L1: A wracając jeszcze do rozpoznań różnicowych… należy pamiętać o zapaleniu wyrostka sutkowatego. To rzadkie, ale groźne powikłanie zapalenia ucha środkowego. Jeśli masz takie podejrzenie, to traktuj je bardzo poważnie. Infekcja może się rozszerzać wewnątrzczaszkowo i wymaga dożylnych antybiotyków oraz specjalistycznego leczenia. Podejrzewaj, jeśli objawy ostrego zapalenia ucha nie ustępują, skóra okolicy wyrostka jest obrzęknięta, bolesna i zaczerwieniona, małżowina uszna odstaje.

L2: Ok - zapalenie wyrostka sutkowatego trzeba traktować poważnie.

L1: Znajdą się jeszcze inne przyczyny bólu ucha, które już wymagają skierowania do specjalisty - perlaki i inne takie. A raz miałam pacjenta z bólem ucha po wypadku komunikacyjnym - barotrauma, uraz błony bębenkowej związany ze zmianą ciśnienia w aucie.

L2: Ciekawe.

L1: A, no i ostatnia kwestia - ból ucha wcale może nie być objawem choroby ucha! Choroby zębów, guzy w obrębie gardła, problemy ze stawem skroniowo-żuchwowym, a nawet choroby kręgosłupa szyjnego to tylko niektóre… Dobra, koniec przerwy, pacjenci czekają…
Jak przyjdziesz do mnie na staż, będzie można wykorzystać tę wiedzę w praktyce.

L2: Jasne, dziękuję!

Zapamiętaj!
Ostre zapalenie ucha środkowego jest częste u dzieci w wieku przedszkolnym.
Objawy obejmują ból ucha, ostry początek objawów i charakterystyczny obraz otoskopowy.
Przy łagodnym przebiegu zaleca się strategię “watchful waiting” i leczenie przeciwbólowe.
Groźnym powikłaniem wymagającym agresywnego leczenia w warunkach szpitalnych jest zapalenie wyrostka sutkowatego.