Doktorze, dalej gardło boli! To na pewno angina i pora na antybiotyk!

P: Nic mi nie wiadomo.

L:No dobrze, to zajrzymy. Otworzyć szeroko usta, powiedzieć “eeee”

P: eee

L: No, zapalenie gardła jest, migdałki bez nalotów… węzły szyjne… niepowiększone. Podnieść koszulkę, osłucham pana. Przeziębił się pan....

P: Kurcze, to chyba antybiotyk, co? Wykupiłem “połowę apteki” i nic nie pomaga. Muszę szybko wyzdrowieć. Pod koniec tygodnia wyjeżdżam i muszę być “na chodzie”, poza tym nie chciałbym pozarażać rodziny, syn ma cukrzycę… Bardzo proszę...

Drogi słuchaczu! Zastanów się, jak należy postąpić w przedstawionej sytuacji. Możesz w tym celu zatrzymać nagranie.

Lekarz Rodzinny zapisał pacjentowi amoksycylinę z kwasem klawulanowym 3x dziennie 500 miligramów oraz leki przeciwgorączkowe.

W godzinach nocnych ok. godziny po przyjęciu trzeciej dawki antybiotyku tego dnia, pacjent wezwał zespół ratownictwa medycznego z powodu gwałtownie narastającej duszności i obrzęku twarzy. W chwili przyjazdu zdiagnozowano ciężką reakcję anafilaktyczną z obrzękiem górnych dróg oddechowych i spazmem oskrzelowym.

Parametry krytyczne pacjenta: ciśnienie skurczowe 50, rozkurczowe nieoznaczalne. Czynność serca 140 na minutę. Oddechy 50 na minutę. Saturacja 72% bez tlenu i 83% na masce z rezerwuarem. Temperatura niska. Glikemia 130 miligramów na decylitr.

Pomimo powtarzania dawek adrenaliny, obrzęk dróg oddechowych narastał i z dużymi trudnościami pacjent został zaintubowany przez usta. Przekazany na Oddział Intensywnej Terapii, z którego został wypisany po 3 dniach.

Przyczyną pobytu na oddziale intensywnej terapii była ciężka reakcja anafilaktyczna na amoksycylinę.

Komentarz:

L2: Ostry infekcyjny ból gardła to jeden z najczęstszych problemów, które spotyka się na Pomocy Doraźnej. Odpowiedzmy sobie na podstawowe pytanie - Jaka jest rola lekarza w diagnostyce bólu gardła?

L1: Powiedziałbym, że rozróżnienie stanów, które wymagają leczenia antybiotykiem od tych, które go nie wymagają.

L2: Okej… coś jeszcze?

L1: No i diagnostyka różnicowa, ból gardła może mieć przecież więcej przyczyn, kluczowe jest wykrycie groźnych infekcji bezpośrednio zagrażających życiu, np. Anginy Ludwiga, zapalenia nagłośni, ropnia zagardłowego.

L2: I co sądzisz o postępowaniu tego lekarza?

L1: Nieprawidłowe! Przyczyną ostrego zapalenia gardła i migdałków, które wymaga włączenia antybiotyku jest angina paciorkowcowa wywołana przez Streptococcus Pyogenes. Jeśli tej infekcji nie rozpoznajemy, antybiotyku się nie włącza. Nie wolno ulegać namowom i błaganiom pacjentów. Przypisując antybiotyki “jak leci”, przyczyniamy się do narastania antybiotykooporności i narażamy pacjentów na powikłania związane z ich przyjmowaniem.

L2: Czyli co należało zrobić?

L1: Pacjent był dorosły, kaszlący, niepowiększone węzły, migdałki bez nalotów i stan podgorączkowy… Według skali Centora - zero punktów - czyli infekcja wirusowa. Nie było tu nawet wskazań do wykonania szybkiego testu na antygen, a co dopiero do włączenia antybiotyku i to jeszcze niezgodnego z zaleceniami! Podstawą do włączenia antybiotyku bez dodatkowych badań są co najmniej 4 punkty i to przy nasilonych objawach! 2 lub 3 są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki o szybki test lub przy jego braku - posiew na paciorkowca. W ostateczności jeśli już decydujemy się na włączenie antybiotyku bez wykonania szybkiego testu, powinniśmy pobrać posiew na obecność paciorkowca i w przypadku ujemnego wyniku, po 3 dniach, antybiotyk odstawić.

L2: Zgadza się. Ale trzeba jeszcze o tym wszystkim wiedzieć. Ciekawe badanie, w Kanadzie - dotyczyło tego, jacy lekarze przepisują najwięcej antybiotyków na zakażenia górnych dróg oddechowych. Okazało się, że częściej robią to przepracowani, starsi i gorzej wyedukowani.

L1: Skala Centora nie jest skomplikowana i powinni wiedzieć o niej wszyscy lekarze, bez względu na wiek! To proste narzędzie, które może pomóc nam w różnicowaniu takiego zakażenia!

L2: Uwierz mi, że nie jest trudno znaleźć w Polsce lekarza pierwszego kontaktu, który nie słyszał o istnieniu szybkich testów, albo nie wie, czym jest skala Centora.

Druga kwestia jest taka, że zdarza się, że dostępność testów nie zależy od nas i musimy podejmować decyzje na podstawie ograniczonych zasobów… Efekt jest taki, że prawidłową diagnostykę wykonuje garstka placówek i większość lekarzy przyzwyczaiła się do włączania antybiotyku bez dodatkowych badań. Tak jak powiedziałeś - takie postępowanie jest niezgodne ze współczesną wiedzą medyczną i jest co najwyżej kompromisem....

Powiedz jeszcze jak myślisz - czy u dzieci diagnostyka wygląda tak samo?

L1:Tak samo, w skali Centora bierze się przecież pod uwagę również wiek.

L2: No i tu Cię zaskoczę. Mimo tego, co powiedziałeś, Centor ma bardzo ograniczone zastosowanie u dzieci, u których poleganie na obrazie klinicznym ma znacznie mniejszą czułość i swoistość dla wykrycia etiologii bakteryjnej. Duża część ekspertów zaleca w ogóle odstąpienie od skali Centora w tej grupie, a więc robienie testów na paciorkowca u wszystkich dzieci.

Okej! Zakładając jednak, że potwierdziliśmy paciorkowcowe podłoże zakażenia - jaki antybiotyk przypisujemy?

L1: Penicylinę fenoksymetylową. Czytałem, że na razie nie został wykryty Streptococcus Pyogenes oporny na nią i jest to leczenie pierwszorzutowe, o ile nie ma przeciwwskazań, takich jak choćby alergia. Rutynowe włączanie innych antybiotyków świadczy o braku podstawowej wiedzy lekarskiej!

L2: To teraz coś podchwytliwego. Po co w ogóle dajemy antybiotyk?

L1: Żeby wyleczyć bakteryjne zapalenie gardła.

L2: A wiesz, że angina paciorkowcowa jest infekcją samoistnie ograniczającą się w ciągu kilku dni. Teoretycznie antybiotyk nie jest niezbędny

L1: No ale skraca czas jej trwania?

L2: Tak. O jeden, a czasem dwa dni.

L1: A powikłania? Ropień okołomigdałkowy?

L2: Rzeczywiście antybiotykoterapia w anginie paciorkowcowej zmniejsza liczbę ropnych powikłań na czele z ropniem okołomigdałkowym. Trzeba jednak zaznaczyć, że samo to powikłanie jest stosunkowo rzadkie, a w przypadku sprawnego rozpoznania leczy się zwykle prosto i skutecznie. A, no i może wynikać także z infekcji wirusowej... Podstawowym celem, dla którego stosuje się antybiotykoterapię jest zapobieganie gorączce reumatycznej.

L1: Nie spotkałem się nigdy z tą chorobą.

L2: Bo jest to choroba powszechna w społeczeństwach ubogich, niedożywionych, ze złym dostępem do placówek medycznych. Nie występuje obecnie prawie w ogóle w krajach rozwiniętych.

L1: To co w takim razie należy robić?

L2: Leczyć rozsądnie i świadomie wykorzystując podejście z weryfikacją bakteriologiczną zgodne z polskimi wytycznymi. Wskazany jest duży sceptycyzm przy włączaniu antybiotyku w sytuacjach wątpliwych, niemożliwych do rozstrzygnięcia taką weryfikacją.

L1: Przyznam, że dało mi to do myślenia.

L2: Jak widzisz, nic w medycynie nie jest zero-jedynkowe. Na ten moment ważniejsze zalecenia nie rezygnują z antybiotykoterapii. Pojawiają się jednak dowody, że u dorosłych w krajach rozwiniętych śmiertelność i chorobowość z powodu prawidłowej antybiotykoterapii anginy może być wyższa niż z powodu jej powikłań. Całkiem możliwe, że z czasem wskazania do antybiotykoterapii będą się więc zawężać.

L1: Dziękuję doktorze… Bardzo wartościowa rozmowa!

Zapamiętaj na Twój Dyżur:

Wskazaniem do włączenia antybiotyku u dorosłych w infekcyjnym bólu gardła jest rozpoznanie anginy paciorkowcowej.

Objawy kliniczne, przede wszystkim u dzieci, nie są wystarczające dla prawidłowego rozpoznania anginy paciorkowcowej i należy ją potwierdzić badaniem bakteriologicznym.

Jeśli decydujesz się na włączenie antybiotyku – wybierz penicylinę fenoksymetylową.

Po więcej informacji i ciekawych przypadków wejdź na twojdyzur.pl