Z reakcją anafilaktyczną spotka się każdy lekarz – w POZ, NPL, SOR czy innym szpitalnym oddziale. Ważne jest by sprawnie ją rozpoznać i leczyć – podając domięśniowo adrenalinę, jednak… taki pacjent wymaga szerszego zaopiekowania. Z tego podcastu dowiesz się jak postępować z pacjentem w anafilaksji, jakie są czerwone flagi, których nie możesz przeoczyć oraz kiedy należy pomyśleć o intubacji.
Lekarz: ...zaraz wydam skierowanie i będzie trzeba zgłosić się do kontroli…
Pielęgniarka: Doktorze, przyszła młoda pacjentka chyba z jakąś reakcją alergiczną… Opuchnięte usta i policzki, wygląda dość “pilnie”, mógłby doktor spojrzeć, czeka w zabiegowym?
L: Jasne, już idę. przepraszam pana na moment
Dzień dobry, co się dzieje? Ojej, ale pani spuchła!
P: ...byłam w ogrodzie… coś mnie “użarło”... chyba pszczoła, w rękę.
L: Proszę pokazać. Ma pani jeszcze tutaj żądło! Trzeba szybko wyciągnąć
P: Au. Nie zauważyłam...
L: Pani Magdo, proszę zmierzyć pacjentce ciśnienie i saturację - pulsoksymetr jest w szufladzie. Proszę pani, kiedy to się stało?
P: Jakiś kwadrans, zanim tu przyszłam.
L: Na coś pani choruje?
P: Nie, jedynie jestem alergiczką, ale to alergie pokarmowe...
L: Miała pani kiedyś silniejsze reakcje alergiczne?
P: Nie.
L: Ciąża?
P: Nie, nie, na pewno nie.
L: Osłucham panią, proszę podnieść bluzkę. Skóra chłodna, lepka i pokryta czerwoną wysypką.
Pielęgniarka: Ciśnienie 110/60, saturacja... 92%... Podajemy jakieś leki?
L: Proszę podać 2 ampułki deksametazonu i 2 ampułki klemastyny. (po chwili) Potem dajmy jeszcze nebulizację z salbutamolu i sterydu.
Pielęgniarka: Dobrze.
L: Ja idę zadzwonić po pogotowie.
LEKTOR:
Drogi słuchaczu, zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.
LEKTOR:
Po przyjeździe zespołu, 15 minut później, stan pacjentki uległ znacznemu pogorszeniu.
Obrzęk twarzy narósł. Pacjentka oddychała z wyraźnym stridorem oraz pojawiły się u niej zaburzenia świadomości. Wyjściowo w skali Glasgow kobietę oceniono na “10”. Ponownie zmierzone parametry: ciśnienie skurczowe - 40, rozkurczowe nieoznaczalne. Częstość pracy serca - 150/min., saturacja - 70% na masce. Oddechy - 50/min. Otrzymała tlen w maksymalnym przepływie. Podano domięśniowo adrenalinę w dawce pół miligrama. Po licznych próbach udało się założyć cienki wenflon, do którego podłączono płyn w maksymalnym możliwym przepływie.
W związku z gwałtownie narastającym obrzękiem dróg oddechowych zadecydowano o intubacji w sedacji Midazolamem 5 mg. Próba okazała się nieudana, wentylacja maską z rezerwuarem oraz przez maskę krtaniową niemożliwa. Doszło do NZK w mechanizmie PEA. Wykonano ratunkowo konikotomię i po łącznie 5 minutach RKO uzyskano powrót krążenia. Powtarzano dawki adrenaliny domięśniowo.
Przekazana na oddział intensywnej terapii. Wypisana po kilku tygodniach ze szpitala, chodząca, ale z trwałym uszkodzeniem funkcji intelektualnych w stopniu umiarkowanym w przebiegu hipoksemicznego uszkodzenia mózgu…
L1: Wcześniej czy później spotkasz się z pacjentem z anafilaksją lub jej najcięższą postacią – wstrząsem anafilaktycznym. Zdarza się to wszędzie - w POZ, na oddziałach szpitalnych, w gabinetach dentystycznych, czy nawet zwyczajnie, na ulicy.
Dlatego jako lekarze MUSIMY znać postępowanie w anafilaksji. Jest ono proste i sprowadza się do kilku podstawowych kroków. Sprawdzony protokół jest nieporównywalnie skuteczniejszy niż autorskie schematy wynikające z osobistych przeświadczeń.
L2: Wiem, że kluczowa jest adrenalina, ale spotkałem się z opiniami, że w świadomości medyków istnieje duży opór przed jej podaniem. Sam nie wiem, czy wiedziałbym, kiedy już ją wstrzyknąć, a kiedy jeszcze nie, no i wiadomo: strach - to w końcu “adrenalina”.
L1: Taak, niestety bardzo często widzimy postępowanie, gdzie z podaniem adrenaliny zwleka się do chwili znacznego pogorszenia się stanu pacjenta, albo próbuje się ją zastąpić sterydami czy lekami antyhistaminowymi. Takie postępowanie jest nieprawidłowe - zwiększa śmiertelność oraz odsetek powikłań i nie ma absolutnie żadnego poparcia w obecnej wiedzy medycznej.
L2: Jak myślisz, z czego to wynika?
L1: Szczerze, to nie mam pojęcia. Adrenalina leczy przecież wszystkie objawy anafilaksji - włącznie ze skurczem oskrzeli, obrzękiem twarzy i pokrzywką. Niektórzy uważają, że nie ma wpływu na obrzęk górnych dróg oddechowych, co nie jest zgodne z prawdą, jest przecież lekiem pierwszego rzutu…
Jeszcze inni wierzą, że może powodować zawał serca.
L2: A może?
L1: Przy podaży domięśniowej? Pierwsze słyszę. Za to ciężka anafilaksja jak najbardziej może spowodować zawał serca - ten typu 2.
L2: Przypomnisz, czym jest zawał typu 2?
L1: Do zawału typu 2 doprowadza szeroka gama przyczyn, które nie są związane bezpośrednio z procesem zakrzepowo-zatorowym na uszkodzonej blaszce miażdżycowej, a wynikają ze wzrostu zapotrzebowania lub obniżenia zaopatrzenia serca w tlen. Tak może się zdarzyć w niedokrwistości, arytmiach, czy właśnie we wstrząsie anafilaktycznym, gdy wskutek spadku ciśnienia, komórki miokardium - podobnie jak tkanki innych narządów - nie są właściwie zaopatrzone w tlen.
L2: Okej, mnie nie musisz przekonywać, trzeba podać adrenalinę. Ale... kiedy konkretnie?
L1: Wtedy, gdy pacjent spełnia którekolwiek z 3 kryteriów. Pierwsze kryterium obejmuje pokrzywkę lub obrzęk skóry o nagłym początku i do tego zagrożenie w A, Be, lub Ce, czyli airways, breathing, circulation. W pierwszej kolejności “A”, czyli zagrożenie drożności dróg oddechowych. W praktyce chodzi o towarzyszące wysypce objawy takie jak chrypka, obrzęk warg, języka czy zaburzenia połykania...
L2: Jak stwierdzić zaburzenia połykania w ostrej reakcji anafilaktycznej?
L1: Pacjent najczęściej powie, że ma kluchę w gardle.
Warto pamiętać, że w zaawansowanej niedrożności słyszalny będzie stridor, w necie znajdziesz nagranie, jak to brzmi.
Jeśli objawy zlokalizują się w dolnych drogach oddechowych, to zwykle będzie to wyglądało jak napad astmy - literka “B”. Jeśli dochodzą cechy niestabilności dynamicznej, spada ciśnienie - to literka “C”.
L2: Ufff...i to było dopiero pierwsze kryterium, tak?
L1: Tak jest. Drugie to kontakt z antygenem i występowanie co najmniej dwóch objawów z następujących pokrzywka lub obrzęk skóry, zaburzenia oddychania, wstrząs, ból brzucha, wymioty lub biegunka
L2: Okeeej, czyli tu pojawia się kwestia kontaktu z antygenem i objawy brzuszne, dobrze pamiętać. A trzecie kryterium?
L1: To reakcja anafilaktyczna w przeszłości plus kontakt z alergenem i spadek ciśnienia.
L2: Dobra, czyli którekolwiek z wymienionych przez ciebie kryteriów upoważnia mnie do włączenia leczenia adrenaliną, tak?
L1: Tak - pół miligrama domięśniowo.
L2: A co z samym czynnikiem alergicznym, czyli na przykład żądłem? Rozumiem, że niezwłocznie usuwamy?
L1: No pewnie! Natychmiast usuń alergen - zatrzymaj i odłącz leki, wyciągnij żądło i tak dalej. Potem jak najszybciej podajesz adrenalinę. Należy ją zastosować od razu w dawce 0,5 mg domięśniowo i w razie niepełnej odpowiedzi powtarzać aż do skutku, co kilka minut.
L2: A inne leki? Czy te, które podał lekarz, były niewłaściwe?
L1: Inne leki poza adrenaliną mają znaczenie drugorzędne. Podanie adrenaliny jako jedynego leku daje większe szanse na uratowanie pacjenta niż podanie sterydów, płynów, leków antyhistaminowych i leków wziewnych bez niej.
L2: A jak to wygląda w praktyce? Zastrzyk i reakcja mija?
L1: Jeśli podana zostanie szybko i reakcja nie będzie mocno nasilona, to tak, często większość objawów ustąpi. Jednak gdy adrenalina nadejdzie za późno, stan pacjenta może zacząć się pogarszać i będzie trzeba reagować na kolejne problemy.
L2: Spada ciśnienie, więc dajemy płyny…
L1: Dokładnie. Należy w tym celu jak najszybciej założyć kilka wkłuć obwodowych, bo przy spadku ciśnienia i narastającym obrzęku skóry, może być to potem trudne. Wiesz, że pacjent z anafilaksją może stracić z powodu narastających obrzęków do 30stu procent objętości krwi w ciągu 5-10 minut?!
Dlatego w przypadku hipotensji tocz płyny - 10 mililitrów na kilogram w ciągu pierwszych 10 minut. Czyli u dorosłego pacjenta jest to około litr krystaloidu w mniej niż kwadrans.
L2: Dobra, ciśnienie ogarniam płynami, a co z intubacją?
L1: No właśnie, jak się domyślasz, narastający obrzęk twarzy, języka i krtani sprawia, że intubacja w takich warunkach należy do najtrudniejszych i czasami jest po prostu niemożliwa. Język wychodzi na zewnątrz, usta słabo się otwierają, wszystko w środku wypełnione jest obrzękniętą śluzówką. Wentylacja na maskę twarzową z rezerwuarem lub maskę krtaniową oczywiście nie jest możliwa.
L2: Masakra, nie wyobrażam sobie tego…
L1: Intubację powinien wykonywać najbardziej doświadczony lekarz, który jest na miejscu. Jeśli jest niemożliwa, należy niezwłocznie wykonać konikotomię. Przedłużanie zabezpieczenia dróg oddechowych i kolejne próby intubacji są bez sensu i mogą spowodować śmierć pacjenta.
L2: Okej. A tlen? Sterydy? Przeciwhistaminowe? Są bez znaczenia?
L1: Bez przesady - jeśli występuje duszność albo wstrząs – to oczywiście, że podajesz tlen, oprócz tego, gdy już podałeś adrenalinę, zadbałeś o ciśnienie i drożność dróg oddechowych, to właśnie teraz możesz sięgnąć po leki przeciwhistaminowe, leki rozszerzające oskrzela czy sterydy.
L2: A co, jeśli reakcja ustąpiła? Mogę puścić pacjenta do domu?
L1: Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 8 godzin po ustąpieniu objawów. Rozważ przedłużenie tego czasu do 24 h, gdy reakcja narastała powoli, była bardzo ciężka, nie wiadomo, co ją spowodowało, lub gdy pacjent jest dalej narażony na alergen - na przykład po przyjęciu doustnie leku albo pokarmu, Tak samo, jeśli pacjentowi zdarzała się reakcja dwuetapowa w przeszłości. A jeśli już go wypiszesz do domu, to oczywiście dajesz mu receptę na adrenalinę oraz instruujesz go, jak ma się zachować w przypadku wystąpienia reakcji ponownie.
L2: Jak zwykle super omówienie tematu - dzięki!
LEKTOR:
Zapamiętaj na Twój Dyżur!
Każdy pacjent z anafilaksją powinien otrzymać jak najszybciej domięśniowo adrenalinę. Opóźnianie tego podania zwiększa śmiertelność i jest postępowaniem błędnym.
Adrenalina domięśniowa jest lekiem bezpiecznym, odwracającym wszystkie reakcje występujące w trakcie anafilaksji.
Każdy pacjent z anafilaksją powinien mieć szybko zabezpieczone co najmniej 2 wkłucia obwodowe i być agresywnie leczony płynami.
Nie lekceważ chrypki i zaburzeń połykania u pacjenta z reakcją alergiczną. Mogą w bardzo krótkim czasie przerodzić się w niemożliwe do zaintubowania niedrożne drogi oddechowe.
Każdy pacjent po wypisaniu z SOR musi otrzymać receptę na adrenalinę i instrukcję postępowania w przypadku nawrotu.
